不同血型之腎移植、洗腎

Wednesday, August 14, 2013

Renal transplant across an ABO barrier

Posted by Leonardo V Riella, MD, PhD

Renal Fellow Network: Renal transplant across an ABO barrier http://renalfellow.blogspot.com/2013/08/renal-transplant-across-abo-barrier.html?spref=tw

透析患者若有腎移植的機會，我一定是樂觀其成。近日有一位洗了約5年的女性患者，沒有肝炎或是糖尿病，很高興的跑來問我，若是她弟弟要捐腎給她，而且是同血型，可不可以？當然可以。（後來才了解，原來是她弟要去吃牢飯了，希望藉捐腎看可否慢點去關？當然，這是法律的事，不是我能插手的）

然而，我想的是，若是血型不合，就不可以腎移植嗎？剛好看到這文章，經過了移植藥物的進步，還是ABO血型不合的，還是可以有移植的機會的。「the basic idea of overcoming ABO-incompatibility is decreasing the circulating ABO antibodies via combination of (1) antibody depletion (e.g. plasmaphresis) (2) IVIG, (3) Rituximab or splenectomy. 」

The first ABO-incompatible kidney transplant (ABOi KT) was performed in mid 1950s and ended up with hyperacute rejection (HAR).

50年來，醫學果然在進步。ABOi KT (ABO-incompatible kidney transplant) now consists of 30% of living donor KT. Nowadays, ABOi KT is becoming a reasonable option in the US as well.

也許將來還會更高，也不一定。

台灣基層透析協會, 透析週報

張智鴻醫師.腎臟科. jihonc@gmail.com

AUGUST 8, 2013, 11:22 AM 56 Comments

A Doctor in the Family

By MIKKAEL A. SEKERES, M.D.

Jennifer SekeresMikkael Sekeres, right, with his parents, Bonnie and Joel Sekeres, and son, Silas, in 2009.

Dr. Mikkael Sekeres is director of the leukemia program at the Cleveland Clinic.

A Doctor in the Family http://nyti.ms/15R8miz

這篇文章的作者是Cleveland血液科醫師，也是家中唯一的醫師。他的父親在家中突然的去逝後，他娓娓道來身為兒子和醫師之間的角色互換。身為醫師的子女們，有時和父母相見時就是在醫院，年邁的雙親因疾病而就醫。然而，他還是救不了在家中猝死的爸爸。

身為醫師生離死別也許是看多了，但是此時身份轉換為家屬時，要向自己的小孩說阿公去逝了，也是讓這身經百戰的醫師頓時語塞。作者回憶到當他的父親決定要聽醫師的建議切除gall bladder時，他實在很擔心，又不敢過度強烈阻止，尤其是開刀期選在Christmas連假前。

身為一位家屬和醫師，是很難理性又同理的面對一位患者家屬，醫師是需要很理性的，當同院的外科醫師同事讓自己的爸爸在Christmas前開刀，可以想見這兒子心中有多擔心，擔心開完刀就是假期了，大家放假去了。

他的父親在家中突然走了之後，同事們都安慰他，患者年事已高，多重疾病，大家都儘力了。並且問他的心情如何？作者心中就只有一個簡單的答案：

I just miss him.

後記：

看到這裡，讓我眼中景物有點模糊了，這讓我想起去年去逝的老媽。她在約4年前因為vaginal spotting，一開始在嘉義就醫，因為已停經許久，開始當作亂經，然而，也許是沒有固定去回診，或是不敢面對，拖了半年多，我在電話中也不斷勸她要去看GYN。然而，在冬天時，他說嘉義的醫師說子宮鏡的病理報告有惡性細胞。問我要去那裡開刀？二話不說，當然請她到高雄來，因為我才能就近照顧。

高雄長庚張簡展昭醫師開刀後那晚出開刀房，告訴我是endometrial serous adenocarcinoma stage IIb, lymph node+，我心裡就涼掉了，但是身為醫療人員，我還是強忍著心中激盪，問接下來的治療？就是C/T, R/T，第一線藥物，第二線藥物。當晚，我只能輕描淡寫的告訴父親和母親，tumor已經拿掉了。但是，接下來的狀況，我心中已經了解。母親開完刀後當晚，傷口疼痛難耐，我到目前還歷歷在目。小時候我生病就醫不適，是她安撫我，現在，換成我安撫她，她就像小孩子一樣。

化療之後的不適，以及電療的加強效果下，患者身體的種種壓力，辛苦的是照顧她的爸爸。我們不在身邊的為人子女，也親身了解到癌症治療的痛苦。隨著治療進行，一陣子令人放鬆的癌症消失期，以及令人shock的復發期(CA-125昇高)，我想媽媽的心情應該就像是坐雲霄飛車一般吧。

到了最後的安寧療護住院期時，雖然我已經做好心裡準備，但是當爸爸在週日的早上告訴我，媽媽的血壓只剩80 mmHg時，電話中問我該怎麼辦？我說「把媽媽帶回家了，我立即回嘉義」在ikea的我，眼淚就控制不住的一直流下來。

一年後，看到這文章，我也是想跟媽說

「我好想妳」

台灣基層透析協會, 透析週報

張智鴻醫師.腎臟科. jihonc@gmail.com

‘If This Were Your Mother, Doctor…’ 將心比心

The new york times

DOCTORS AUGUST 1, 2013, 4:41 PM 165 Comments

‘If This Were Your Mother, Doctor…’

By HAIDER JAVED WARRAICH, M.D.

Brian Stauffer

'If This Were Your Mother, Doctor...' http://nyti.ms/15h6M9p

文章中提到了一位年齡已高的婦人，插管，昏迷送進ICU。這時，家屬該怎麼做？積極搶救？或是，安寧療法？身為一個旁觀的醫療人員，似乎做決定容易些，但是身為一位家屬，這決定是會很困難的。作者這一段寫的很好「We kept our elbows off the table, maintained eye contact (but not too much) and gave the family an update of where we stood.」, 原來這時候，應該要這樣的身體語言(body language)。

ICU的家屬家庭會議期望中是這樣的，「A healthy family meeting, we’d been told, involved us speaking for about half the time, with the family speaking for the rest – venting, questioning, grieving and hoping, in no particular order.」醫療人員不要一直說話，要讓家屬有一半的時間發揮。

重點來了，家屬「asked the one question I had dreaded being asked the most: “Doc, give it to me straight. If this were your mother, what would you do?”」這問題真是很難回答。

So I have come to believe that the right answer to the question, “If this were your mother, doctor…” is: “Tell me more about your mother.” 是的，解鈴還須繫鈴人。家屬應該要去想，他們的母親是怎樣的一個人，她對生命的看法是如何？這時家屬開始回想他們的母親是一位獨立的女性，甚至不喜歡別人幫她開門，她喜歡陽光戶外生活，而且，她絕對不會去住安養院。

醫生作者接下來說明患者的vital sign, lab data和臨床的判斷，並說明將來患者回復到原來的生活型態機會渺茫。這時家屬交換了眼神，彼此的肩膀都放鬆了，眼中的淚水也不再那麼多了，大家似乎沈浸在對這媽媽的回憶之中。經過沈寂半刻，家屬轉身面對醫人員，要求醫療人員讓他們的母親好過一些(comfortable)，並關掉呼吸器。

這文章真是寫到我的心坎裡啊

台灣基層透析協會, 透析週報

張智鴻醫師.腎臟科. jihonc@gmail.com

洗腎、瘻管

洗腎患者的瘻管有時候的確會令人很頭痛，這患者3年前因為一直血管阻塞所以在屏東裝了右邊鎖骨下靜脈支架。一開始效果很好，然後隨著時間進行，最近又開始常PTA了。和高雄長庚血管外科顏旭霆醫師討論，這是因為之前的血管內網狀支架被血管內皮細胞ingrowth進去，所以又開始狹窄了。

題外話，這次至某醫學中心的心臟內科PTA，還被那邊的醫師說，「放鎖骨下靜脈支架沒用啦！這瘻管若是又塞住了，就放棄了吧，改放perm-cath」我心想，如果沒用，這3年是怎麼過的？有時候，說話還是要給人留點餘地啊。幸好這家屬很了解狀況，不然就產誤解了，因為當時這可是自費的啊。

和高雄長庚血管外科顏旭霆醫師討論後得知，現在有威爾棒(viabahn)這血管支架可用(顏醫師所提供資料如下)，但是評估後，這患者用了可能效果不彰，不適用。

viabahn廠商做的說明檔案很棒，大家可以看一下 (Check out "Viabahn" on Vimeo http://vimeo.com/38130679 #Vimeo)

只好另想辦法，找阮綜合醫院的放射科陳炯毓醫師幫忙(for second opinion)，只能排到2週後的PTA時間。就在快到PTA的前4天，人工瘻管突然停了，真是進退維谷。幸好護理長功力全出，打上博動點(pulsation)，又洗了2次，撐到了PTA時間，距上次PTA，只有2週。

From 放射科陳炯毓醫師（真是圖文並茂，感謝萬分！還在狹窄厲害的之前2舊支架間，再放了一支健保支架，更是感謝！）

Dear 張醫師

1. 打開右側瘻管，術後可以感覺到好的thril, 病灶如圖

2. 左側人工瘻管回流axillary vein很差，就算通了也撐不久

3. 日後右頸要放permcath是沒有問題的，左側central vein 好的，若要做graft, 恐怕要吻合在subclavian vein會比較好。

Matt Chiung-Yu Chen, MD, FSIR

Vascular interventional radiologist

Department of interventional radiology,

Yuan's General Hospital, Kaohsiung, Taiwan

My website: http://www.intervrad.net

第 3.是要給血管外科將來做left gortex shunt 的評估之用，因為擔心也有左側subclavian vein stenosis的情況，幸好，沒有這問題，但是看起來若是要開左側上臂gortex shunt也是不容易。

身為在基層開業的腎臟科醫師，能有這些在醫院的戰友們一同為腎友的健康把關，協同作戰，真是患者之福。

台灣基層透析協會, 透析週報

張智鴻醫師.腎臟科. jihonc@gmail.com

低血鈉、中暑

下士洪體重超過90公斤、鈉離子128 meq/l計算，他估計，洪仲丘死前被灌水是合理懷疑，且至少被灌了8.4 公升。

這是最近的新聞，雖然腎臟科大老已經出來說明，中暑患者中，三成有低血鈉，無法確定是否被灌水。但是我還是很好奇，這8.4 L是怎麼算出來的，也復習一下之前所學的。 (三總：洪仲丘體溫高到44度 從來沒見過 - Yahoo!奇摩新聞 http://tw.news.yahoo.com/%E4%B8%89%E7%B8%BD-%E6%B4%AA%E4%BB%B2%E4%B8%98%E9%AB%94%E6%BA%AB%E9%AB%98%E5%88%B044%E5%BA%A6-%E5%BE%9E%E4%BE%86%E6%B2%92%E8%A6%8B%E9%81%8E-191300095.html)

柯P怎麼算的？128 meq/l, 8.4 L, 90 KG。倒算回去，假設：

X: 患者最高的SERUM NA, Y: 每公升的輸液(用白開水,無鈉)所以改變的血鈉值。

(X-0)/(45+1)=Y

(X-128)/Y=8.4 L

ANS: X=156 meq/l (柯P假設患者當時最高的血鈉), Y=3.4

所以，在醫院發現, NA 128 meq/l，即表示，可能被輸入無鈉的水, 8.4 L

http://emedicine.medscape.com/article/241094-treatment

EQUATION 2: CHANGE IN SERUM NA+ = (INFUSATE NA+ - SERUM NA+) ÷ (TBW + 1)

註：以上這公式是以靜脈輸液為準。

台灣基層透析協會, 透析週報

張智鴻醫師.腎臟科. jihonc@gmail.com