心臟、大心（心臟擴大）、小心、洗腎、淋巴癌

 一位本院常規透析病人，因為淋巴癌經歷了近一年的醫院抗癌治療和在醫院洗腎，後來又轉回來本院繼續透析治療一年，看到系列的胸部X光影片，突然發現他的心臟從癌治療前「小心」到癌治療後的「大心」（心臟擴大）又回復到「小心」了，真是令人高興！這表示我們的透析治療又幫助病人心臟功能的恢復了。

2018-12-02 (本院檢查)

2019-12-17 (淋巴癌治療後，在醫院檢查，明顯心臟擴大) 

2020-12-24 (癌治療後，回歸本院透析治療一年)

副甲狀腺亢進切除加自體移植、低血鈣、洗腎、餓骨症候群

 收到高雄醫學院求學時代陳老師手寫的交待事項，心裡著實溫暖，我們會注意餓骨症候群的

#parathyroidectomy #autotransplantation #tertiaryhyperparathyroidism #Hungrybonesyndrome

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 患者很努力握球了，但是仍然無法改善瘻管血流，只好請鍾醫師幫忙了 (棠pt祐)

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患者的血管不好上針，加上透析中血流不足，PTA檢查結果如下：(福pt慶) 

PTA 洗腎 通血管 間歇運動

 護理師打針時發現患者瘻管聲音變小，提醒患者提早處理，患者一向在屏東基督教醫院PTA，通完後，我們收到轉診報告，內容非常仔細，包括balloon size、inflation time/pressure，和圖都附回來了。(愛pt罔)

註：看到inflation time (44/96/12/10/125) (sec)和 inflation pressure（12/12/12/16/12）(bar)好像心臟科醫師在幫瘻管做間隔運動...

Flixene Vascular Grafts 提供腎臟病患急需透析(洗腎)通路另一個選擇

一位原本使用perm-cath的洗腎患者，常常管路不通，使用urokinase多次也無效，換了新的perm-cath也是一樣。患者腦中風多年，手腳不靈活，血管也細小，自體瘻管也無法建立。經由顏旭霆醫師的建議，選擇用Flixene graft，置入後，24-72小時即可使用，非常方便，提供腎臟病患急需透析(洗腎)通路另一個選擇。

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護理長上針時，發現瘻管聲音改變，變小聲，雖然還可以透析，但是為了更好的透析品質，建議患者前往通血管(PTA)，果然有明顯的狹窄段，經過心臟科鍾昇穎醫師的妙手處理，回來後即改善了。(p月美t)

蜂蜜比一般療法更能治療上呼吸道感染

Honey Outperforms Usual Care for Upper Respiratory Tract Infections

https://ebm.bmj.com/content/early/2020/07/28/bmjebm-2020-111336

蜂蜜比起一般療法而言，在以下症狀上更有改善效果：咳嗽的嚴重度、頻率和合併症。

蜂蜜和單一藥物相比而言，療效可達到Medicon (dextromethorphan)的效果。

作者結論：若要開藥給上呼吸道感染患者，也許可以考慮使用蜂蜜而不使用抗生素，這樣也可以減少抗藥性產生。

血液透析患者合併骨質疏鬆因故延期副甲狀腺切除手術

腎臟與透析 31 卷 4 期，200-202 頁 (2019 年 12 月 ) 

Kidney and Dialysis Vol.31, No.4, pp. 200-202 (December, 2019) 

© Taiwan Society of Nephrology & Ainosco Press 

病例報告 

DOI:10.6340/KD.201912_31(4).0009 

血液透析患者合併骨質疏鬆因故延期副甲狀腺切除手術 

張智鴻 1 、陳靖博 2,* 

│摘要│ 

透析患者若合併副甲狀腺功能亢進，長期下來就會有骨質疏鬆的問題，除了傳統的藥物治療外，denosumab （Prolia）也逐漸被使用在透析患者。注射此藥物後的低血鈣、低血磷是常見副作用，大多在數週後恢復。本文 報告一個血液透析病患因為注射 denosumab 後發生嚴重低血鈣和低血磷，讓本來嚴重需急切開刀的副甲狀腺功 能亢進，因為麻醉風險過高而被延後。本文探討 denosumab 對透析患者的影響，以及相關論述。 

關鍵詞：血液透析、副甲狀腺、保骼麗

Unexpected Postpone for Parathyroidectomy in a Hemodialysis Patient With Osteoporosis 

Chih-Hung Chang1 , Jin-Bor Chen2,* 

Abstract 

The dialyzed patient with hyperparathyroidism is prone to osteoporosis. Recently, denosumab (Prolia) is being administered more frequently in dialyzed patients for osteoporosis treatment. Hypocalcemia and hypophosphatemia are common adverse effects after denosumab injection. The effects generally are recovered in a few weeks later. We presented a hemodialysis patient with severe hypocalcemia and hypophosphatemia after denosumab injection and led to an unexpected postpone for parathyroidectomy considering high risk for anesthesia and surgery. We also discuss the impact and relevant information of denosumab injection in dialyzed patients. 

Keywords: hemodialysis, parathyroid, denosumab

好消息！退休後每天喝一點酒，腦筋比較不會退化

Association of Low to Moderate Alcohol Drinking With Cognitive Functions From Middle to Older Age Among US Adults

June 29, 2020
JAMA Netw Open. 2020;3(6):e207922. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.7922
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2767693

退休後每天喝一點酒，腦筋比較不會退化。

• 19 887 participants from the Health and Retirement Study, with a mean follow-up of 9.1 years
• Low to moderate drinking (less than 8 drinks per week for women and less than 15 drinks per week for men) was significantly associated with a consistently high cognitive function trajectory and a lower rate of cognitive decline

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新瘻管也是會有自然的狹窄，初次使用後發現血流量不如預期，找心臟內科幫忙處理 (棠pt祐)

小兒科醫師顧加護病房16或是24小時班所犯錯誤比較 (ROSTERS Study Group)

Effect on Patient Safety of a Resident Physician Schedule without 24-Hour Shifts
List of authors. (ROSTERS Study Group)

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1900669?query=pfw&jwd=000012994502&jspc=NEP

令人驚訝的是：16小時一班(intervention group)比24小時一班(control group)所犯錯誤還多！

Resident physicians made more serious errors during the intervention schedules than during the control schedules (97.1 vs. 79.0 per 1000 patient-days; relative risk, 1.53; 95% confidence interval [CI], 1.37 to 1.72; P<0 .001="" p="">
但是要注意是不是intervention group這一組照顧病人數多一點所導致的偏差：
patients per resident physician, was higher during the intervention schedules than during the control schedules (8.8±2.8 vs. 6.7±2.2)

In a secondary analysis that was adjusted for the number of patients per resident physician as a potential confounder, intervention schedules were no longer associated with an increase in errors.

PTA 洗腎 通血管 內外科聯手

患者血管突然停了：angio: gortex 和動脈anastomosis (其實是舊瘻管的靜脈拉過來，不是一般的動脈)有很大的aneurysm ，thrombus burden 很多，作到快晚上十點，還是沒辦法清乾淨，病人也躺不住了，所以只好先停止。預期flow還是會不好可能還是無法洗。(榮pt南)

隔天還是沒有flow，只好再聯絡外科顏醫師，開下去做thrombectomy，才能再洗腎。

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患者瘻管，洗腎中血流量常後繼無力，經檢查處理後改善。(慈pt慰)

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患者近日來left radial-cephalic fistula非常澎大，雖然洗腎機壓力偵測沒有發現異常，患者止血是有比較困難些，加上近日bruit聲音小，安排PTA。
結果：left subclavian vein total occlusion ， 鈣化很硬，所以找不到路通不過，只能靠collaterals 回去。洗腎a端應該沒有問題，但是v端回去壓力可能會大。病人瘻管壓力較高，所以止血要小心。(幸pt春)

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透析10多年，從沒有通過血管，近日因為血流速下降，第一次安排PTA。結果：鈣化很嚴重，aneurysm 裡面像是石頭一樣硬，很不好通，可能一兩個月或更早點再安排一次PTA。(蓮PT美)

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剛做完一個多月的血管，摸起來thrill不強，也不明顯，大家心裡都有底，暫時還不能打針，幸有perm-cath可以先撐著用。

PTA給我們一個佐證，真的是有鈣化狹窄處，通完後血流有改善，也要再請患者繼續練握球。(福PT慶)

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趕在高雄長庚心導管室放年假前最後一個下午，發現血流不足，趕緊聯絡通血管，處理三個地方：橈動脈接口，廔管中段，以及鎖骨下靜脈。(幸pt春)

腎臟移植時發現有多條腎動脈

IMAGES IN CLINICAL MEDICINE

Multiple Renal Arteries

August 29, 2019
N Engl J Med 2019; 381:862
DOI: 10.1056/NEJMicm1902894

9歲小女孩要接受腎臟移植時發現來源腎有5條腎動脈。

在胚胎時期時，腎臟是由多條mesonephric動脈所供應，然後逐漸退化成單一條腎動脈。偶爾臨床上會發現有2條腎動脈的案例，但是超過2條以上的機會就非常少見了。有多條腎動脈的來源腎會造成很大的移植挑戰，尤其受贈者又是小孩的話，因為小孩的血管管徑小。所以這個5條腎動脈的腎臟就趕緊給另一個35歲待捐腎者，然後小孩子又等了一年半，幸運又等到另一個腎臟。

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雖然在屏東遠一點，但是患者就是比較適應到屏東通血管，要過年了，趕緊先處理，不然過年時血管塞住了就麻煩了。(愛pt罔)

透析液的鈣濃度選擇 (More uncertainty than certainty)

台灣常備的透析藥水，高鈣 3.5 mEq/L，一般鈣 3.0 mEq/L，低鈣藥水 2.5 mEq/L。根據研究顯示，高鈣藥水會造成病人體內鈣的增加，低鈣則會是中性或是產生降低血鈣的效果，而一般鈣則是有的會造成高血鈣有的是會造成低血鈣，效果不一。

使用高鈣透析液副作用是血管的加速鈣化，但是好處是可以降低副甲狀腺數值和減少維他命D的使用，而低鈣透析液則是在某些病人可能會有心臟病發作機率增加，而且副甲狀腺數值會稍微增加。

目前的研究結果都不是大型試驗，所以對於透析液鈣的選擇仍有許多未確定性，也無法有令人完全信服的操作建議。在2019那一篇參考資料，甚至提出 2.75 mEq/L這種新濃度的藥水，期望取得中間的平衡點，只是目前台灣仍然未有。

[Editorial]
Semin Dial. 2020 Jan 8. doi: 10.1111/sdi.12858. [Epub ahead of print]
Calcium balance in hemodialysis: More uncertainty than certainty.

Review – Advances in CKD 2019
Blood Purif 2019;47:230–235
Dialysate Calcium Levels: Do They Matter?

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每3個月要報到一次通血管，老問題。(杰PT品)

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洗腎多年的廔管，有大的動脈瘤，近日發現血流量不足，聯絡高雄長庚心臟內科鍾昇穎醫師幫患者通血管，結果：其實沒有完全阻塞，只是她的血管很tortuous, 會有兩個大Loop。（湘PT字)

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這是一條新做的廔管，第一次試打針發現流量不足，有局部狹窄，病人已經很努力握球了也無法改善，謝高雄長庚心臟內科林振瑞醫師幫病人通血管，氣球擴張局部狹窄處。(福PT安)