2011年10月27日 星期四

交感神經失常(sympathetic dysfunction、dysautonomia)、洗腎

一位67歲的洗腎女性患者,透析前收縮血壓約90-100 mmHg,洗腎中常會下降到70 mmHg,患者常沒有特別的反應不適,而且就算做了些醫療處理,血壓的回復速度也不甚理想。於是,請患者至神經科做檢查,為什麼神經的反應這麼緩慢。

檢查項目:M29-132 TILT-UP HEMODYNAMIC CHANGE
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Data:
Report of the autonomic screening tests:
Sympathetic sudomotor:
SSR performed on xxxxx showed normal responses on upper limbs and showed absent responses on lower limbs.

Cardiovagal:
Heart rate response to deep breathing was essentially normal according to the RRIV study on xxxx.

Adrenergic:
Head-up tilt (HUT) was performed for 5 minutes. Hypotension was persistent throughout the test though orthostatic BP change was not obvious. Heart rate increment was not excessive but the patient reported having transient dizziness shortly after postural change.

BP HR
Baseline: 80/47 98
1 min. : 76/52 103
2 min. : 86/54 102
3 min. : 91/57 102
4 min. : 79/57 101
5 min. : 87/57 102

Conclusion:
Results indicate a length-dependent sympathetic sudomotor and moderate adrenergic impairment with relatively preserved cardiovagal function. The pattern is more likely due to a peripheral autonomic neuropathy than a central autonomic disorder.
看到這報告實在讓我們很訝異,血壓的低以及周邊神經系統的功能性障礙。在照護這樣的病人,讓工作人員更加需特別的謹慎。

Inadequate Peritoneal Dialysis、PERITONEAL HEMODIALYSIS (PHD)、慢性單純苔癬(lichen simplex chronicus)

一位53歲的執行腹膜透析已經1年的患者,近來皮膚一直癢,皮膚科的診斷是慢性單純苔癬(lichen simplex chronicus)和尿毒性皮膚搔癢。如下圖。


下圖則是這位腹膜透析患者每年定期的peritoneal dialysis adequacy測試報告,可以看到 fast peritoneal equilibration test (PET)顯示,L (LOW),這就是為什麼這位51 kg患者的血液中Creatinine (B) 高達 17 mg/dL的原因。



隨著每週一次的血液透析加洗和Hemodiafiltration (HDF)使用,並且繼續原來的腹膜透析。漸漸地病人皮膚癢的狀況慢慢改善,而患者可以保有腹膜透析的方便性,但也能靠血液透析加洗解決腹膜透析所不足的透析劑量。這就是PERITONEAL HEMODIALYSIS (PHD)。

2011年10月15日 星期六

台灣腎臟醫學會 Taiwan Renal Registry Data System (TWRDS) 2009 洗腎

將結論部份中文化:2005-2009 台灣的TWRDS資料顯示以下4項發現

1) 自2007起持續的穩定的減少新進入透析患者數 424 -> 347 人/年,這項值得鼓勵。

2) 初進入透析的患者年齡自2007起就沒有持續上升,而且慢慢的下降 (63.2 -> 62.6 y/o)



3) 糖尿病仍然是透析族群中,最高比例的單一項疾病 [註:所以糖尿病的防治和治療的重要,若是單純說洗腎者愈來愈多,而不從糖尿病防治著手,是事倍功半的] 
4) 透析方式的選擇,因為政策的推動,自2005年起,腹膜透析比例漸漸上升至10.3%。 [註:政策的力量啊]


Establishing a Platform for Battling End-stage Renal Disease and Continuing Quality Improvement in Dialysis Therapy in Taiwan – Taiwan Renal Registry Data System (TWRDS)
Mai-Szu Wu 1, 2, I-Wen Wu 2, Chia-Pang Shih 3, and Kuang-Hung Hsu 4
for Taiwan Society of Nephrology

1 School of Medicine, Chang Gung University, Taoyuan
2 Devision of Nephrology, Chang Gung Memorial Hospital, Keelung
3 Graduate Institute of Business and Management, Chang Gung University, Taoyuan
4 Laboratory for Epidemiology, Department of Health Care Management, Chang Gung University,Taoyuan, Taiwan, Republic of China

Acta Nephrologica 25(3): 148-153, 2011

助聽器(hearing aid)、洗腎

一位65歲的洗腎患者,每次在談論事情時,皆非常的仔細精確,後來才知道他之前是位工程師。他的右耳失聰,所以使用助聽器,用久了常故障,後來他說自己要做一個。一天,收到他的e-mail,畫了一個電路圖來(如上圖),告訴我要用pad2pad才能開檔,當我下載軟體開檔後,看到上圖,真是令人驚訝的複雜。

原來患者是東方工專畢業,原先在台灣標準電子公司做音響維修技術員,全球電子公司儀器校修工程師,全友自動化公司工程師,最後的工作做最久15年,為中鋼的子公司。燁隆企業股份有限公司任電腦電子設備工程師,冷熱閘場的生產線。最善長的線路分析工作原理及繪出電子電路生產電動玩具IC板,電腦的組合語言。因而熟悉如何校正維修,未退休前私底下專門跑南部的鋼鐵業的疑難雜症,因我具有電子多樣化,亦熟悉數位、類比、高低頻信號,機乎是全能型的工程師。後來因為身體健康因素,未及65歲前因中風強迫退休。

收到上述的電路圖後,過了幾天,患者將成品做出來了,還是工程機狀況,但是功能良好,他還說還要再改善功能。大家也都鼓勵他繼續加油進步,iphone也是從iphone 1 -> 2 -> 3 到4s的啊!

2011年10月14日 星期五

洗腎、周邊動脈阻塞性疾病(Peripheral Arterial Occlusive Disease, PAOD)



一位70歲的糖尿病洗腎患者,合併有左股骨骨折,長期臥床。左足有慢性傷口,家屬也很盡心的換藥保持清潔,好幾個月了,傷口也是生長緩慢。一天來時,發現左足顏色有變(如上圖),心想糟了,可能趾頭不保。

過了二天後,再來洗腎時,左足小趾和外側的皮膚就變黑了,長期照顧阿媽的孫女和我們看了心中充滿無奈與失落。



血流的重要性,眾人皆知,患者常希望要打補血針(EPO, erythropoietin或是ESA, Erythropoiesis-Stimulating Agent)或是說若血不夠,要幫他輸血。文中這患者是周邊動脈阻塞性疾病(Peripheral Arterial Occlusive Disease, PAOD),這是因為動脈狹窄阻塞之故,導致血流不足,因而併發組織缺氧壞死或是感染、傷口不癒合。所以有良好的血液循環,才能有健全的器官功能啊。


周邊動脈阻塞性疾病 

www.kmu.edu.tw/~kmcj/data/9006/4733.htm - 頁庫存檔

2011年10月7日 星期五

膀胱灌洗(urinary bladder irrigation) 慢性膀胱炎(chronic cystitis) 神經性膀胱(neurogenic bladder) 張貴雯護理長 揚銘診所

揚銘診所 膀胱灌洗
這是一位66歲的糖尿病,洗腎患者,有神經性膀胱(neurogenic bladder),雖然餘尿不多,但是一直有泌尿道感染,近日因此而住了二次院。住院時尿道培養常常是E.coli (Escherichia coli) ESBL strain; Yeast-like >100000。使用抗生素治療,感染就會好一陣子,停藥後又會再發。而長期插著尿管,每日的尿量只有50-100 ml左右,患者又非常的不便,之前曾插了一年,後來患者要求拔掉。醫院的泌尿科醫師,建議患者自行導尿和偶而到醫院做膀胱沖洗,而家屬家中技術上的無法配合,所以請我們是否能幫忙。本院護理人員聽到這狀況,欣然的答應,因此在患者都上針完畢後,小姐們準備材料,接上尿管,泡製消毒水沖洗。雖然在實証上,並沒有強烈証明顯示膀胱的沖洗的好處(註1),但是在我們這樣執行後,也減少了抗生素的使用,以及患者的住院率。患者和家屬,也得以解決長久以來的一項頭痛問題。

註1:
J Spinal Cord Med. 2006; 29(3): 217–226.
PMCID: PMC1864807

Evaluation of 3 Methods of Bladder Irrigation to Treat Bacteriuria in Persons With Neurogenic Bladder

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1864807/