Doctor, First Tell Me What It Costs、money talks?

OP-ED CONTRIBUTOR

Doctor, First Tell Me What It Costs

Doctor, First Tell Me What It Costs http://nyti.ms/1dGdabF

By PETER A. UBEL, M.D.

Published: November 3, 2013

雖然現今的健保制度對大多數的人都是好的，但是，還是有些超出健保額度的物件或是藥品，是需要患者來自付的。如何和患者開口討論「錢」的問題？實在不容易，因為救命不是不分貴賤的嗎？

不只是台灣，美國的醫師也是很少和患者討論「錢」或是說「醫療費用」的問題，因為有醫師可能會覺是這是 “violate the doctor-patient relationship.”，沒錯。

近期的新英格蘭期刊有篇文章提到，醫師除了和患者討論治療的好處與副作用之類的，也要和患者討論這些可能額外的醫療支出(out-of-pocket costs)，然而，社會上大眾必需要要能了解，這不是醫生愛錢，而是一項full disclosure，讓患者能依自己的能力範圍能決定自己所需要的醫療，而不是讓健保來決定這一切。 (Full Disclosure — Out-of-Pocket Costs as Side Effects — NEJM http://nej.md/182fMl7)

Peter A. Ubel, a professor of medicine at Duke University, is the author of “Critical Decisions: How You and Your Doctor Can Make the Right Medical Choices Together.

後記：這一次參加台灣基層透析協會的年會，北中南的開業腎臟科醫師同聚一堂，會中談到透析健保給付已經下降到令人難以接受的狀況，大家要視自己的能力，在健保額度下來做事情，不要做超過了。另外一點，該是讓患者自己付費的項目例如額外的降磷藥物，HDF等，也不要全部攬下自己吸收，因為這樣會讓老老實實做事的人，難以平衡。

歷史紀錄，基層的力量，腎臟科明天會更好 — 和鄭集鴻在國防醫學院 台灣腎臟醫學會第十一屆理事當選名單

歷史紀錄，基層的力量，腎臟科明天會更好 — 和鄭集鴻在國防醫學院

我和鄭理事長的認識開始於，鄭理事長看到我臉書的貼文，傳訊息給我，說每週的透析週報希望我負責提供一些訊息給會員們看，於是我就每週絞盡腦汁擠出一篇短文。從此之後慢慢了解台灣基層透析協會運作，以及平常時努力地做大家所不知道的事，但又和大家的未來生計有巨大的相關。古早話說「 Everybody's business is nobody's business」 （公眾事務無人管），尤真是這種無給職的工作。然而，在鄭理事長的號召下，會員數慢慢的增加，大家逐漸有了共職和討論的平台。這次適逢腎臟醫學會理監事改選，於是這三位重要幹部挺身而出，要經由腎臟醫學會和健保局等國家單位來對話，爭取我們應有的權利保障。

在腎臟年會前，醫院或是醫學中心派也是有自己的人馬和候選人，而且在多年以來，影響力甚大，所以想要在理事中占有一席之地，也不是那麼容易的事，尤其各醫院都在動員來鞏固自己的候選人時。選前的緊繃，可想而知，而從未有基層會員當選理事下，要選上理事，也不是件容易的事。

可喜的是，這次基層展現了自己的力量，也創造了歷史紀錄，讓基層透析協會推出的三位候選人全部上榜，這不是基層的反撲，而是基層的覺醒！

HIV 腎移植、先行者、pioneer

Wednesday, November 20, 2013

Transplantation of HIV+ organs: from ban to HOPE

Renal Fellow Network: Transplantation of HIV+ organs: from ban to HOPE http://renalfellow.blogspot.com/2013/11/transplantation-of-hiv-organs-from-ban.html?spref=tw

...

Against all the odds, Elmi performed four cases of HIV positive kidney donors to HIV positive recipients in South Africa in 2008. No IRB approval... 

After performing those transplant, her colleagues and the hospital prosecuted her and banned her from performing surgery for more than 1 year. This past week, the HIV Organ Policy Equity (HOPE) Act was approved by the US Congress, permitting donation from HIV-positive organs to HIV-positive recipients. It took time but she is now recognized as a pioneer in the field and her courage to perform those surgeries were remarkable. 

一開始看到這標題，以為是台大柯P之前卡到的移植HIV新聞，後來仔細看才發現不太一樣，這真是有GUTS的醫生啊，在2008年把HIV+ donor給HIV+ recepients。更有GUTS，他還做了4例，後來被醫院發現了並調查，並罰停止手術一年。（註：這四例，怎麼通過術前評估並開始的，我想應該是諜對諜，可以拍成電影了）然而，本週美國就通過了，可以把HIV+ organ給 HIV+的recepients，他真是位pioneer啊！

所以，文章的結尾就是
...
By bending rules, Elmi changed a transplant policy and made history.
...
真是令人敬佩

How Doctors Die

Michael F. McElroy for The New York Times

Dr. Elizabeth McKinley, right, at her home in suburban Cleveland, where she was receiving hospice care. With her was her sister Brent McKinley.

How Doctors Die http://nyti.ms/19EIFhs

By DAN GORENSTEIN

Published: November 19, 2013 1 Comment

這標題吸引我注意，醫師如何走完人生最後一段路？這是一位53歲的內科醫師，breast cancer metastasis。

What Dr. McKinley wanted was time with her husband, a radiologist, and their two college-age children, and another summer to soak her feet in the Atlantic Ocean. But most of all, she wanted “a little more time being me and not being somebody else.” So, she turned down more treatment and began hospice care, the point at which the medical fight to extend life gives way to creating the best quality of life for the time that is left.

Dan Gorenstein is the senior health care reporter for the public radio program “Marketplace.”

人生到頭來，還是和家人相處最親，在最後一段日子裡，她想的是多想家人相處，想把腳泡在大西洋溫暖的海水中，和做她自己。因為她非常了解醫學的極限，以及她能獲得多大的幫助，所以她把時間留給她自己和家人。

在醫生專屬的論壇，醫聲論壇•  https://forum.doctorvoice.org/index.php‎，論壇中有一頁是專門登錄先走的醫師前輩們，偶而看一下，都覺得健康、安全最重要。

Why Doctors Don’t Take Sick Days、生而平等、醫生為何不請病假？

OP-ED CONTRIBUTOR

Why Doctors Don’t Take Sick Days

Why Doctors Don’t Take Sick Days http://nyti.ms/1dyBb3I

Topos Graphics

By DANIELLE OFRI

Published: November 15, 2013

這文章真是敲到我心裡，「醫生為何不請病假？」

為什麼醫生生病了，不管是感冒或是腸胃炎，吐得亂七八糟，還是堅持上班？吞顆藥，甚至打點滴後再上？（我之前就曾發生一邊滴點滴，一邊值住院醫師班的事）

看著作者寫著，他手上打著點滴，一邊指揮fellow作醫療處理，一邊電話order 小姐抽血，一邊做medication renew，等著天亮白班來交班。之後，回家洗澡，睡幾小時，然後晚上10點，再來繼續上班。

為什麼作者不請病假呢？

醫師長久以來就是被認為是最糟糕的病人，最不合作，或是最不聽醫囑。也許是因為從醫學教育啟蒙的一開始，請病假就被當作是「肉腳」會作的事（因為老師們也都常抱病上班？）

¶"From day one in medical training, the unspoken message is that calling in sick is for wimps."

因為一旦請假了，你的工作就是分配給同事們，也不會有突然增加的人力幫忙，就是原來的那些工作人員減你一個，這樣，誰敢輕易請假？誰也不想增加別人的負擔。

所以醫師們請是拖著，直到嚴重到「要住院，躺到對面那病床上了？」才肯請病假就醫。（這就讓我想到幾位因為癌症過逝的前輩醫師們，都太晚發現病症了。）

90年代英國的一項調查發現，87%的一般科醫師就算嚴重的感冒也不請病假（相較於一般大眾，32%的人，就願意請病假了）挪威2001年的調查，80%的醫師，若是和他們醫師一樣嚴重病情的大眾，他一定護民眾居家休息，而醫師自己卻不休息。

除了不想增加同事們的負擔外，一部份是醫師們的心理。醫師認為他是處理或是說可以戰勝病症的人，而不是被病症所擊倒的人。

¶"But another part is how we see ourselves. Illness is what we do, not who we are. We define ourselves by vanquishing illness, not succumbing to it."

作者提到，他25年來第一次請病假，是他女兒突然在上班前發燒，他必須請「病假」照顧女兒。（我行醫以來唯一次請病假在家是開業前幾年，長水痘了，沒辦法，一定要隔離一週）

¶作者希望，當然最好能有個機制，讓醫師們可以有空間，可以突發性的請病假，然而他也知道，這是很困難時，因為找不到備用醫師可以隨時支援。然而，至少在醫學教育時，就讓下一代醫學生知道，醫生和患者是一樣的，一樣都會生病，一旦有病症，還是要請病假或是就醫。

¶An associate professor of medicine at New York University, the editor of the Bellevue Literary Review and the author of “What Doctors Feel: How Emotions Affect the Practice of Medicine.”

最後，祝大家醫師節快樂！身體健康。

102年度台灣基層透析協會會員大會暨學術研討會、內科醫學會

上週日上台北參加內科醫學會，其實更重要的是參加「 102年度台灣基層透析協會會員大會暨學術研討會」，醫師要面對健保局或是處理攸關自己權利的事時，常常是不知情或是不知如何爭取。基層透析腎臟科醫師能有這個協會來幫大家把關，實在是很幸運的事。所以一定要來參加一下會員大會，壯大聲勢一下。

最新消息：

☆Final Call 各位基層同仁，本週日(11/24)邀請健保署醫務管理組林阿明副組長

  列席座談，他是目前健保署透析醫療政策最重要的幕僚，多項透析政策是由他

  草擬，要來聽聽基層的聲音，這是我們表達意見最好的機會，請大家務必出席！

  102年度台灣基層透析協會會員大會暨學術研討會

時間：102年11月24日(星期日)上午9：30-12：40

   地點：台北市公園路15-2號1樓

                           (台大景福館，捷運台北站M8出口)

議          程	Speaker	Moderator
09:10~09:30  報到及聯誼
09:30~10:00  Non-metal based phosphate binder in CKD 10:00~10:10  Q & A	盧國城主任 台北耕莘醫院腎臟科	鄭集鴻醫師
10:10~10:40  肝素之臨床使用及研究分享 10:40~10:50   Q & A	陳金順主任 三軍總醫院腎臟科	顏大翔醫師
10:50~11:30  洗腎給付座談：              ‧基層的努力方向                ‧腎臟科的努力方向              ‧如何做才能維持給付	鄭集鴻醫師 李素慧醫師 林阿明副組長列席指導	楊孟儒醫師
11:30~12:10  洗腎診所經營座談：              ‧如何增加腎友來源              ‧如何提升醫療品質              ‧如何做護理人員訓練              ‧腎友接送問題	楊孟儒醫師 呂國樑醫師 蔣榮福醫師	李少瑛醫師
12:10~12:40  會員大會              ‧會員年費修訂              ‧推派代表參加腎臟醫學會                  理監事選舉	全體會員	鄭集鴻醫師

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在內科醫學會會場，去聽了SLE的topic，主講者展示了幾張照片，問大家SLE的皮膚表現，真是隔行如隔山，這malar rash，就可以讓不同科醫師選錯了（有人就選右邊這張照片），所以不是本科的的病症，還是應該找專家才對。為什麼是左邊照片，因為「Classical feature is the malar (butterfly) rash: often precipitated by sunlight. ... It spares the naso-labial folds」

以下這位聽說是歌手，Seal (discord rash): Celebrities With Lupus

嘔吐 Angioedema ACEI

THINK LIKE A DOCTOR NOVEMBER 7, 2013, 8:00 AM 307 Comments

Think Like a Doctor: Gut Feeling

Think Like a Doctor: Gut Feeling http://nyti.ms/17GGGPC

By LISA SANDERS, M.D

The red line indicates the amount of swelling in the colon.

這是一個困難的病例，一位47歲的女性患者，高血壓、糖尿病，近2年來一直為偶發性的嚴重的嘔吐所擾，遍尋名醫，也找不出為什麼，後來找出答案了，把這病史貼在New York Times 網站考一下大家（美國的大眾真是強？）不過答對的人，大多是醫療背景者，有些是住院醫師等。

突發嚴重嘔吐，白血球稍高，胃鏡無異常，後來做到腹部的CT和大腸鏡，看到腸道水腫（還被疑是Crohn's disease），外科醫師做了剖腹探查（negative！真是白痛了）。治療上，給予抗生素和點滴，感覺和台灣也是一樣。

在一次的再度住院時會診，腸胃科fellow（是fellow沒錯！）建議再做一次abdominal CT with contrast（上次做是36小時前在ER做的，若是在台灣健保下，36小時後，再做另一次abdominal CT，這個腸胃科醫師真是有GUTS）。

為什麼要立即再F/U abdominal CT？因為患者住院後1天後，症狀立即改善了，GI man想了解腸道是否有變化（水腫消失了嗎？），結果，如上二張CT圖比較，右圖後來F/U的，腸道水腫快速消失。

原因？是她拿來治高血壓的藥，lisinopril所引起的angioedema。

以下原文，讓大家參考這個不常見的名詞angioedema，但是我想，有這些症狀的患者，應該也在台灣存在，會不會被當作精神病患者或是情勢障礙啊？

The correct diagnosis is…

Intestinal angioedema, triggered by lisinopril, the ACE inhibitor the patient took for her high blood pressure.

The Diagnosis:

Angioedema is a localized type of swelling usually involving the mouth, tongue or upper airways. It can be part of a typical allergic reaction, with hives and itching, or it can be isolated, with swelling as the only notable finding. While there is an inherited form of this disease, most cases are acquired. And medications are the most common cause of this form of the syndrome.

The class of high blood pressure drugs known as ACE inhibitors is the most common medication linked to angioedema. This patient was taking lisinopril, one of the most widely prescribed drugs of these drugs. Although angioedema usually arises when the medication is first started, it can occur at any point during a patient’s treatment.

African Americans are at a particularly high risk of this strange drug reaction. Up to one in 30 African Americans who take an ACE inhibitor will develop angioedema at some point. Women are also at somewhat higher risk than men.

And it’s not just this class of medication. Painkillers such as ibuprofen and certain antibiotics are also listed as relatively frequent causes of angioedema. Indeed, there’s a whole long list of drugs that have been linked to this unusual reaction.

A Rare Gut Problem:

Usually the swelling of angioedema is seen in the face: the lips, tongue or throat. And the swelling can be quite dramatic, occasionally completely blocking the upper airways.

However, this patient had a rare form of the problem that arose not in the face but in the intestine. When swelling occurs in the gut, it can block off the intestinal lumen and bring digestion to a screeching halt, causing the terrible pain and vomiting this patient experienced.

Remarkably, no matter where in the body the swelling occurs, or how severe it gets, it always resolves quickly – often within hours – even if the patient continues to take the medication.

When the angioedema happens in the G.I. tract, the diagnosis can be delayed for months or years because so many doctors don’t know that this kind of reaction is even possible. When the medication is stopped, the episodic reaction also finally stops.

How the Diagnosis Was Made:

It was both the rapid resolution of the patient’s symptoms and CT scan abnormalities that provided the essential clue in this case. Dr. Ajaypal Singh was the G.I. fellow who was consulted to help figure out the cause of the patient’s pain. Once he saw the repeat CT scan, which — much to his astonishment — was nearly normal, the diagnosis was rapid. There are simply not very many diseases that will turn around this fast.

Dr. Singh immediately called Dr. Poonam Merai, the resident on call that day at the University of Chicago Medical Center, and told her that he thought this was a reaction to the patient’s blood pressure medication.

He also recommended that the patient be tested for the inherited version of the disease. If the patient had this unusual genetic disorder, stopping the medications would not prevent the attacks of pain and vomiting. Those tests were normal.

The patient was amazed to hear that this pill she’d been taking for years was the cause of her pain. Once the doctors explained it to her, though, a light went off and the intermittent nature of her attacks suddenly made sense.

You see, one thing she hadn’t told any of her doctors was that she often stopped that medication when her blood pressure seemed O.K. She had a blood pressure cuff at home and monitored it closely. She exercised regularly — she knew that brought her blood pressure down. And she tried to follow a low sodium, high potassium diet. When she did both, her blood pressure was usually well under the 140/90 measurement she knew was her target.

And she always restarted the drug when her blood pressure started to go up. That was usually predictable, occurring when she “fell off the wagon” and stopped her exercise and diet routine. Now that she thought about it, most of these episodes arose weeks after restarting her lisinopril.

How the Patient Is Doing:

The patient was given an alternative blood pressure medication and happily stopped taking her lisinopril forever. It has been six months now, and so far, so good. She is keeping her fingers crossed, but at this point it looks like a remarkably simple solution to a terribly painful problem.

還我尊嚴、醫療崩壞

近日看了一則新聞，是大陸浙江溫嶺的第一人民醫院，ENT主任醫師被疑似精神病人殺死，另有二人重傷。更令人不解的是，政府當局為了塑造一個太平盛世，竟然要快速的把遺體火化，讓這事情淡化，而引發了醫護人員的不滿。

November 1, 2013, 2:46 am

Chinese Doctors Becoming the Targets of Patients’ Anger

Chinese Doctors Becoming the Targets of Patients' Anger http://nyti.ms/16rjotR

By DIDI KIRSTEN TATLOW

Jin Yunguo/Agence France-Presse — Getty ImagesHospital workers protesting attacks on medical staff members outside the No. 1 People’s Hospital in Wenling, Zhejiang Province, where a man stabbed three doctors, killing one. The large sign, left, reads “Give My Dignity Back,” and the small sign, right, reads “Defend Justice.” 
逾千醫生抗議同仁被殺 轟官員下台 全國聲援 | 溫嶺 | 醫院 | 血案 | 大紀元 http://www.epochtimes.com/b5/13/10/28/n3997248.htm組圖-逾千醫生抗議同仁被殺-轟官員下台-全國聲援.html
「27日晚，王雲傑的遺體在醫院解剖後，院方未徵得死者家屬同意，企圖將王雲傑遺體送往殯儀館火化，遭到死者家屬及醫護人員集體阻攔，當局派出大批特警維穩，欲搶屍迅速火化。直到今天早上5點半，王雲傑的家屬被逼同意火化。」
對應在台灣的醫療現況，兩岸的部份人民，對待醫療人員的態度倒是相當一致，這是「醫療崩壞」的前夕嗎？ 
醫勞盟
非政府組織 （NGO）醫勞盟官方網站：http://TMAL911.org/

論理、不要「隱惡揚善」？

論理、不要「隱惡揚善」？Talking with Patients about Other Clinicians' Errors — NEJM http://nej.md/1dW0TT0
N Engl J Med 2013; 369:1752-1757October 31, 2013

Talking with Patients about Other Clinicians’ Errors.

這期的NEJM有篇文章吸引我注意，當我們發現同事在醫療上有錯誤時，應該怎麼做？

這是一位神內的醫師收了一個腦中風的病人，發現病人之前有2張心電圖就有atrial fibrillation (Af)，而他的家庭醫師並沒有注意到。當這位神內的醫師告訴患者的家庭醫師時，那家醫醫師還推說是因為心電圖機比較老舊，訊號干擾，不是Af。而神內的醫師拿心電圖請教心內的二位醫師時，心內的醫師異口同聲的說是：Af，這時該怎麼辦？(註：這個家庭醫師之前也轉了不少的病人給這神內的醫師)

以下摘錄部份文字

You are a young neurologist practicing in a small hospital. You admit a 55-year-old woman with hypertension and type 2 diabetes mellitus who had an embolic stroke at home. On reviewing the patient's medical record, you notice that she appears to have been in atrial fibrillation during two electrocardiographic (ECG) tests during visits to the office of her primary care physician (PCP) for palpitations. Her PCP, an internist who provides many of your referrals, read both ECGs as normal and attributed her palpitations to “probable mitral-valve prolapse and anxiety.” The patient is currently in normal sinus rhythm. You show the internist the ECGs and express concern that they indicate atrial fibrillation. He politely disagrees and says you are confused by noise from his old ECG machine. However, when you ask two cardiologists to look at the ECGs, both immediately say “A-fib.” The internist requests that you transfer the patient to his service (see the video, available with the full text of this article at NEJM.org).

是的，當這情況發生時，文章中也提到醫生們多數不知道該怎麼辦，因為前輩老師們也都沒教導。然而，文章中也提到，雖然指出同事的錯誤可能會損壞同事之間的關係，但是給病人最誠實的資訊，這件事也是相當的重要的。

Patients and Families Come First

Although anxieties about damaging collegial relationships loom large in situations of potential error involving other clinicians, a patient's right to honest information shared with compassion about what happened to him or her is paramount.

接下來該怎麼做呢？這位處於尷尬位置的神內醫師，他先告訴那位家庭醫師，他將安排患者做心臟的會診，當有了心臟檢查的背書後，他再來和這家庭醫師溝通日後的處置。若是這家庭醫師仍然拒絕患者以上這心臟檢查，則神內醫師打算上報醫院高層來處理。

WHAT SHOULD THE NEUROLOGIST DO?

The neurologist in our case is in an awkward position. She is confident that the patient's internist did not diagnose atrial fibrillation, that this error probably contributed to the patient's stroke, and that disclosure to the patient is vital. The internist has rebuffed her without assuaging her concerns. The neurologist's next step should be to tell the internist she plans to request a formal cardiology consultation. With the diagnosis firmly in hand, she should communicate the findings to the internist and attempt to formulate a joint disclosure strategy. If the internist declines or objects to the cardiology consult, the neurologist should seek assistance from the institution's medical director or other senior administrative leader. The neurologist would be well served by support from a disclosure coach.

以上這流程可給大家參考。

註：洗腎的病人有Atrial fibrillation也不少，要小心，只是這麼慎重告知的，也不多。

路跑、運動、馬拉松

After a Stroke, Running a Half-Marathon

After a Stroke, Running a Half-Marathon http://nyti.ms/1dsCRyT

By NELSON GRAVES

Nelson Graves crossing the finish line of a half marathon in Piazza Maggiore in Bologna, Italy.
這是一位52歲有atrial fibrillation (Af) 的男性患者，因為一位的cerebral emboloism 而 stroke，後然經過電燒後恢復sinus rhythm，文字中寫了一段「 I heard the sound of my pulse on the monitor shift from Miles Davis to Johann Strauss. “Sinus rhythm,” proclaimed the surgeon.」，描述的真是有趣。
心臟科醫師幫他把不規則的Af心跳轉換成規則的心律，他用Miles Davis的jazz音樂風格當作Af的心跳模式，

邁爾士·戴維斯

麥爾斯·德威·戴維斯三世，小號手，爵士樂演奏家，作曲家，指揮家，20世紀最有影響力的音樂人之一。 二戰以後每一次爵士樂發展運動，戴維斯都站在最前線。他是酷派爵士樂創始人，也是最早演奏咆勃爵士樂的爵士音樂家之一。。 維基百科

然後轉換成 Johann Strauss

老約翰·史特勞斯

約翰·巴普蒂斯特·史特勞斯，奧地利作曲家，被稱為「圓舞曲之父」。他最著名的圓舞曲是《萊茵河女妖羅蕾萊》，而他最著名的作品卻是《拉德茨基進行曲》。 維基百科

在電燒之後一段時間之後，他開始了運動訓練，完成了他的半馬跑步。

這讓我回想起，自己開業第六年了，一開始從高雄長庚腎臟科離職，也沒什麼固定運動的習慣，開業後心裡戰戰兢兢，忙著事業，假日就是休息，而且小孩也小，家庭能一起的運動項目也不多，只是偶爾公園陪小孩跑步，或是騎腳踏車繞圈圈而已。

不久，就有診所內的護理師夫婦倆常騎車，放毒，邀我一起騎車，還有另一位朋友江武聰，在一次的週日上午我和他第一次騎到恆春，第一次100公里，心情真是愉快，就開始了騎公路車的日子，也參加醫聲論壇的武嶺會師。

漸漸地，江武聰的朋友邀他和我一起參加台南馬沙溝的三鐵接力(我負責騎44公里的腳踏車)，於是我又開始訓練游泳和跑步，慢慢地對於跑步的認識又多了一點，明天就要參加第一次路跑10公里，由財團法人創世社會福利基金會-『2013 Run to Love 冬季公益路跑賽』。

在運動之後，精神體力變得更好，也是給小孩一個好個運動習慣示範，假日現在我們全家都可以一起騎上柴山，小孩一開始也會抗拒，但是，騎了幾次之後，他們也是覺得很好玩，前幾天我看到女兒在她小學二年級的作業上寫她最喜歡和感謝的的事是「爸爸假日帶我們騎車去柴山」，我心裡就覺得很欣慰了。

腎衰竭、原發病因、洗腎、糖尿病

Renal Fellow Network: Diabetes: To Biopsy or not to Biopsy - Part 2: In my experience the appetite to biopsy patients with clinical renal disease varies widely between clinician, institution and country. This...

在申請重大傷病時，常需要填寫「原發病因」，最常寫的是系統性疾病--糖尿病，B-03。而且，目前統計洗腎病人中，大家認為約有近一半是糖尿病所引起的。

但是看了這文章，讓人重新思考，是不是有那麼多的糖尿病腎病變？其他導致洗腎的原因，是不是被我們所忽略了？

620 diabetics病人做腎切片，結果是：37% of patients had DN alone(單純的腎病變), 36% had non-diabetic renal disease (NDRD) alone (單純的非糖尿病腎病變，難怪有些糖尿病病人，進入透析後，仍有很多尿量，雖然他們的毒素都是破表的), and 27% had DN plus NDRD (有糖尿病和非糖尿病腎病變同時存在). 

In NDRD alone: FSGS (22%), hypertensive nephrosclerosis (18%), acute tubular necrosis (ATN) (17%), IgA nephropathy (11%), membranous GN (8%), and pauci-immune GN (7%) comprised 80% of diagnoses.

In DN plus NDRD: ATN (43%), hypertensive nephrosclerosis (19%), FSGS (13%), and IgA nephropathy (7%).

In multivariate analysis longer duration of DM was associated with a greater likelihood of DN and less likelihood of NDRD.

Older age, having DM2 vs DM1, short duration of DM and less proteinuria are more likely in those with NDRD alone vs DN alone in this cohort. 

這些資料可以讓我們再review一下，有些被想當然爾的糖尿病腎病變的病人，可能腎衰竭的原因。

乳酸中毒(Lactic Acidosis) 台灣腎臟醫學會30週年 北高自行車縱騎接力挑戰

Renal Fellow Network: Type B Lactic Acidosis: Nice case report in AJKD recently raised the issue of Type B Lactic Acidosis. Lactic acidosis occurs when there is excessive anaerobic gly...

看到這期的Renal Fellow Network 提到 lactic acidosis type B，讓我想到這次騎二日北高，第一天晚上在彰化吃完飯要回去休息時，自行車騎士協會的小姐說，回去飯店後腳要活動活動，不能直接躺下睡覺，我不了解，就問為什麼？她就回答「明天會鐵腿啊！」

她又進一步說明，因為經過第一天180km的騎車，身上，尤其腿上的乳酸會累積的很多，一時排不掉（type A lactic acidosis）。這時需要一些和緩的活動，帶動血流，把這些乳酸排泄掉。不然明天怎麼騎回高雄？

這期的Renal Fellow Network說到 AJKD的一個有趣的case report，因為myeloma cell 增加IGF, TGF-alpha，並且導致thiamine deficiency，所以增加了無氧的糖解作用，而產生過多的乳酸（1920年，就有人報導過了）。

以下是一些type B lactic acidosis原因：

Drugs/Toxins	Metformin Linezolid Propofol Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors Salicylates Isoniazid Alcohol Cyanide
Enzyme Deficiencies	Glucose-6-phosphatase Pyruvate carboxylate Pyruvate Dehydrogenase Oxidative Phosphorylation Defects
Other Disorders	Kidney Failure Liver Failure Thiamine Deficiency Malignancy

台灣腎臟醫學會30週年慶 北高自行車縱騎接力挑戰 368 公里 菲特颱風

緣由來自台灣腎臟醫學會30週年慶，台灣基層透析協會鄭集鴻理事長FB聯絡我基層透析主辦北高自行車縱騎接力挑戰368公里，問我要不要參加？或至少高雄這段我負責。於是開始找人了，診所同仁訂做高雄倉庫自行車學校(倉庫自行車學校～FB社團)車衣加上診所名稱當作識別。

我要騎那一段呢？2日北高368km？算了，我最遠南騎到恆春，北騎到老家嘉義而已，放假週日帶小朋友只在柴山騎，不要自不量力了，而且也不知2日北高有幾人報名？是不是都是勇腳？會不會被海放？還是報高雄段熱鬧一下就好了。

然而，隨著報名人數增加，知道有完善的支援計劃，由

：：：中華民國自行車騎士協會：：：

www.cyclist.org.tw/‎ 協辦，有前後導車，有前後領騎員，還有沿路補給，那我擔心什麼（隨時可以上支援車XD）。於是開始在FB上的醫聲論壇自行車隊 和 醫聲論壇南方車隊 落人來參加了。在前醫聲論壇車隊隊長　Amigo Hsieh　的號召之下，勇腳一一出現，當日出現的紅衫軍大多是醫聲論壇車隊或是南方車隊的好手好腳。

有一天，不知是那一根筋不對，我突然問我最遠只騎到旗津的太太說「妳要不要也從台北騎車下來？」她愣了一下說「我又沒有公路車怎麼騎？」這個問題在過了幾天，我去高雄四維路的KHS老店正爵功學社整理車子時，問了老闆 Wei-ming Huang 說「我太太沒有公路車，有辦法租嗎？」他就很阿沙力的說他老婆 顧媺娟 的車免費借我太太騎，就是這台淡藍色的車，配件都升級了，比我的K600還好。

好了，車有了，但她還是弱腳一個啊，只剩約10天，怎麼集訓呢？只能上柴山了，練一下腳力，時間只剩晚上載小孩去補習的空檔，騎一趟柴山1.5小時，回來剛好接小孩。週日早上，又加騎了一趟。

週五下班後，快速的整理好行李，二台車包一包上高鐵了（我的K600用黑色垃圾袋裝）。心情真是又緊張又興奮，因為我自己都不一定能完騎了，又帶了一個肉腳家累，而且菲特颱風又在接近台灣，晚上準備發佈海上颱風警報了。

到台北果然是下雨了，好啦，管不了那麼多，雨衣也不想穿，就是跑得比颱風快就對了，就不會被雨淋，於是就從中正紀念堂 自由廣場出發了。台灣腎臟醫學會秘書長吳志仁也一大早來幫我們加油，並且騎著小折陪我們一起淋雨至板橋車站，真是令人感動。

出發順序	起訖地點	里程  368km
第一站07:00-07:30	台大醫學院→ 板橋火車站 (起點集合點：台北市中山南路21號自由廣場)	7km

在台北一路淋著間斷的雨，直到新竹才雨停，因為在雨中騎車，不斷有人破胎，我太太借來的車也是，下雨視線不好，車隊拉長，紅綠燈又多，阻斷車隊，真是有點混亂。但是支援很強，修腳踏車的技師強，很快速的換好胎。

第一.五站07:30-09:20	板橋火車站→平鎮壢新醫院 (集合點：板橋火車站縣民大道)(北門與板橋文化路中間之廣場) http://goo.gl/maps/82KOR	33km
第二站09:20-11:10	平鎮壢新醫院→新竹市政府 (集合點：平鎮市廣泰路77號) http://goo.gl/maps/tTXdB	35km

接下來這一段是最棒的，台61線，車少，路大，又有上下的坡可以練，但是，我不能騎啊，看著領先車隊在眼前消失，我太太的車愈來愈慢，她快要騎不下去了，在體力耗盡前，總算結束了那段路，中餐？就是香蕉加麵包了。

第三站 11:10-13:00	新竹市政府→苗栗白沙屯車站 (集合點：新竹市中正路120號 ) http://goo.gl/maps/8b0C9	41.5km
第四站 13:00-14:40	苗栗白沙屯車站→台中大甲光田醫院 (集合點：苗栗白沙屯火車站) (午餐點：7－11休息20分鐘)(通霄火車站) http://goo.gl/maps/Pymo2	30km
第五站 14:40-16:50	台中大甲光田醫院→彰化縣政府 (集合點：大甲經國路321號) http://goo.gl/maps/niuSn	39km

本日最後一段路，就是到彰化，天色已暗（因為行程延誤2小時），但是來台中陪騎下來的一大群伙伴們，溫暖我們的心，雖然，讓他們等很久了。

晚上，就在彰化 古都美食會館 吃飯，本日騎了約180公里，真是不可思議（因為我的runkeeper不準，當機，所以路程少算）。吃完飯，當場鐵腿，好酸...

隔天一早，菲特颱風還是跟下來台灣了，看了真恐怖，毛毛雨，陰天，從彰化縣政府出發，沒關係，騎得比颱風快就對了。另外，幸好找得到7-11買一杯咖啡，讓一天亮起來。

第六站 06:00-08:30	彰化縣政府→雲林斗南火車站 (集合點：彰化市中山路二段416號) http://goo.gl/maps/VgrHQ	51km
第七站 08:30-09:50	雲林斗南火車站→嘉義市火車站 (集合點：斗南中山路2號火車站) http://goo.gl/maps/A3NQo	23km

經過了古色古香的斗南車站，就到了老家嘉義市，嘉義高中的同學

林育群 — 在聖塔咖啡 

說要煮咖啡來替大家加油溫暖一下，好喝，果然，一箱的咖啡都不夠喝。離開嘉義的時候，又開始淋雨了。

第八站09:50-11:10	嘉義市火車站 →台南新營火車站 (集合點：嘉義市後火車站 ) http://goo.gl/maps/9BkHW	23.5km
第九站 11:10-13:30	台南新營火車站 →台南市政府 (集合點：新營中山路1號火車站) (午餐點：7－11休息20分鐘) http://goo.gl/maps/M4d4z	43km

透析協會的鄭理事長說，台南市長賴清德，也是腎臟科醫師，要來幫大家加油，於是大家在颱風的吹送之下，順利的到達台南，果然市長魅力還是很大的，大家都要和他合照，還送了大家每人一盒關廟鳳梨酥，當作台南的伴手禮，果然是自己人啊！

第九.五站13:30-15:40	台南市政府→高雄巨蛋捷運站 (集合點：台南市安平區永華路二段6號)台南市政府前門 http://goo.gl/maps/ICvI4	36km
第十站 15:40-16:00	高雄巨蛋捷運站→高雄醫學院 (集合點：高雄巨蛋捷運站, 2號出口, 明誠公園站) (終點：高雄市三民區自由一路100號)

離開台南後，不小心脫隊，只剩殿後的騎士弟弟陪，我太太又騎不動了，在黃金海岸路上，那全身是肌肉的騎士弟弟騎著他的腳踏車就推著我太太騎車，瞬間她的車速就快起來了，我上了大盤，用盡腳力，也不過和他等速而已，而這騎士是一邊騎一邊推著一個人啊，真是恐怖！

回到高雄時，天色又暗了，但是回家的感覺真好，巨蛋的伙伴們等了2小時了，因為又延誤了。最後到了母校高雄醫學大學，由陳鴻鈞教授和黃尚志教授接待大家，真是有回家的感覺，而全聯會的蘇清泉理事長立委來也為大家勉勵。在錄感言時，我真得覺得是我太太陪我騎了二日北高，而不是我陪她騎。真是要感謝她，和路上一路幫忙的朋友們，更感謝不同科別的論壇好友共襄盛舉。

後記：晚餐吃太好了 福客來南北樓，讓這二天消耗的熱量，一下子就補回來，這樣不行，失去原意了...哈哈哈。(感謝  蔡熾賢 學長提供食物照片)