止咳藥和全身無力(洗腎)、低血鉀

一位常規的糖尿病年老洗腎患者，在洗腎後隔天晚上8點（週三）經由家屬告知，在（週二）下午洗腎後肢體無力、脖子歪斜，問我應該怎麼辦？當然是立即送急診，因為她是腦中風的高危險群。

然而，腦部檢查沒有腦血管問題，而是發現鉀離子過低，2.7 meq/L。 所以急診先補充鉀離子看肢體無力是否改善。除了請患者立即喝些果汁外，也用點滴補充鉀離子，但是隔天（週四）還是低血鉀2.7 meq/L。在急診的補充和患者持續的喝果汁下，週五的血鉀回復到3.8 meq/L，就讓她出院了。洗腎患者要有低血鉀並不常見，因為先前並沒有腸胃不適或是上吐下瀉的情形，當然尿液量也沒有很多，飲食也一切正常，那為什麼會二天一直低血鉀？

這問題一直縈繞在我心中，直到週六她來洗腎，看到她跟小姐說，她要止咳藥，心中如電光火石的連接止咳藥+低血鉀，想起文獻中常見的止咳藥(甘草類)引起低血鉀，查一下患者所常喝的甘草止咳藥中的成份(glycyrrhiza fluid extract 0.12ml/cc)，就是會引起低血鉀原因。查出在急診的抽血報告，也是正符合書上所寫的代謝鹼(已有呼吸代償)合併低血氯，如下。

Na(B) 137 meq/L
K(B) 2.7 meq/L
CL(B) 100 meq/L

PH   7.409
PCO2 46.2
PO2  91.2
HCO3 28.6
TCO2 30.0

那到底是要多少的止咳藥量才會引起低血鉀呢？文獻上(林石化教授; Acta Nephrologica 2001; 15: 95-96)說明這是因體質而定，有的人少量、短時間喝也會發生。而且一旦發生低血鉀後，即使停藥後，因為藥物成份在體液中分佈廣大、很長的半衰期以及具有腸肝循環的特性，所以藥物影響在停藥後還會持續一段時間。

知道低血鉀的原因後，還是要請患者的飲食中暫時增加鉀含量，當然，止咳藥水要請她少喝些，尤其是含甘草類的。

疥瘡(scabies)

一位住在安養院的洗腎患者皮膚表面出現小丘疹合併搔癢，仔細看丘疹中間還有膿皰，和很小的線形痕跡(疥蟲所掘出的皮內隧道)。，身上還有一種藥膏的味道。大家心想，這應該是疥瘡在治療吧？趕快打電話問安養中心，的確如此。因為這皮膚表現很典型，所以照相起來當內部教育訓練文件。(照片放大看會更清楚)

疥瘡一般是發生在收容所患者、行動不便者及免疫不全患者，多分佈在手指間、手腕、腋下、下腹部、陰部、生殖器、臀部等處。雌蟲鑽入皮膚層底部，於毛囊、皮脂腺之外的地方挖掘出一條皮內隧道(burrow or tunnel)後產卵，這是引起皮膚劇癢的原因。

除了使用疥瘡乳劑治療外，病人治療前三天之衣物、床單、被舖、枕袋、床具等必須隔離且用沸水煮洗過。感染性在治療三天後會消除，但是搔癢可以持續數週，但若搔癢一週後未改善，可再治療一次。

疥瘡並不可怕，可怕的是輕忽它而沒做好徹底感染控制，之後引起群聚感染。

急性腸胃道感染症(諾羅病毒Norovirus)和洗腎

今日一位洗腎患者來時說，她已經腹瀉20次了，合併噁心嘔吐。一量體重，完全沒有超過她的乾體重，所以就只洗毒素就好，不脫水。這樣的類似狀況，最近不只一起，患者、家屬、或是患者的鄰居，或是診所的工作人員都有人中獎。

這不是集體食物中毒， 因為牽連的範圍太大。問了一下疾病管制局(CDC)的同學，最可能是諾羅病毒(Norovirus)所引起，因為全台灣都在流行，也就是俗稱的「感(冒)到腸子」、「腸胃型的感冒」。沒有經歷過的人可能會覺得，我又沒有咳嗽流鼻水等呼吸道症狀，怎麼會是感冒呢？原來感冒病毒不一定是必然有呼吸道症狀，只是呼吸道症狀是最常見。

幾天內，大部份的人都會痊癒，在這數天內若飲食量不多，我都會請患者喝一些寶礦力或是蘇跑等飲品，來補充電解質。當然，若好了，洗腎者是不可以喝這些飲品的，以免電解質失衡。

諾羅病毒(Norovirus)感染控制措施指引 CDC

聲音沙啞(hoarseness)和洗腎

這是一位肝癌的洗腎患者的胸部X光檢查，在這次住院去做肝癌的栓塞治療後，她開始有聲音沙啞的情形。會診了耳鼻喉科，也沒有發現異常，但是聲音沙啞仍然持續。翻出她的胸部X光檢查才真象大白。

因為這患者的肝癌是第四期，也有淋巴轉移，左肺淋巴結已經腫大，壓迫到控制聲帶的神經（返喉神經Recurrent laryngeal nerve），引起了聲帶的發音而沙啞。然而，家屬決定不要讓患者知道這樣的病情，以免影響了她的求生意志，也希望她能快樂的過完這段日子。

聲音沙啞的原因除了喉頭本身的結構問題外，也和神經控制（如本文患者）、或是胃食道（例如胃食道逆流）有關，特在此提出分享。

返喉神經 wikipedia

截肢之後反射性交感神經失養症(RSD, reflex sympathetic dystrophy)和洗腎

上圖是一位洗腎患者的膝下截肢之後的外觀，一開始是皮膚表皮疼痛（一摸就痛，而且是很誇張的痛）外觀除了較充血、較紅外，並無其他異常。一開始大家想說是否有感染（蓄膿在其中）的可能，但是也沒有明顯紅腫熱痛，或是局部痛點。

二、三個月後，開始有了以上的這外觀：表皮破損，局部發黑，當然皮膚還是很誇張的觸摸疼痛。腦中突然飛過之前復健科醫師所說的截肢後交感神經失養症，Reflex sympathetic dystrophy (RSD)或是另一名稱complex regional pain syndrome (CRPS)。

它是一種局部慢性疼痛症候群，被認為與局部神經血管失調有關，進而造成劇烈疼痛與皮膚失養變化。這類病人疼痛的程度與部位及其範圍通常和實際上所受到的創傷有著不成比例放大，病患描述疼痛的語句通常會使用燒灼感、刺痛等，即使是輕輕碰觸患部時，亦會引起病人劇烈疼痛。

造成交感神經失養症的原因，有中風、心肌梗塞、周邊神經損傷、惡性腫瘤等原因，而外傷占了絕大部份（例如截肢）。

因為反射性交感神經失養症之病理發生機轉尚未明瞭，因此其診斷與治療相當困難。所以患者很痛，醫護人員也很痛苦，因為很難改善患者的不適啊。