副甲狀腺醫療發展簡史
A Brief Medical History of Parathyroids
張智鴻 (Chih-Hung Chang) ； 陳靖博 (Jin-Bor Chen)
腎臟與透析 ； 29卷2期 (2017 / 06 / 01) ， P93 - 96
繁體中文 DOI： 10.6340/KD.2017.29(2).10 DOI
副甲狀腺 ； 慢性腎臟病 ； 透析 ； 副甲狀腺機能亢進 ； parathyroid gland ； chronic kidney disease ； dialysis ； hyperparathyroidism
副甲狀腺是一個無聲的器官，在慢性腎臟病第三期就已經慢慢代償上升。臺灣尿毒症患者在透析9 年後，就有累積發生率12.5 % [1] 接受開刀切除它。本文簡介副甲狀腺醫療史的發展，經由20 世紀初這些勇敢創新的醫師，細心地抽絲剝繭這些當時令人困惑的病例，藉由病理和生理的檢查，逐漸找出病情的脈絡，也讓副甲狀腺醫療得以逐漸進步。
Parathyroid gland is a silent organ and has gradually becoming hyperfunction as compensation since chronic kidney disease stage 3. The uremic patients on dialysis in Taiwan has a cumulative incidence rate of 12.5% [1] to receive parathyroidectomy at the 9th year on renal replacement therapy. This essay briefly described medical history of parathyroid gland. With the braveness and innovativeness of doctors in the early 20th century, these puzzling medical problems become elucidating. This gland is understood more and more after detailed pathophysiological mechanism was explored.
http://www.airitilibrary.com/Publication/alDetailedMesh?docid=a0000067-201706-201709140001-201709140001-93-96
2017年12月27日 星期三
2017年12月20日 星期三
DNR刺青是有效的嗎？
An Unconscious Patient with a DNR Tattoo
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1713344#t=article
若是一位70歲神智不清，全身酒味，生命徵象不穩定的病人被送到ER，有DM, COPD, Af病史，沒有家屬，身上有這樣DNR的刺青，需不需要做CPR?
醫療人員眼看著患者酸血症惡化，血壓下降，一副要CPR的狀況。剛開始醫療人員不把DNR剌青認真當做一回事，因為認為還是要有書面聲明才算。但是看著這明顯的剌青又讓人覺得這無法說話的病人，有意以此方式提醒大家：他的意願。ER於是求助醫院的「醫療倫理小組」想辦法，並同時給予藥物治療和BiPAP。
幸運的是，社工人員拿到了之前患者先預立在政府機關的“out-of-hospital” DNR order，病人也在此時慢慢地惡化，最終沒有被CPR。
作者也提出之前曾有文獻：醫院病人身上也有DNR，但是病人強調他「沒有」要DNR，因為那刺青是之前打賭輸了的代價，他不是真心要DNR的。
圖說：不是真心要DNR的，假的。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1713344#t=article
若是一位70歲神智不清，全身酒味，生命徵象不穩定的病人被送到ER，有DM, COPD, Af病史，沒有家屬，身上有這樣DNR的刺青，需不需要做CPR?
醫療人員眼看著患者酸血症惡化，血壓下降，一副要CPR的狀況。剛開始醫療人員不把DNR剌青認真當做一回事，因為認為還是要有書面聲明才算。但是看著這明顯的剌青又讓人覺得這無法說話的病人，有意以此方式提醒大家：他的意願。ER於是求助醫院的「醫療倫理小組」想辦法，並同時給予藥物治療和BiPAP。
幸運的是，社工人員拿到了之前患者先預立在政府機關的“out-of-hospital” DNR order，病人也在此時慢慢地惡化，最終沒有被CPR。
作者也提出之前曾有文獻：醫院病人身上也有DNR，但是病人強調他「沒有」要DNR，因為那刺青是之前打賭輸了的代價，他不是真心要DNR的。
圖說：不是真心要DNR的，假的。
2017年12月14日 星期四
台灣基層透析協會 106 年度會員大會暨學術演講年刊
台灣基層透析協會 106 年度會員大會暨學術演講年刊(1-136).pdf
https://drive.google.com/open?id=0B1HD_5SQG3Pfamt3V1Q4bkRHUEdjSDc5c0dneGtMX2JQcVpZ
https://drive.google.com/open?id=0B1HD_5SQG3Pfamt3V1Q4bkRHUEdjSDc5c0dneGtMX2JQcVpZ
哀矜勿喜
今年9月21日是驚心動魄地震發生後第18年，台灣第一次在這國家防災日，使用「災防告警訊息服務」，經由4G業者發送簡訊，即時提供民眾災防告警及應變訊息。然而，這一天也是健保署醫療費用總額協商的日子。在這一天之前，基層透析協會理事長、祕書長和幹部們，已經得到明年的透析預算成長，可能是2.35%或4%二案並陳討論。按照常理推算，健保會的委員一定是給低不給高的。依目前的洗腎患者年長率約4%而言，預算給2.35%，就是擺明要讓點值下降、要讓給付下降。理事長連夜趕出一份給健保署和健保會的陳情書，並且立即登報刊出，以博取大眾的了解和支持。但是沒有到總額協商會場這個競技場前，沒有人知道最終結果是什麼。會場內是腎臟醫學會盧國城理事長和林元灝祕書長坐鎮，會場外基層透析協會鄭集鴻理事長一整夜思考後，決定把遊覽車訂好，在群組內發出「甲級動員令」，號召北中南的醫療人員和腎友，隨時準備出發，爭取自己的醫療權益，也給會場內的腎臟科協商相關人員最大的支援。經過一個上午漫長的等待，一開始聽到西醫基層協商破局。然後是透析預算審查，沈寂了一會後，傳出林祕書長紅著眼眶説：「透析總額願意接受3.5％的成長率」，大夥總算放下心頭的大石。
去年基層透析協會，派出五位代表參加台灣腎臟醫學會理監事選舉，繼三年前的盛況，這次五位也皆全壘打當選，再次展現了基層透析會員團結力量。因為有基層會員在腎臟醫學會中，讓基層的心聲得以反應。在以往沒有基層代表發聲的情勢下，許多不合理的規定，疉床架屋層層壓迫得大家喘不過氣來。不管是評鑑方式或是項目，以及前陣子的爭議：透析用水是否要每週測餘氯或是硬度？都有基層意見表達的機會，也因此把不合宜且非必要常規性檢驗，暫時擱置。引用林祕書長所言，「基層透析很重視品質，也認同評鑑的精神。但是不能認同照抄和無關實際品質的規定，加上廠商在這個死硬的規則裡面穿梭運作，更是豈人疑竇。」
今年5月，The Lancet公布全球健康照顧可近性與品質評比(HAQ Index)結果，台灣在名列A段班的75個國家中排名第45名，慢性病照顧有待加強，尤其是慢性腎臟病與糖尿病，皆名列分數最低的5個疾病。此文章一出，腎臟科醫師又成了眾矢之的。經過台灣公共衛生醫學會仔細研究這篇文章，發現此研究方向有些偏差，第一台灣慢性腎臟病的危險因子沒有被校正，第二台灣慢性腎臟病死亡率高是因為透析發生率高，以及第三亞洲人因心血管疾病死亡的比例較西方國家來得少，也就是到最後病人因腎臟病（透析）而死亡的比例就較多了，以上三個原因造成台灣腎臟病死亡率高。因此，身為腎臟科一員的我們除了要透過醫療照護改善透析病人的存活率外而且要增加腎臟移植率，更應該回到疾病預防的初衷，努力去降低慢性腎臟病以及透析的發生。(1)
臺灣健保的總額費用協商，縱使醫療人員引經據典提出應該增加的費用，而使用者代表仍提出近乎羞辱人的數字(零成長)，這已經是每年都會上演的劇情了。看著西醫基層和醫院的協商破局結果，這次透析協商是相當不錯的。但是，如同曾子曰：「上失其道，民散久矣。如得其情，則哀矜而勿喜。」對應目前的健保醫療，仍然十分貼切。明年是不是還能有一樣令人滿意的結果？沒有人知道。除了要感謝腎臟醫學會長官和基層透析的幹部們，許多前輩好友在協商過程中暗中的協助也令人感動。這也表示平時基層透析幹部們與人為善和各界人士不斷地溝通、再溝通的最終結果。有了更多團結一致的基層透析會員，協會做起事來會更有衝勁，因此希望大家都能夠加入基層透析協會，讓這個團體更給力！
新鴻遠診所
張智鴻醫師
Ref.
1)
全球疾病負擔研究中的健康照護品質排名－以慢性腎臟病為例, Ranking of healthcare access and quality in the Global Burden of
Disease Study -- a closer look at the situation of chronic kidney disease in
Taiwan, 吳昀麇(Yun-Chun Wu)； 呂宗學(Tsung-Hsueh
Lu)； 林先和(Hsien-Ho Lin), 台灣公共衛生雜誌； 36卷4期 (2017 / 08 / 15)， P315 - 318
2017年12月6日 星期三
Xanthogranulomatous Pyelonephritis
這一期的Renal Fellow Network這張圖值得參考，Xanthogranulomatous Pyelonephritis (XGP)
http://renalfellow.blogspot.tw/2017/11/from-nate-hellman-unpublished-archive.html
一不小心，影像學檢查上它可能會被誤判為renal cell carcinoma（真的有像！）
但是臨床上XGP有以下的特點：
1) 常有chronic UTIs病史、staghorn stone或是慢性阻塞
2) 或是嚴重腹內感染，影響到腎組織
3) 它被誤稱為 "pseudotumor"，甚至會"metastasize"到附近的器官
4) 治療：抗生素，嚴重者要切除腎臟
5) 常見病源菌：E. coli, Proteus, and Pseudomonas
6) 組織學：lipid-laden foamy macrophages on a background of diffuse renal parenchymal necrosis.
2017年11月15日 星期三
長期使用胃藥(PPI)的癌風險
PPI Use After H. pylori Eradication Therapy Tied to Increased Risk for Gastric Cancer
http://gut.bmj.com/content/early/2017/09/18/gutjnl-2017-314605
香港一篇60000人的研究，最近發表在Gut，發現在Helicobacter pylori感染並治癒後的患者，若是長期繼續開PPI服用，會有較高致胃癌的風險。
During roughly 8 years' follow-up, 0.24% of the cohort was diagnosed with gastric cancer. In adjusted analyses, the gastric cancer risk was more than twice as high in patients who'd used PPIs at least weekly compared with nonusers. This translated to roughly four excess gastric cancer cases per 10,000 person-years. Cancer risk increased with increasing duration of PPI therapy.
可能致病機轉："the acid-suppressive effects of PPIs could worsen atrophic gastritis."
因此，PPI這個胃藥，若是H. pylori病程治好了，還是要適時停藥，以策安全。
http://gut.bmj.com/content/early/2017/09/18/gutjnl-2017-314605
香港一篇60000人的研究，最近發表在Gut，發現在Helicobacter pylori感染並治癒後的患者，若是長期繼續開PPI服用，會有較高致胃癌的風險。
During roughly 8 years' follow-up, 0.24% of the cohort was diagnosed with gastric cancer. In adjusted analyses, the gastric cancer risk was more than twice as high in patients who'd used PPIs at least weekly compared with nonusers. This translated to roughly four excess gastric cancer cases per 10,000 person-years. Cancer risk increased with increasing duration of PPI therapy.
可能致病機轉："the acid-suppressive effects of PPIs could worsen atrophic gastritis."
因此，PPI這個胃藥，若是H. pylori病程治好了，還是要適時停藥，以策安全。
【2017諾貝爾生醫獎】解密生理時鐘機制
http://case.ntu.edu.tw/blog/?p=29657
Rosbash、Hall，與 Young 三人，在年輕的時候，搶著想先把調控生理時鐘機轉的基因給找到。而在比他們更早、更早前，科學家就發現一件很有趣的事。如果讓老鼠、倉鼠這類夜行動物，在永遠的黑暗裡自在倘佯著生活，完全不給這些實驗動物光照，老鼠、倉鼠的作息還是大抵以 24 小時為週期，誤差可能在正負一到兩分鐘間。這很神奇吧？像是動物體內自有一個小小的時鐘，滴答滴答地跟著地球自轉週期一起搖搖擺擺旋轉似的。於是，動物體內所內建的晝夜節律自此有了名字：拉丁文裡的繞著轉（circa）和天（dies），兩相拼成了「circadian」這個字，也就是大家常常聽到的生理時鐘（circadian clock）。
在 1970 年代的時候，動物行為（例如累了睡、睡飽了清醒這件事）能否被基因左右，還是個讓科學家吵翻天的事。但普遍的共識倒也同意，調控生理時鐘的關鍵不在環境所給予的刺激裡，而就在動物個體裡。當時，美國加州理工學院Seymour Benzer 實驗室的學生 Ron Konopka，利用致突變物誘發果蠅的基因體產生基因突變，然後再篩選哪些果蠅突變株的週期因此發生改變。Konopka當時篩選出三種果蠅品系，一種品系的週期變長（變成 28 小時），一種週期變短（變成 19 小時），另一種的週期則完完全全被打亂。但這三種突變株果蠅的基因突變，後來都被發現座落在同一處基因區塊。Benzer、Konopka和其他科學家，把這個管著週期的基因叫做 period。
http://news.ltn.com.tw/news/focus/paper/1140509
Rosbash、Hall，與 Young 三人，在年輕的時候，搶著想先把調控生理時鐘機轉的基因給找到。而在比他們更早、更早前，科學家就發現一件很有趣的事。如果讓老鼠、倉鼠這類夜行動物，在永遠的黑暗裡自在倘佯著生活，完全不給這些實驗動物光照，老鼠、倉鼠的作息還是大抵以 24 小時為週期，誤差可能在正負一到兩分鐘間。這很神奇吧？像是動物體內自有一個小小的時鐘，滴答滴答地跟著地球自轉週期一起搖搖擺擺旋轉似的。於是，動物體內所內建的晝夜節律自此有了名字：拉丁文裡的繞著轉（circa）和天（dies），兩相拼成了「circadian」這個字，也就是大家常常聽到的生理時鐘（circadian clock）。
在 1970 年代的時候，動物行為（例如累了睡、睡飽了清醒這件事）能否被基因左右，還是個讓科學家吵翻天的事。但普遍的共識倒也同意，調控生理時鐘的關鍵不在環境所給予的刺激裡，而就在動物個體裡。當時，美國加州理工學院Seymour Benzer 實驗室的學生 Ron Konopka，利用致突變物誘發果蠅的基因體產生基因突變，然後再篩選哪些果蠅突變株的週期因此發生改變。Konopka當時篩選出三種果蠅品系，一種品系的週期變長（變成 28 小時），一種週期變短（變成 19 小時），另一種的週期則完完全全被打亂。但這三種突變株果蠅的基因突變，後來都被發現座落在同一處基因區塊。Benzer、Konopka和其他科學家，把這個管著週期的基因叫做 period。
http://news.ltn.com.tw/news/focus/paper/1140509
2017年11月9日 星期四
台灣醫界 「我的226 公里三鐵之旅」
類 別 生活萬象
標 題 我的226 公里三鐵之旅
卷 別 第60卷，第4期
作 者 文、圖∕張智鴻
http://www.tma.tw/ltk/106600418.pdf
標 題 我的226 公里三鐵之旅
卷 別 第60卷，第4期
作 者 文、圖∕張智鴻
http://www.tma.tw/ltk/106600418.pdf
2017年11月2日 星期四
透析患者心因性猝死的原因
透析患者一年有7%的死亡風險，在這其中的25%是和心臟有關。和一般患者發生心因性猝死原因(ventricular fibrillation/tachycardia)不一樣的是，透析患者常見的是bradycardia和asystole。
這個研究收入了50位透析患者，有裝implantable cardiac monitor (ICM)，發現了心因性猝死不同所在。然而，要怎麼解釋以上不同的原因？作者提出了：透析患者心臟在長期的尿毒環境下，產生結構性的破壞，已經是末期且不可逆的心臟衰竭狀態 。另外，要注意的是整體研究族群中，有72%的患者都有吃beta-blocker，這對於高比例的bradycardia/asystole是否有影響，還要再研究。
https://www.clinicalkey.com/#!/content/playContent/1-s2.0-S0735109715001928?returnurl=http:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS0735109715001928%3Fshowall%3Dtrue&referrer=
這個研究收入了50位透析患者，有裝implantable cardiac monitor (ICM)，發現了心因性猝死不同所在。然而，要怎麼解釋以上不同的原因？作者提出了：透析患者心臟在長期的尿毒環境下，產生結構性的破壞，已經是末期且不可逆的心臟衰竭狀態 。另外，要注意的是整體研究族群中，有72%的患者都有吃beta-blocker，這對於高比例的bradycardia/asystole是否有影響，還要再研究。
Bradycardia and Asystole Is the Predominant Mechanism of Sudden Cardiac Death in Patients With Chronic Kidney Disease
JACC (Journal of the American College of Cardiology), 2015-03-31, Volume 65, Issue 12, Pages 1263-1265,https://www.clinicalkey.com/#!/content/playContent/1-s2.0-S0735109715001928?returnurl=http:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS0735109715001928%3Fshowall%3Dtrue&referrer=
2017年9月27日 星期三
Panda eyes (Amyloid Purpura)
一個75歲女性患者，反覆地出現眼眶周圍如照片所示，不會癢，壓迫也不會消失的出血斑。有multiple myeloma and acquired monoclonal immunoglobulin light-chain amyloidosis病史，沒有外傷或是服用影響血液凝固的藥物，只有輕微血小板低下，腎臟指數稍高和一點蛋白尿。
這會讓人想到什麼診斷？
NEJM 的這病例告訴我們：是Amyloid purpura。這是因為amyloid結合至凝血因子factor X，而導致容易出血。這種purpura大部份是出現在nipple以上，脖子，臉。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm061510#t=article
這會讓人想到什麼診斷？
NEJM 的這病例告訴我們：是Amyloid purpura。這是因為amyloid結合至凝血因子factor X，而導致容易出血。這種purpura大部份是出現在nipple以上，脖子，臉。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm061510#t=article
2017年9月11日 星期一
高（低）通透性人工腎臟清除率
Acta Nephrologica 31(1): 11-14, 2017
Improve Urea Clearance Using Low-Flux Dialyzers
in Eighteen Chronic Hemodialysis Patients -- A Short Communication
Che-Yi Chou1,2,3, Chih-Chia Liang1,2, Li-Ping Hsieh1, Pao-Hsia Chang3,4, Yu-Ling Chen3,4, Fen-Fang Li1,
Yueh-Chun Tseng1, Chiz-Tzung Chang1,2, Chiu-Ching Huang1,2
1Division of Nephrology, Kidney Institute, China Medical University Hospital, Taichung, Taiwan
2College of Medicine, China Medical University, Taichung, Taiwan
3Division of Nephrology, Asia University Hospital, Taichung, Taiwan
4Division of Nephrology, China Medical University and Beigang Hospital, Yunlin, Taiwan
這一期台腎雜誌這一篇文章讓我仔細看完它，根據作者，在high flux FX100大膜面積人工腎臟洗不到應有的URR，改成low flux F7HPS膜面積較小人工腎臟，竟然URR就及格了。作者有做每一小時抽bun檢查，發現最後一小時(第四小時內），FX100患者bun沒有愈來愈低。
這真是太神奇了，作者討論：可能是FX100系列較易clot，造成清除率不足或是這一批FX100品質不穩。
然而，這樣的結果會推翻目前以high flux人工腎臟當作主流的透析操作嗎？high flux還是有心管或是降低發炎性優點存在的。
Improve Urea Clearance Using Low-Flux Dialyzers
in Eighteen Chronic Hemodialysis Patients -- A Short Communication
Che-Yi Chou1,2,3, Chih-Chia Liang1,2, Li-Ping Hsieh1, Pao-Hsia Chang3,4, Yu-Ling Chen3,4, Fen-Fang Li1,
Yueh-Chun Tseng1, Chiz-Tzung Chang1,2, Chiu-Ching Huang1,2
1Division of Nephrology, Kidney Institute, China Medical University Hospital, Taichung, Taiwan
2College of Medicine, China Medical University, Taichung, Taiwan
3Division of Nephrology, Asia University Hospital, Taichung, Taiwan
4Division of Nephrology, China Medical University and Beigang Hospital, Yunlin, Taiwan
這一期台腎雜誌這一篇文章讓我仔細看完它，根據作者，在high flux FX100大膜面積人工腎臟洗不到應有的URR，改成low flux F7HPS膜面積較小人工腎臟，竟然URR就及格了。作者有做每一小時抽bun檢查，發現最後一小時(第四小時內），FX100患者bun沒有愈來愈低。
這真是太神奇了，作者討論：可能是FX100系列較易clot，造成清除率不足或是這一批FX100品質不穩。
然而，這樣的結果會推翻目前以high flux人工腎臟當作主流的透析操作嗎？high flux還是有心管或是降低發炎性優點存在的。
2017年8月31日 星期四
降鉀粉(Kalimate)和大腸壞死(Colonic Necrosis)
在常常高血鉀的洗腎患者，平常是可能服用降鉀粉的。雖然醫師都會警告患者有腸子壞死的副作用，但是因為不常發生，大家可能就不以為意。這期的台腎有這樣病例鮮明的大腸鏡照片，和病理切片，值得大家一看。腸子壞死的可能機轉和resin crystal引起腸子發炎反應有關。
Acta Nephrologica 31(1): 31-36, 2017
Case Report
Calcium Polystyrene Sulfonate (Kalimate)-Related Colonic Necrosis in a Uremic Patient
Lyu-Fan Li1, Bo-Ruei Huang2, Shih-hung Huang3, Chwei-Shiun Yang1,4
1Division of Nephrology, Department of Medicine, Cathay General Hospital, Taipei, Taiwan
2Department of Medicine, Cathay General Hospital, Taipei, Taiwan
3Department of Pathology, Cathay General Hospital, Taipei, Taiwan
4Department of Medicine, Taipei Medical University, Taipei, Taiwan
Acta Nephrologica 31(1): 31-36, 2017
Case Report
Calcium Polystyrene Sulfonate (Kalimate)-Related Colonic Necrosis in a Uremic Patient
Lyu-Fan Li1, Bo-Ruei Huang2, Shih-hung Huang3, Chwei-Shiun Yang1,4
1Division of Nephrology, Department of Medicine, Cathay General Hospital, Taipei, Taiwan
2Department of Medicine, Cathay General Hospital, Taipei, Taiwan
3Department of Pathology, Cathay General Hospital, Taipei, Taiwan
4Department of Medicine, Taipei Medical University, Taipei, Taiwan
2017年8月19日 星期六
患者喜歡健美的醫師嗎？
When Your Doctor Is Fitter Than You Are
“I enjoy working out at the gym,” declares one profile. “To keep myself fit, I like to hike, bike and
exercise,” says another.
這不是交友網站上的個人介紹，而是醫師網站上的自我介紹。
很有趣的文章，若是患者遇到一位比自己健美的醫師，會有什麼事發生？
最近一篇Journal of Personality and Social Psychology研究（內文未附連結）發現肥胖的患者會去選「不強調自己身材多健美或是多喜好運動的醫師」，甚至會刻意去避開，因為肥胖的患者覺得，這類的醫師可能會看不起患者。
This research documents that promoting that you practice what you preach can backfire.
Instead, it should realize that doctors who don’t advertise healthy lifestyles may appear more approachable to some patients, while super-fit physicians may want to display compassion and understanding toward patients who do not find exercise appealing, or do not conform to stereotypical portraits of health.
醫師們不要過度去強調健康的生活型態，對患者而言，也許是較沒有壓力的。
（註：那做醫美醫師的廣告，男的帥女的美，是怎麼一回事？）
-
Lauren C. Howe is a social psychologist from Stanford University who studies trust in experts.
“I enjoy working out at the gym,” declares one profile. “To keep myself fit, I like to hike, bike and
exercise,” says another.
這不是交友網站上的個人介紹，而是醫師網站上的自我介紹。
很有趣的文章，若是患者遇到一位比自己健美的醫師，會有什麼事發生？
最近一篇Journal of Personality and Social Psychology研究（內文未附連結）發現肥胖的患者會去選「不強調自己身材多健美或是多喜好運動的醫師」，甚至會刻意去避開，因為肥胖的患者覺得，這類的醫師可能會看不起患者。
This research documents that promoting that you practice what you preach can backfire.
Instead, it should realize that doctors who don’t advertise healthy lifestyles may appear more approachable to some patients, while super-fit physicians may want to display compassion and understanding toward patients who do not find exercise appealing, or do not conform to stereotypical portraits of health.
醫師們不要過度去強調健康的生活型態，對患者而言，也許是較沒有壓力的。
（註：那做醫美醫師的廣告，男的帥女的美，是怎麼一回事？）
-
Lauren C. Howe is a social psychologist from Stanford University who studies trust in experts.
2017年8月3日 星期四
日本的長壽專家醫師 (Shigeaki Hinohara)
Dr. Shigeaki Hinohara, Longevity Expert, Dies at (or Lives to) 105
The New York Times
https://nyti.ms/2tXDBGz
Dr. Shigeaki Hinohara, right, with Emperor Akihito in 2006 in Tokyo. Dr. Hinohara’s advice helped make Japan the world leader in longevity. Toshifumi Kitamura/Agence France-Presse — Getty Images
Dr. Shigeaki Hinohara，5大建議1) 避免暴飲暴食 2) 避免過早退休 3) 每年健康檢查 4) 爬樓梯 5) Having Fun。他是讓日本人成為世界上最長壽人種之一的推手，自己活了105歲。真正體現了聖經路加福音上說的「Physician, heal thyself」
也許有些人想要提早退休，可以看看這篇文章，想要長壽的人也可以看看他是怎麼辦到的。
He imposed few inviolable health rules, though he did recommend some basic guidelines: Avoid obesity, take the stairs (he did, two steps at a time) and carry your own packages and luggage. Remember that doctors cannot cure everything. Don’t underestimate the beneficial effects of music and the company of animals; both can be therapeutic. Don’t ever retire, but if you must, do so a lot later than age 65. And prevail over pain simply by enjoying yourself.
查詢Physician, heal thyself這句話時，意外得到
The phrase alludes to the readiness and ability of physicians to heal sickness in others while sometimes not being able or willing to heal themselves. This suggests something of 'the cobbler always wears the worst shoes', that is, cobblers are too poor and busy to attend to their own footwear.
(修鞋的皮匠常常自己都穿破舊的鞋子)
醫師要照顧好病人的健康前，先要照顧好自己，身體力行「Physician, heal thyself」
The New York Times
https://nyti.ms/2tXDBGz
Dr. Shigeaki Hinohara, right, with Emperor Akihito in 2006 in Tokyo. Dr. Hinohara’s advice helped make Japan the world leader in longevity. Toshifumi Kitamura/Agence France-Presse — Getty Images
Dr. Shigeaki Hinohara，5大建議1) 避免暴飲暴食 2) 避免過早退休 3) 每年健康檢查 4) 爬樓梯 5) Having Fun。他是讓日本人成為世界上最長壽人種之一的推手，自己活了105歲。真正體現了聖經路加福音上說的「Physician, heal thyself」
也許有些人想要提早退休，可以看看這篇文章，想要長壽的人也可以看看他是怎麼辦到的。
He imposed few inviolable health rules, though he did recommend some basic guidelines: Avoid obesity, take the stairs (he did, two steps at a time) and carry your own packages and luggage. Remember that doctors cannot cure everything. Don’t underestimate the beneficial effects of music and the company of animals; both can be therapeutic. Don’t ever retire, but if you must, do so a lot later than age 65. And prevail over pain simply by enjoying yourself.
查詢Physician, heal thyself這句話時，意外得到
The phrase alludes to the readiness and ability of physicians to heal sickness in others while sometimes not being able or willing to heal themselves. This suggests something of 'the cobbler always wears the worst shoes', that is, cobblers are too poor and busy to attend to their own footwear.
(修鞋的皮匠常常自己都穿破舊的鞋子)
醫師要照顧好病人的健康前，先要照顧好自己，身體力行「Physician, heal thyself」
2017年7月26日 星期三
咖啡愛好者鬆了一口氣了（咖啡和死亡率的關係）
ORIGINAL RESEARCH |11 JULY 2017
這一期的Annal of Internal Medicine，給咖啡愛好者鬆了一口氣，因為有2篇大型並且長期研究（52萬人橫越10個歐洲國家，平均16年追蹤）（另一篇18.5萬人，非白人，16年追蹤），都顯示咖啡可以減少死亡率。
雖然這不是新聞，但是這是有史以來最大的研究。而且，不管是抽煙者或是非抽煙者，喝咖啡都會減少死亡率 。並且，對於腎臟、心血管、或是其他內臟疾病都有減少發生率。
今日最中肯，作者：
"I think that the solid conclusion is that if you're a coffee drinker, keep drinking your coffee and be happy," Ascherio said. And if you're not? "I think you can go on drinking your tea or water without a problem."
"The takeaway message would be that drinking a couple cups of coffee a day doesn't do you any harm, and actually, it might be doing you some good," he said.
以下是CNN的報導
http://edition.cnn.com/2017/07/10/health/coffee-leads-to-longer-life-studies-reaffirm/index.html
Coffee Drinking and Mortality in 10 European Countries: A Multinational Cohort Study
http://annals.org/aim/article/2643435/coffee-drinking-mortality-10-european-countries-multinational-cohort-studyORIGINAL RESEARCH |11 JULY 2017
Association of Coffee Consumption With Total and Cause-Specific Mortality Among Nonwhite Populations
http://annals.org/aim/article/2643433/association-coffee-consumption-total-cause-specific-mortality-among-nonwhite-populations這一期的Annal of Internal Medicine，給咖啡愛好者鬆了一口氣，因為有2篇大型並且長期研究（52萬人橫越10個歐洲國家，平均16年追蹤）（另一篇18.5萬人，非白人，16年追蹤），都顯示咖啡可以減少死亡率。
雖然這不是新聞，但是這是有史以來最大的研究。而且，不管是抽煙者或是非抽煙者，喝咖啡都會減少死亡率 。並且，對於腎臟、心血管、或是其他內臟疾病都有減少發生率。
今日最中肯，作者：
"I think that the solid conclusion is that if you're a coffee drinker, keep drinking your coffee and be happy," Ascherio said. And if you're not? "I think you can go on drinking your tea or water without a problem."
"The takeaway message would be that drinking a couple cups of coffee a day doesn't do you any harm, and actually, it might be doing you some good," he said.
以下是CNN的報導
http://edition.cnn.com/2017/07/10/health/coffee-leads-to-longer-life-studies-reaffirm/index.html
2017年7月18日 星期二
FDA: Restricting MRI Contrast Agents "Not Warranted"
當住院醫師時，腎臟病人要做檢查要儘量避免有顯影劑的CT，最好是做MRI因為不傷腎。當FELLOW時，腎臟病人儘量不要做顯影劑CT，最好也不要做MRI(因為使用gadolinium，有少數報告說會造成nephrogenic systemic fibrosis）。
10多年後，FDA說，MRI 用的gadolinium顯影劑沒有那麼多副作用，不需要限制使用。
Science is forever changing！
May 24, 2017
FDA: Restricting MRI Contrast Agents "Not Warranted"
By Kristin J. Kelley NEJM JOURNAL WATCH
Edited by David G. Fairchild, MD, MPH, and Lorenzo Di Francesco, MD, FACP, FHM
There isn't evidence to warrant restricting the use of gadolinium-based contrast agents (GBCAs), the IV drugs used during magnetic resonance imaging, the FDA has concluded.
The agency began evaluating the risk for adverse health events associated with the heavy metal gadolinium retained in the brain after multiple uses of GBCAs. Reports showed that while gadolinium is retained in the body (including the brain, bones, and skin), no adverse health effects were found to be associated with the retention, apart from a rare condition known as nephrogenic systemic fibrosis.
The safety of GBCAs will continue to be investigated by conducting more research, including studies on how gadolinium is retained in the body. Clinicians should follow the FDA recommendations issued in 2015.
https://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm559709.htm
10多年後，FDA說，MRI 用的gadolinium顯影劑沒有那麼多副作用，不需要限制使用。
Science is forever changing！
May 24, 2017
FDA: Restricting MRI Contrast Agents "Not Warranted"
By Kristin J. Kelley NEJM JOURNAL WATCH
Edited by David G. Fairchild, MD, MPH, and Lorenzo Di Francesco, MD, FACP, FHM
There isn't evidence to warrant restricting the use of gadolinium-based contrast agents (GBCAs), the IV drugs used during magnetic resonance imaging, the FDA has concluded.
The agency began evaluating the risk for adverse health events associated with the heavy metal gadolinium retained in the brain after multiple uses of GBCAs. Reports showed that while gadolinium is retained in the body (including the brain, bones, and skin), no adverse health effects were found to be associated with the retention, apart from a rare condition known as nephrogenic systemic fibrosis.
The safety of GBCAs will continue to be investigated by conducting more research, including studies on how gadolinium is retained in the body. Clinicians should follow the FDA recommendations issued in 2015.
https://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm559709.htm
2017年5月29日 星期一
勒索病毒
"Give Me All Your Money, or You'll Never See Your Computer System Again"
早上就看到這新聞，
http://news.ltn.com.tw/news/world/breakingnews/2066061
〔即時新聞／綜合報導〕如果在使用Windows XP 、Windows Vista、Windows 7的用戶，請盡快將電腦系統更新。目前名為「WanaCrypt0r 2.0」的勒索病毒席捲全球，包括英國、西班牙、俄羅斯、日本、台灣等99國遭受攻擊，英國的醫療系統在受到攻擊後，電腦停止運作，被迫要將病人轉移醫院。
The hackers holding hospitals to ransom
http://www.bmj.com/content/357/bmj.j2214
Published 10 May 2017
而這BMJ文章提到的一段話讓我感到興趣，「醫院也許是最願意付贖金的」
Hospitals are ideal targets for ransomware companies. They have irreplaceable medicolegal records and data for an increasing number of day to day functions, from patients’ appointments to viewing imaging. Hospitals are probably more willing than other organisations to pay for quick recovery of their data.
醫療體系若是中了電腦病毒，一般是不願意承認的，因為會影響患者對這家醫院的信心。
2015-2016美國付給勒索病毒的錢，根據FBI，可能高達10億美金。
Hollywood Presbyterian was the first hospital to admit paying a ransom, but other US hospitals, in California, Indiana, Kentucky, Maryland, and Texas, were targeted in 2016.6 The number of ransomware attacks rose fourfold from 2015 to 2016, and so did the amount of money paid to hackers, to $1bn, according to the FBI.7 In the UK, a third of NHS trusts have reported a ransomware attack.8
賣病人的個資比賣信用卡個資還有價值10倍。
Hospitals also hold confidential information about their patients, such as birth dates, addresses, insurance or social security details, and personal medical history. These personal data can be sold to other criminals for $10 a patient.10 This is about 10 times what can be earned by selling credit card details. Loss of these data also exposes hospitals to fines and loss of reputation—incentives to keep quiet.
大家要注意資安安全啊
We should be prepared: more hospitals will almost certainly be shut down by ransomware this year.
早上就看到這新聞，
http://news.ltn.com.tw/news/world/breakingnews/2066061
〔即時新聞／綜合報導〕如果在使用Windows XP 、Windows Vista、Windows 7的用戶，請盡快將電腦系統更新。目前名為「WanaCrypt0r 2.0」的勒索病毒席捲全球，包括英國、西班牙、俄羅斯、日本、台灣等99國遭受攻擊，英國的醫療系統在受到攻擊後，電腦停止運作，被迫要將病人轉移醫院。
The hackers holding hospitals to ransom
http://www.bmj.com/content/357/bmj.j2214
Published 10 May 2017
而這BMJ文章提到的一段話讓我感到興趣，「醫院也許是最願意付贖金的」
Hospitals are ideal targets for ransomware companies. They have irreplaceable medicolegal records and data for an increasing number of day to day functions, from patients’ appointments to viewing imaging. Hospitals are probably more willing than other organisations to pay for quick recovery of their data.
2015-2016美國付給勒索病毒的錢，根據FBI，可能高達10億美金。
Hollywood Presbyterian was the first hospital to admit paying a ransom, but other US hospitals, in California, Indiana, Kentucky, Maryland, and Texas, were targeted in 2016.6 The number of ransomware attacks rose fourfold from 2015 to 2016, and so did the amount of money paid to hackers, to $1bn, according to the FBI.7 In the UK, a third of NHS trusts have reported a ransomware attack.8
賣病人的個資比賣信用卡個資還有價值10倍。
Hospitals also hold confidential information about their patients, such as birth dates, addresses, insurance or social security details, and personal medical history. These personal data can be sold to other criminals for $10 a patient.10 This is about 10 times what can be earned by selling credit card details. Loss of these data also exposes hospitals to fines and loss of reputation—incentives to keep quiet.
大家要注意資安安全啊
We should be prepared: more hospitals will almost certainly be shut down by ransomware this year.
2017年5月12日 星期五
黃疸和腎衰竭
這一期的Renal Fellow Network提到一位20歲學生，常划獨木舟（喜歡戶外水上活動），有一天發燒、肌肉痛、頭痛，自己服用退燒止痛藥(acetaminophen+ibuprofen)5天後，就產生黃疸和尿量減少了。
Renal Fellow Network: Jaundice and Renal Failure http://renalfellow.blogspot.com/2017/04/jaundice-and-renal-failure.html?spref=tw
在腎臟科基本檢查後只發現conjugated bilirubin 25 mg/dl, creatinine 4.82 mg/dl, potassium 3.4 mmol/L異常，給予36小時的fluid resuscitation後，還是尿量少，因此開始CRRT，接著尿量出來，黃疸也退了。
因為懷疑leptospirosis，醫師開始給予經驗性的ceftriaxone抗生素治療，並抽血送檢leptospirosis serum IgM + urine PCR，6天後證實是陽性。
Renal biopsy can show pigmented bile casts within the tubules and tubular hypertrophy (see image).
要怎麼早點懷疑是leptospirosis呢？
Early clues for leptospirosis in this case include hypokalemia despite being oligoanuric, enlarged kidneys on ultrasound and of course his social history.
---
鉤端螺旋體病（Leptospirosis）
主要宿主有老鼠、犬隻、豬、牛、馬、羊等動物。動物感染鉤端螺旋體後，造成腎臟慢性感染，並且由尿液大量排菌，再經由尿液污染水及土壤，進而感染人類。當人們工作（農民、下水道工程、礦工、屠夫）或野外活動時，可經由皮膚、黏膜或傷口接觸到受污染的土壤或水而得病
http://www.cdc.gov.tw/professional/info.aspx?treeid=4c19a0252bbef869&nowtreeid=4dc827595f55c334&tid=47A5BF67EE43BF89
Renal Fellow Network: Jaundice and Renal Failure http://renalfellow.blogspot.com/2017/04/jaundice-and-renal-failure.html?spref=tw
在腎臟科基本檢查後只發現conjugated bilirubin 25 mg/dl, creatinine 4.82 mg/dl, potassium 3.4 mmol/L異常，給予36小時的fluid resuscitation後，還是尿量少，因此開始CRRT，接著尿量出來，黃疸也退了。
因為懷疑leptospirosis，醫師開始給予經驗性的ceftriaxone抗生素治療，並抽血送檢leptospirosis serum IgM + urine PCR，6天後證實是陽性。
Renal biopsy can show pigmented bile casts within the tubules and tubular hypertrophy (see image).
要怎麼早點懷疑是leptospirosis呢？
Early clues for leptospirosis in this case include hypokalemia despite being oligoanuric, enlarged kidneys on ultrasound and of course his social history.
---
鉤端螺旋體病（Leptospirosis）
主要宿主有老鼠、犬隻、豬、牛、馬、羊等動物。動物感染鉤端螺旋體後，造成腎臟慢性感染，並且由尿液大量排菌，再經由尿液污染水及土壤，進而感染人類。當人們工作（農民、下水道工程、礦工、屠夫）或野外活動時，可經由皮膚、黏膜或傷口接觸到受污染的土壤或水而得病
http://www.cdc.gov.tw/professional/info.aspx?treeid=4c19a0252bbef869&nowtreeid=4dc827595f55c334&tid=47A5BF67EE43BF89
2017年4月15日 星期六
醫師出診
A Doctor Treats Children in Their Homes
https://nyti.ms/2kWV8ON
Michelle Chien是一位30歲華裔(台灣)美國人，在U.C.L.A取得大學學位，然後到Jefferson Medical College取得醫學士。父母皆是銀行商業人士，她在加州的Heal公司服務，也自行和其他醫師合作開診所提供醫療服務。
Heal是一家提供到宅醫療的私人公司，Michelle負責照顧幾位小孩，當他們有需要醫療時，到小朋友的家裡給予醫療協助。家長一般都知道那些狀況要送急診，那些狀況(例如：發燒或是紅疹之類）要call 到宅醫療醫師，例如Michelle。
到宅醫療時，一般都會帶一些簡單的試紙或是試劑來診斷病情，並且還有一位助手協助，和帶iPad以記錄病歷。Michelle覺得，小朋友一般都覺得和到醫院看病相比，醫師到家裡來看病，當然是來家裡看病舒服啊！
- Vocations asks people about their jobs. Interview conducted and condensed by Patricia R. Olsen.
2017年4月5日 星期三
違抗醫囑 (Against Medical Advice)
https://www.nytimes.com/2017/01/12/well/live/when-patients-leave-against-medical-advice.html?emc=edit_tnt_20170112&nlid=54935624&tntemail0=y&_r=0
病人不一定會全部照醫囑進行，住院病人可能會在病情還沒改善時就要求提早出院，門診洗腎患者可能不會照醫囑給的次數和時間來透析（新患者一般都是想要洗少次一點）。醫護人員遇到違抗醫囑 (Against Medical Advice)，可能心情會有點波動，然而若是深入了解患者不依照醫囑的原因，或是依同理心來思考，也許就不會那麼的挫敗感。
這文章中的一位風濕性心臟病患者，病起因於幼年時家庭疏於照顧，結果就留下了這個心臟的大麻煩。這次又因心臟瓣膜老問題住院，檢查治療還沒有完成，但是病人就要求A.M.A出院。詳細詢問下方知，原來這一次家人無法來陪同住院，所以病人心裡很恐慌（幼年時留下的陰影）。
最近來了一位剛進入透析的患者，住透天5樓，下肢萎縮無力，上下樓必須家人背負，實在是一件大工程，所以家屬一來就說明了只能一週透析二次，因為出入不便。也有另一位透析患者，手上舊瘻管已壞了，只能用permanent catheter透析，效果當然不佳，加上患者飲食量也很大，所以毒素都很高。患者堅拒再重開新的瘻管，患者無法溝通，家屬也說順著他的意吧，不要勉強他了。因此，若是患者或是家屬能充分了解醫療上的建議，以及無法依照醫囑來進行的風險，我想我們還是要尊重患者的選擇。
玻利維亞原住民有世界第一健康的動脈血管
World's Healthiest Arteries on Record Found in Indigenous Bolivian Population
Published: 17 March 2017
Lancet最新一期刊出，也在美國心臟年會上發表。
亞馬遜玻利維亞這些原住民以工業時代以前的生活方式過活，hunting, gathering, fishing, and farming。有世界上最低的血管鈣化比例，40歲以上705位原住民中，85%「沒有」冠狀動脈鈣化！
和美國人相比，這些原住民等同血管鈣化慢了24年。
The Tsimane had low LDL levels, and they reportedly are physically active 4–7 hours daily.
The authors conclude: "These findings suggest that coronary atherosclerosis can be avoided in most people by achieving a lifetime with very low LDL, low blood pressure, low glucose, normal BMI, no smoking, and plenty of physical activity."
為了大家的冠狀動脈健康，以上的建議還是很實用的。
Coronary atherosclerosis in indigenous South American Tsimane: a cross-sectional cohort study
http://thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30752-3/pptPublished: 17 March 2017
Lancet最新一期刊出，也在美國心臟年會上發表。
亞馬遜玻利維亞這些原住民以工業時代以前的生活方式過活，hunting, gathering, fishing, and farming。有世界上最低的血管鈣化比例，40歲以上705位原住民中，85%「沒有」冠狀動脈鈣化！
和美國人相比，這些原住民等同血管鈣化慢了24年。
The Tsimane had low LDL levels, and they reportedly are physically active 4–7 hours daily.
The authors conclude: "These findings suggest that coronary atherosclerosis can be avoided in most people by achieving a lifetime with very low LDL, low blood pressure, low glucose, normal BMI, no smoking, and plenty of physical activity."
為了大家的冠狀動脈健康，以上的建議還是很實用的。
2017年3月21日 星期二
多囊腎患者洗腹膜透析
最近看到台腎雜誌有一篇46歲女性ADPKD患者，先生是糖尿病腎臟病接受PD(由太太執行PD換液)，她的兄弟同樣因ADPKD腎衰竭而接受換腎，她的媽媽是血液透析患者。這46歲患者選擇了PD，因為她很熟悉。
PD植管術前，用CT檢查腹腔，並用橢圓體公式求得二個腎臟體積，1.33 × length × width
× thickness × π/6，總共預估是 7,562 cc，真是令人驚訝，如同2小桶3.8 L A液放在腹中。
雖然這患者是自己選擇了PD，而我們是否應該給患者一個長期可行的醫療建議方案？
===
Acta Nephrologica 30(3): 158-162, 2016
Case Report
Successful Automated Peritoneal Dialysis in a Female with Huge Kidneys Due to Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease
Shih-Feng Chen1, Huei-Ching Chou1,2, Yu-Hui Chien1,2, Wen-Ding Hsu1, Tsui-Hua Kuo1
1Department of Nephrology, New Taipei City Hospital, New Taipei, Taiwan
2Department of Nursing, New Taipei City Hospital, New Taipei, Taiwan
PD植管術前，用CT檢查腹腔，並用橢圓體公式求得二個腎臟體積，1.33 × length × width
× thickness × π/6，總共預估是 7,562 cc，真是令人驚訝，如同2小桶3.8 L A液放在腹中。
這讓我想到診所內那位PKD的患者，挺個大約是雙胞胎一樣要生的肚子，偶爾來個腸胃道壓迫的症狀或是血尿，這樣的狀況下，真想不透如果換成PD應該如何有效執行？或是併發症多否？
雖然這患者是自己選擇了PD，而我們是否應該給患者一個長期可行的醫療建議方案？
===
Acta Nephrologica 30(3): 158-162, 2016
Case Report
Successful Automated Peritoneal Dialysis in a Female with Huge Kidneys Due to Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease
Shih-Feng Chen1, Huei-Ching Chou1,2, Yu-Hui Chien1,2, Wen-Ding Hsu1, Tsui-Hua Kuo1
1Department of Nephrology, New Taipei City Hospital, New Taipei, Taiwan
2Department of Nursing, New Taipei City Hospital, New Taipei, Taiwan
2017年2月16日 星期四
One man's meat is another man's poison
台灣夏季常見的高甜度水果，荔枝，竟然可以造成低血糖，甚至死亡？
空腹吃荔枝 印度每年百童離奇亡
http://news.ltn.com.tw/news/life/paper/1075134
2017-02-03
〔記者吳亮儀、蔡清華／綜合外電報導〕印度北方的比哈省（Bihar）每年都發生健康的孩子突然喪失知覺甚至死亡案例，經美國和印度科學家進行研究後，終於解開導致逾百名孩子死亡怪病之謎，竟是「空腹吃荔枝」。
知名醫學期刊「刺胳針」（The Lancet）最近刊登一篇由美國和印度科學家共同撰寫的研究論文，指比哈省盛產荔枝的墨沙發坡縣（Muzaffarpur），每年五到七月荔枝產期時，常發生超過百名十五歲及以下的孩子突然癲癇發作陷入昏迷，約一半孩子喪命。
研究指出，因為孩子沒吃晚餐，空腹撿拾荔枝來吃，荔枝在孩子體內釋出含有降低血糖的低血糖胺酸（Hypoglycin A）和MCPG等成分，抑制身體產生葡萄糖，讓原本體內血糖就不高且沒有吃晚餐的孩子，出現血糖過低（小於70mg/dL）現象，這些孩子晚上病發時，會從睡夢中驚醒尖叫，很快就急性腦腫而抽搐、失去知覺。醫生們告誡當地家長：「一定要讓孩子晚上吃飯，吃荔枝也不能過量。」
原文在此
Association of acute toxic encephalopathy with litchi consumption in an outbreak in Muzaff arpur, India, 2014: a case-control study
http://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(17)30035-9/fulltext?rss=yes
===
經由這篇Lancet文章，讓我感興趣的是一開始如何抽絲剝繭，幫這些不明原因發病的小孩找出可能的致病因？從以下這段落詳細說明
Research in context
Evidence before this study
經由PubMed找尋可能導致急性腦病變和低血糖的原因，一開始分成二個方向，一個是感染性(infectious)原因，另一個是非感染性(non-infectious)原因，並且尋找是否和當地水果有關。文獻搜尋結果發現，其他國家過去就曾有水果透過hypoglycin 或 MCPG 導致低血糖的病例。進而收集檢驗資料，証實這些病童致病和hypoglycin A和MCPG有關。
然而，對於在台灣很普遍的荔枝，為什麼我們不會有這樣的病例？也許是營養狀況較好，三餐正常或是人種基因不同，然而這需要進一步更多研究才能有答案。
空腹吃荔枝 印度每年百童離奇亡
http://news.ltn.com.tw/news/life/paper/1075134
2017-02-03
〔記者吳亮儀、蔡清華／綜合外電報導〕印度北方的比哈省（Bihar）每年都發生健康的孩子突然喪失知覺甚至死亡案例，經美國和印度科學家進行研究後，終於解開導致逾百名孩子死亡怪病之謎，竟是「空腹吃荔枝」。
知名醫學期刊「刺胳針」（The Lancet）最近刊登一篇由美國和印度科學家共同撰寫的研究論文，指比哈省盛產荔枝的墨沙發坡縣（Muzaffarpur），每年五到七月荔枝產期時，常發生超過百名十五歲及以下的孩子突然癲癇發作陷入昏迷，約一半孩子喪命。
研究指出，因為孩子沒吃晚餐，空腹撿拾荔枝來吃，荔枝在孩子體內釋出含有降低血糖的低血糖胺酸（Hypoglycin A）和MCPG等成分，抑制身體產生葡萄糖，讓原本體內血糖就不高且沒有吃晚餐的孩子，出現血糖過低（小於70mg/dL）現象，這些孩子晚上病發時，會從睡夢中驚醒尖叫，很快就急性腦腫而抽搐、失去知覺。醫生們告誡當地家長：「一定要讓孩子晚上吃飯，吃荔枝也不能過量。」
原文在此
Association of acute toxic encephalopathy with litchi consumption in an outbreak in Muzaff arpur, India, 2014: a case-control study
http://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(17)30035-9/fulltext?rss=yes
===
經由這篇Lancet文章，讓我感興趣的是一開始如何抽絲剝繭，幫這些不明原因發病的小孩找出可能的致病因？從以下這段落詳細說明
Research in context
Evidence before this study
經由PubMed找尋可能導致急性腦病變和低血糖的原因，一開始分成二個方向，一個是感染性(infectious)原因，另一個是非感染性(non-infectious)原因，並且尋找是否和當地水果有關。文獻搜尋結果發現，其他國家過去就曾有水果透過hypoglycin 或 MCPG 導致低血糖的病例。進而收集檢驗資料，証實這些病童致病和hypoglycin A和MCPG有關。
然而，對於在台灣很普遍的荔枝，為什麼我們不會有這樣的病例？也許是營養狀況較好，三餐正常或是人種基因不同，然而這需要進一步更多研究才能有答案。
2017年1月18日 星期三
原發性高醛固酮症 (primary aldosteronism)
原發性高醛固酮症：文獻回顧
內科學誌 2016：27：123-134
胡雅惠 吳寬墩 吳允升 等人
台北慈濟醫院新陳代謝暨內分泌科
台灣大學附設醫院 心臟內科 新陳代謝暨內分泌科 腎臟科
台灣原發性高醛固酮症研究團隊 TAIPAI
這次內科醫學會，有個時段是專門談內分泌，和腎臟科相關的是「原發性高醛固酮症」，就在熟識的腎臟上方，因此吸引了我的注意。胡醫師報告時，引用了剛出刊的內科學誌「原發性高醛固酮症：文獻回顧」，特別摘錄重點供大家參考。
原發性高醛固酮症(primary aldosteronism；PA) 來自於腎上腺皮質分泌過多的醛固酮，
其臨床病徵的印象是高血壓與低血鉀。單側腺瘤(aldosterone-producing adenoma；APA) 及雙
側增生(bilateral adrenal hyperplasia；BAH) 是最重要的兩種亞型，前者多數可以單側腎上腺
切除治癒，而後者以藥物治療為主。
診斷第一步是利用血清醛固酮濃度(plasma aldosterone concentration；PAC) 與腎素活性(plasma renin activity； PRA) 之比值(aldosterone to renin ratio；ARR) 做為篩選檢驗(screening test)，接著以確認檢測(confirmatory tests) 確診 為原發性高醛固酮症，再以電腦斷層判斷病灶型態，但仍必須施行侵入性的腎上腺靜脈採血 (adrenal venous sampling；AVS) 或非侵入性的核子醫學腎上腺掃描平面造影(NP-59 SPECT/CT) 來定位做為手術部位的依據。
文獻業已證實長期處於過多的醛固酮會對身體多個器官造成傷害或影響其生理功能，包括心臟、血管、胰臟、腎臟、副甲狀腺及骨頭等等，此外原發性高醛固酮症的病患也常表現焦慮及心情低落。
原發性高醛固酮症是最常見的內分泌高血壓(endocrine hypertension) 原因之一，盛行率亦相當高，許多研究指出高血壓族群中約有5-13% 的病患是原發性高醛固酮症，而在頑固性高血壓(resistant hypertension) 族群中更高達約20%。
國人對原發性高醛固酮症臨床病徵的印象是高血壓與低血鉀，但值得注意的是，整體而言病患出現低血鉀的比例大約9-37%，換句話說大部分的高醛固酮症的病患並沒有低血鉀。在醛固酮分泌腺瘤中，低血鉀的比例大約佔一半左右，但在雙側增生的病患比例較低大約只有17%。
內科學誌 2016：27：123-134
胡雅惠 吳寬墩 吳允升 等人
台北慈濟醫院新陳代謝暨內分泌科
台灣大學附設醫院 心臟內科 新陳代謝暨內分泌科 腎臟科
台灣原發性高醛固酮症研究團隊 TAIPAI
這次內科醫學會，有個時段是專門談內分泌，和腎臟科相關的是「原發性高醛固酮症」，就在熟識的腎臟上方，因此吸引了我的注意。胡醫師報告時，引用了剛出刊的內科學誌「原發性高醛固酮症：文獻回顧」，特別摘錄重點供大家參考。
原發性高醛固酮症(primary aldosteronism；PA) 來自於腎上腺皮質分泌過多的醛固酮，
其臨床病徵的印象是高血壓與低血鉀。單側腺瘤(aldosterone-producing adenoma；APA) 及雙
側增生(bilateral adrenal hyperplasia；BAH) 是最重要的兩種亞型，前者多數可以單側腎上腺
切除治癒，而後者以藥物治療為主。
診斷第一步是利用血清醛固酮濃度(plasma aldosterone concentration；PAC) 與腎素活性(plasma renin activity； PRA) 之比值(aldosterone to renin ratio；ARR) 做為篩選檢驗(screening test)，接著以確認檢測(confirmatory tests) 確診 為原發性高醛固酮症，再以電腦斷層判斷病灶型態，但仍必須施行侵入性的腎上腺靜脈採血 (adrenal venous sampling；AVS) 或非侵入性的核子醫學腎上腺掃描平面造影(NP-59 SPECT/CT) 來定位做為手術部位的依據。
文獻業已證實長期處於過多的醛固酮會對身體多個器官造成傷害或影響其生理功能，包括心臟、血管、胰臟、腎臟、副甲狀腺及骨頭等等，此外原發性高醛固酮症的病患也常表現焦慮及心情低落。
原發性高醛固酮症是最常見的內分泌高血壓(endocrine hypertension) 原因之一，盛行率亦相當高，許多研究指出高血壓族群中約有5-13% 的病患是原發性高醛固酮症，而在頑固性高血壓(resistant hypertension) 族群中更高達約20%。
國人對原發性高醛固酮症臨床病徵的印象是高血壓與低血鉀，但值得注意的是，整體而言病患出現低血鉀的比例大約9-37%，換句話說大部分的高醛固酮症的病患並沒有低血鉀。在醛固酮分泌腺瘤中，低血鉀的比例大約佔一半左右，但在雙側增生的病患比例較低大約只有17%。
你是週末勇士(Weekend Warrior)嗎？
這一期的JAMA一篇標題令人感到有趣，週末勇士(Weekend Warrior)和死亡率的關係
January 09, 2017
Association of “Weekend Warrior” and Other Leisure Time Physical Activity Patterns With Risks for All-Cause, Cardiovascular Disease, and Cancer Mortality
http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2596007
平日要運動也許橋不出時間，大家常在週末運動，然而，把運動時間集中在週末，當「週末勇士」，這樣效果好嗎（和一般平均分散日子運動而言）？
這是一個 observational study，64,000 U.K. adults aged 40歲以上，from 1994 through 2008。
分成四組：
1) Inactive: no moderate-to-vigorous activity
2) Insufficiently active: <150 150="" activities="" activity="" and="" div="" in="" min="" minutes="" moderate-intensity="" of="" vigorous-intensity="" week="" wk="">
3) "Weekend warrior": ≥150 min/wk of moderate-intensity or ≥75 min/wk of vigorous-intensity activity from 1–2 sessions
4) Regularly active: ≥150 min/wk of moderate-intensity or ≥75 min/wk of vigorous-intensity activity from 3 or more sessions
9年追蹤，8800人死亡，其中2800人因cardiovascular disease (CVD)，2500人因cancer。
和inactive adults相比,
1) insufficiently active adults and weekend warriors had significant risk reductions in all-cause mortality (about 30%) and CVD mortality (about 40%); regularly active adults had slightly greater risk reductions.
2) L-shaped association between physical activity and mortality
有運動比沒運動者效果會差很大，然而把強度加很大時，死亡率的改善就不是那麼明顯了。
3) Reductions in cancer mortality ranged from 14% for insufficiently active adults to 21% for regularly active adults. (連癌症的死亡率也會下降)
4) Invited commentary
Can It Wait Until Then?
In response to the question of whether activity can wait for the weekend, the short answer is perhaps.
週末時要還是要排出時間來運動一下，當然平常能運動會更好。
2017年1月4日 星期三
類鼻疽病例報告 (melioidosis)
潛藏的誤診危機：類鼻疽病例報告
魏伊萍 蔡東原 高雄市立聯合醫院內科部 高雄榮民總醫院教學研究部
台灣醫界 2016, Vol.59, No.12
http://www.tma.tw/ltk/105591202.pdf
這一期的台灣醫界雜誌這一篇文章標題令人注目，這也是罕見疾病值得我們注意，因為這是我們常見慢性病患者，例如糖尿病或是洗腎患者可能會得到的疾病。
這二例都是肺炎表現，從血液或是痰液中培養出：Burkholderia pseudomallei (Pseudomonas pseudomallei)。第一例甚至在皮膚上形成abscess，患者還用中草藥膏貼上。第二例是洗腎患者，抽了腹水、關節液和血液做培養，一開始培養出來說是Burkholderia cepacia，後來再次入院才正確培養出來Burkholderia pseudomallei。
B. pseudomallei 是一種腐生菌，該菌普遍存在於水和土壤中，能夠從泥土及流行區的菜市場或污水中分離出。人類感染此菌通常是從黏膜或皮膚破損處接觸污染物引起。
大多數急性感染發生在肺部，其它器官偶爾有膿腫發生。
急性肺部感染為類鼻疽最常見的感染類型，病情輕重皆有可能，輕症例如支氣管炎，嚴重可能發展成壞死性肺炎。根據多篇文獻資料，此病原菌造成 的肺炎常侵襲上葉，在胸部X光可見實質變化或空洞狀，肺上葉的空洞類似結核空洞的X光表現，符合本篇的兩個病例在發病初期就有肺上葉肺炎的情況。
以往某些鑑定套組，例如API 20 NE等，無法百分之百正 確鑑定出B. pseudomallei，可能將其鑑定成B. cepacia、 Pseudomonas aeruginosa或其他某些菌種 ，近年因 為鑑定技術的進步，錯誤報告的比率降低很多。
魏伊萍 蔡東原 高雄市立聯合醫院內科部 高雄榮民總醫院教學研究部
台灣醫界 2016, Vol.59, No.12
http://www.tma.tw/ltk/105591202.pdf
這一期的台灣醫界雜誌這一篇文章標題令人注目，這也是罕見疾病值得我們注意，因為這是我們常見慢性病患者，例如糖尿病或是洗腎患者可能會得到的疾病。
這二例都是肺炎表現，從血液或是痰液中培養出：Burkholderia pseudomallei (Pseudomonas pseudomallei)。第一例甚至在皮膚上形成abscess，患者還用中草藥膏貼上。第二例是洗腎患者，抽了腹水、關節液和血液做培養，一開始培養出來說是Burkholderia cepacia，後來再次入院才正確培養出來Burkholderia pseudomallei。
B. pseudomallei 是一種腐生菌，該菌普遍存在於水和土壤中，能夠從泥土及流行區的菜市場或污水中分離出。人類感染此菌通常是從黏膜或皮膚破損處接觸污染物引起。
大多數急性感染發生在肺部，其它器官偶爾有膿腫發生。
急性肺部感染為類鼻疽最常見的感染類型，病情輕重皆有可能，輕症例如支氣管炎，嚴重可能發展成壞死性肺炎。根據多篇文獻資料，此病原菌造成 的肺炎常侵襲上葉，在胸部X光可見實質變化或空洞狀，肺上葉的空洞類似結核空洞的X光表現，符合本篇的兩個病例在發病初期就有肺上葉肺炎的情況。
以往某些鑑定套組，例如API 20 NE等，無法百分之百正 確鑑定出B. pseudomallei，可能將其鑑定成B. cepacia、 Pseudomonas aeruginosa或其他某些菌種 ，近年因 為鑑定技術的進步，錯誤報告的比率降低很多。
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