要不要加洗(腎) 次數？

HEALTH

Most Doctors Give In to Requests by Parents to Alter Vaccine Schedules

By CATHERINE SAINT LOUISMARCH 2, 2015

http://nyti.ms/1wHHQBm

這篇文章提到了美國多數的小兒科醫師都默許(acquiesce)過家長們要求延後疫苗注射時間，雖然這樣對小孩的健康防疫能力是不好的。這些默許家屬們的醫師說這是為了和家屬建立信任以及不要失去病人。現今的醫療慢慢走向視患者為"partners"，而非過往傳統的"patients"。

“It is sad that we are willing to let children walk out of our offices vulnerable to potentially fatal infections,” he said. “There’s a fatigue here, and there’s a kind of learned helplessness.”

作者在內容中提到的無助感、疲憊感，我們也是曾深有同感，尤其是在患者應該透析的狀況下，建議患者透析，卻被拒絕時。

看到這裡讓我最近遇到的一件事情浮上心頭，一位從開始進入透析最只洗二次的病人，近期來常會有單次體重增加4公斤以上，並且抽血報告尿素氮、血鉀、血磷等都過高，患者說話也都有不好的氣味，這符合透析劑量不足現象，建議患者應週四來加洗腎，對身體比較好，患者說「我們只是想賺錢」。聽到這樣的言論，我們只能表明立場說這是專業醫療上的建議，除此，對於患者這種偏差的想法，我們也是無言以對，也許這也是現今健保下，扭曲的醫療狀況之一。

會給這位患者加洗次數的建議，是有必要的，因為也曾經有幾位堅持每週一次或是二次的透析患者，在透析日前，因為過多的毒素或是水份，而發生不幸，司機也曾經要去接患者時，就看著救護車在眼前揚長而去，患者就走了。或是說一到院透析時，就發生緊急事件。上述這位患者因為家屬幾乎都沒有來了解病情，我們也不知道家屬了解患者狀況與否？最怕的是出事後，才來了解病情的家屬了。因此，我們只能把這次溝通的過程，仔細的記錄在病歷上。

然而幸運的是，並不是所有患者或是家屬都如以上這位一般，另一位也是一週洗二次的患者，也是透析劑量不足需要加次數 了，家屬也來過幾次和大家都認識。我在患者的聯絡本上寫上建議加洗的建議，家屬很客氣的回覆，文字中明理的陳述，讓我們在這樣的醫療環境下，就算繼續維持一週二次的透析治療，也覺得心安。

本文的作者提到，他能了解這些妥協並且繼續治療要求延後疫苗注射的小兒科醫師們的心情，並舉了一個例子，他說「你不能因為患者不戒菸，就把他踢出診間吧？」

The American Academy of Pediatrics advises doctors to keep skeptics in the fold, lest the doctors lose the opportunity to educate, cajole or persuade them.

美國的小兒醫學會也建議醫師，收起心中的批評或是懷疑不配合疫苗醫療的家屬，這樣才不會失去教育或是勸導他們的機會。看到這段文字，我心中真是會心的一笑，原來醫師們不皆國界，都是需要忍耐不了解或是不理性的家屬的。

麻疹(measles)、傳染病、肺結核(TB)

APRIL 17, 2015 | 

• PHYSICIAN'S FIRST WATCH

Disneyland-Associated Measles Outbreak Is EndingFREE

The California Disneyland measles outbreak that began in late December is "nearing an end," the Associated Press reports. That outbreak accounted for 111 of the...

剛才看到這新聞，去Disneyland玩，還會得到麻疹(measles)？真是始料未及，或是說樂極生悲？大家到Disneyland玩，應該是高高興興，完全放鬆，也許對於周遭的防禦（有人咳嗽或是自己要常洗手、或是出外玩，飲食就沒有那麼在意了）失去戒心。

Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6414a1.htm?s_cid=mm6414a1_w

提到，measles是一高度傳染性疾病，2000年，美國就宣佈排除於measles疫區，若有偶發病例，都是境外移入。這次Disneyland自2014年12月爆發的measles病例，至2015年4月初，共有159例， 這其中超過80%都是沒有打疫苗或是不知是否打過疫苗，或是infants年齡太小，還不能打疫苗。

當疑似measles病患來看診時，我們應該如停處置？CDC說
Patients with suspected measles should be promptly screened before entering waiting rooms and appropriately isolated (i.e., in an airborne isolation room or, if not available, in a separate room with the door closed), or have their doctor's office appointments scheduled at the end of the day to prevent exposure of other patients (9).

經過SARS或是之前H1N1的洗禮，以上的做法我們一點都不陌生。然而，對於measles這樣一個疾病，我們真的能做到如上嚴格的隔離標準？看診前，單獨的隔離或是安排於一天的最後一位看診。

然而，讓我想到的是之前某透析診所發生的事。一位B型肝炎加腎臟病患者從醫院出院，開始至住家附近的診所常規透析。2個月後來因為腹水和咳嗽又去住院，痰液Acid fast stain 1+。衛生單位（所），於是通知透析診所，要列出患者有密切接觸的醫護人員和病人名單，通知去照胸部X光。這件事對資深醫護人員應該是司空見慣的事了，因為在醫院時應該都會遇到。在診所內此患者隔壁床患者當然就被通知去照x-ray，當然是沒事，而且被衛生單位（所）順口衛教半年後要再回診追蹤，並且說「這是因為你的洗腎診所隔壁床患者有肺結核，這樣的病人應該要隔離洗腎」。

這位患者於是氣急敗壞地跑回來他的透析診所要找醫師算帳，說為什麼把他排在肺結核的隔壁床？若有什麼事（被傳染），要怎麼負責？

就透析院所而言，院所事前根本不知道這患者有AFS 1+（若有，沒治療前，誰敢接啊？），醫護人員也是和這位氣沖沖患者同時知道接觸到肺結核患者，醫護也同樣是受害者，怎麼被當作是加害者呢？任憑醫護們怎麼說明，這位患者還是聽不進去，只好電話連線至衛生單位（所），解鈴還須繫鈴人。這時候衛生單位人員電話一個接過一個，最後到了衛生所護理長出來處理，她說她就是當日處理的人，但是，她沒有說這樣的話啊？是患者誤解了。經過這樣的處理，患者總算有點了解這整個肺結核醫療處置過程，對於透析診所就沒有那麼的責怪。

在這件對患者的醫療處置上，再次驗證了醫療行為上，要謹言慎行，不然會對同樣醫療人員產生傷害，大家不得不慎乎！