全聯會聲明：健保支出成長主因為「人口老化」、「重大傷病及罕見疾病人口增加」、「新增藥品與醫療科技」，而非健保支出浮濫。

中華民國醫師公會全聯會聲明

http://www.tma.tw/meeting/meeting_01_info.asp?meete_id=3542

（99.12.17）

健保支出成長主因為「人口老化」、「重大傷病及罕見疾病人口增加」、「新增藥品與醫療科技」，而非健保支出浮濫。

自由時報2010年12月13日A4版刊載「先解決支出浮濫，健保改革別回頭」星期專訪，訪問台灣公衛促進協會陳美霞理事長。將健保財務問題之原因，導向支出浮濫、未合理管控，文中表示「落實管控，防一再補洞」，談到「…。健保支出，由第一年的2000多億成長到2008年已超過4200億，今年健保支出更已破4900億，…健保的改革必須更徹底去思考支出管控，…藥價黑洞引發爭議，則作藥品市價訪查壓低藥價；衛生署…雖有努力，但欠缺健保支出濫漲問題系統性討論及管控。…」乙節，實未完整說明健保支出成長主因，且忽略總額管控貢獻，恐有誤導社會大眾認知之虞。 

為何健保財務短絀增加那麼快？

　　2003-2005年健保保險收入成長率5.49％，保險支出成長率4.36％；2006-2008年健保保險收入成長率3.64％，保險支出成長率4.22％。為何2006-2008年經濟不景氣，但健保醫療費用支出反而成長？歸納1999-2008年健保支出成長原因包括「人口老化」、「重大傷病及罕見疾病人口增加」、「新增藥品與醫療科技」。

一、人口老化：

　　分析2008年台灣65歲以上老年人口每人年平均醫療費用（71,810點），約為其他人（15,643點）的4.6倍。近10年來，台灣65歲以上老年人口，增加近50萬人（成長率38％、人口占率10.3％ ），醫療費用約增加788億元，醫療費用占率34.4％；雖然台灣生育率逐年下降，但因平均餘命增加，每年人口仍增加5-7萬，因此增加醫療費用約需近20-30億。推估至民國108年，台灣人口將急遽老化，大於65歲以上者將達15.44％，如何解決衍生醫療費用支出成長，是不容迴避且刻不容緩的議題。

二、重大傷病及罕見疾病人口增加：

　　重大傷病患者所需醫療花費非一般人所能負擔，例如：癌症病人每人年的醫療費用大約是全人口平均的6.4倍、洗腎為29.4倍、呼吸器依賴者為37.6倍、血友病患者為94.6倍。整體來說，重大傷病醫療費用為一般疾病患者的8-10倍，例如98年洗腎病人(65126人)花掉392.38億元。而1999~2008年重大傷病人數成長約1倍，人數自35萬人增加至79萬人（成長119％），醫療費用增加760億元，成長200％以上，醫療費用占率為26.9％。

三、新增藥品與醫療科技：

　　1999年至2009年健保共有586品項新藥、142品項新特材納入給付，同時為確保民眾所接受之醫療照護符合實際臨床需要，配合醫療科技的進步，主要新增之支付標準項目包含住院急重症醫療、外科、婦產科、小兒科等之新醫療科技項目。加上各界強烈要求健保提供昂貴藥物（治療BC型肝炎、 標靶藥物治療癌症等），藥費每年支出高達362億元。抗癌及免疫系統用藥2008年度藥費為133億，較2007年成長了17.9﹪。新藥引進及支付標準調整，已超過600億元。

　　近5年健保收載了31種抗癌新藥，提昇病患之存活率，癌症病人數增加，此外，人口老化導致慢性病患人數增加，同時也增加了治療高血壓、糖尿病及高血脂等藥品費用。97年全民健康保險藥費支出達1250億，較2006年成長6.9﹪，其中心血管用藥達263億，占了24﹪，成長率為7.8﹪，亦為費用成長之主因。

台灣的醫療費用偏高？台灣健保醫療費用平均成長率偏高？

　　依OECD各國醫療統計資料顯示，2008年台灣醫療費用占GDP（國內生產毛額）比率只有6.39%，醫療費用成長率僅4.19%，為已開發國家中最低。2010年台灣全民健保醫療費用占GDP比率僅3.63%，且全民健保醫療費用成長率3.32%，亦為已開發國家中最低。也就是說，相較世界各已開發國家，台灣以最少的費用得到最多的醫療服務。以心臟超音波為例，台灣健保給付2000點，美國給付20,298元；胃鏡台灣給付1,500點，美國47,054元；生產台灣給付36,000點，美國318,150元等，醫療項目費用相差達數10倍。

總額管控、醫界專業自主管控情形

　　健保自實施總額預算以來，為醫界帶來重大衝擊。92-98年西醫基層總額實際提供醫療服務費用與每年協商總額預算費用缺口達500.1億點；醫院總額缺口更高達2098.1億點。惟全體醫界同仁仍以全民健康為第一考量，全力配合政府政策，秉持犧牲奉獻之精神，全力以赴。如：西醫基層診所自94年起陸續實施「每月看診十次」、「每月合理申報日數」共22項不予支付指標；西醫醫院，高達數百項不予支付指標等同儕制約(其中尚未包含醫院自行吸收部分)，加上專業自主管控實施醫療專業核減（88-98年共計1337.5億）。換言之，醫界實際提供醫療服務後，在總額有限情況下，每年仍醫療核減平均達121.6億。

藥價調整是「藥價節流」而非「藥價節餘」「藥價黑洞」

　　因人口老化迅速、壽命延長，衍生重大傷病及慢性病人數增加，致藥費由1998年772億元，逐年快速成長到2006年1,141億元，其中以門診慢性病（成長貢獻度50.9％）及重大傷病（成長貢獻度36.2％）藥費分居第1.2位。可見藥費不但沒有節餘反而增加，調降藥費是「藥費節流」而非「藥費節餘」。

落實總額前「量出為入」與總額後「量入為出」之精神

　　改善健保財務狀況需「開源」「節流」，落實總額前「量出為入」與總額後「量入為出」之精神三管齊下，才能永續經營。目前除中央健保局持續管控外，已實施總額預算制度，再透過專業自主管控，使醫療費用支出合理的增加在「人口老化」、「重大傷病及罕見疾病人口增加」、「新增藥品與醫療科技」等原因所衍生之費用。未來如何建立公平的付費制度與合理支付制度，增加醫療保健支出，完備醫療產業發展基礎，以健全醫療照護體系，是健保要繼續努力的方向。

呼吸衰竭(respiratory failure)、鬱(充)血性心臟衰竭(congestive heart failure)、瓣膜性心臟病(Valvular Heart Disease)和洗腎

一位患者有鬱(充)血性心臟衰竭(congestive heart failure)、瓣膜性心臟病(Valvular Heart Disease)加上糖尿病神經病變，平日的水份就不少，一日在週一的晚上因為呼吸喘（原本是洗週二、四、六），所以送至急診，發現鉀離子 6.2 mEq/L。還來不及洗腎，就血氧濃度下降，呼吸衰竭了，於是趕快插管急救。還好，意識恢復回來。

到急診看他時，錄下以下片斷：

雖然他無法談笑風生，但是插著呼吸管還搖扇子的樣子，讓我想起三國的孔明。這患者想當地樂天知命，這是令人值得學習的。

本週，他出院了回來洗腎了，希望他能多多飲食控制啊！以下是他出院回來第一次的EKG。(bigeminy VPC)

心包膜積水(Pericardial effusion)和洗腎、骨折

一位洗腎患者多年前被撞導致右腿骨折，一直是不癒合(non-union)狀況，最近又開了一次刀接合骨折部位。術後回來診所洗腎，照例我主動地把住院的病例調出來看，看到這心臟，心頭大吃一驚，心臟擴大地厲害。就像患者所描述的心臟科醫師後來在門診看到這張胸部X光說「這樣子也開下去哦？」

的確，心臟擴大的狀況下，開刀的風險是較高的，幸運的是，順利的開完了。現在，回來診所了，還是要解決這問題啊！這患者目前沒有服用任何降血壓藥物，平時血壓就不高，脫約2-3公斤的水後，血壓常就降的無法洗了。還是要想辦法，於是就寫下以下這張計劃書：

逐次，逐步地有計劃的調降，配合每週的一、三、五身體節奏（每週一因為水份本來就多，是很難調降體重的）。在這3-4個月的期間，患者經歷洗後低血壓至收縮壓80 mmHg、頭暈，也買了好幾千元人參來吃（希望升血壓用），到了下次做心臟超音波和胸部X光的日子，患者擔心仍有心包膜積水，醫護人員也是啊！

要開獎了！

性別：女     年齡：60歲 檢查日期：2010/11/29(一)

檢查項目：M22-060　ECHOCARDIOGRAPHY WITH DOPPLER AND COLOR

1.Aorta/LA               (23-37/18-38mm)    34 / 41

2.IVS/LVPW               (6-12/ 5-11mm)     13 / 11

3.LV-Diamter Dias/Sys    (36-52/20-36mm)    38 / 20

4.LVEDD/LVESD Volume     (46-108/10-54ml)   62 / 13

5.LV SV/ EF              (32-95ml/49-76%)   49 / 79

A)Heart size: Dilation of  LA , Thickening of IVS

B)Pericardial effusion: Small (< 100cc), Tamponade: NO

心包膜積水大幅改善，皆大歡喜，患者這4個月來的辛勞和受苦，總算有了代價。

包粽子、煮鵝

豐富粽子內容：栗子、蝦仁、豬肉、香菇、土豆、蔥頭、鹹鴨蛋。
主角：郭老闆娘
金進發企業社 進財企業社
專門 捲鐵板 捲角鐵 捲扁鐵 捲鐵管 四方管
聯絡電話：07-6517508; 07-6517568; 傳真：07-6517709
高雄縣大樹鄉瓦厝街300號

一年端午節，吃到郭老闆娘包來的粽子，這是我從小到大吃過最好吃的粽子。先不講內容豐富（如上），口味合宜（不會太重口味），也很古早味。這比起附近的一家粽子店說n年的老店或是高雄市鼓山區的另一家粽子店，有過之而無不及！此外，每次吃郭老闆娘的粽子時，她都會附上一大盤青菜和筍子湯，真是貼心啊！

這次，她趁她們姐妹相會時，請人幫她們錄影下來，拿這影片給我看，以供留念。套句老闆娘常說的話，這真是人才啊！

冬至、火煱

今天是冬至，昨天一位熱心的家屬帶來來好幾籃的青菜（下下圖的後面背景），於是大家就決定今天中午吃火煱和湯圓。下圖是秀微媽媽正在調整火煱料，旁邊是小黑哥在提供意見。

因為客廳不大，下圖只看到司機們快樂地清空所有的好料。其實豐富的火煱料，已經讓護理人員每個人胃都飽了。

這是一個溫暖的冬至中午，謝謝秀微媽媽調理和那位熱心的家屬提供大量的青菜。

帶狀皰疹、帶狀泡疹(Herpes zoster)、皮蛇和洗腎、糖尿病

一位糖尿病的洗腎患者，還有陳舊性腦中風、主動脈剝離等病史，平時血壓因為水份控制不良加上糖尿病神經病變，常常忽高忽低。一日傍晚5點（非洗腎日），家屬打電話來告知，患者左肋骨下緣疼痛，加上全身無力。

這時心中不斷的假想可能的鑑別診斷，包含血糖、血壓、嚴重腸胃道和心血管、腦血管疾病。患者這時到了診所時，雙腳已經沒力站立，量血壓時呈現低血壓：100/60 mmHg，血糖：320 mg/dl。掀開衣服檢查左下腹，如下圖2張，一觸摸皮膚即疼痛，家屬說，昨日就在疼痛了，逐漸出現些小水泡。血壓是在今日下午2點時，因為高血壓達200mmHg，所以家屬給予急降血壓藥一粒。

所以這是一個藥物引起的低血壓，加上帶狀皰疹或是稱帶狀泡疹(Herpes zoster)，俗稱皮蛇。經過臥床休息1小時後，血壓回升至140mmHg。於是，就請患者至皮膚科拿治療帶狀皰疹的藥回家休息了。

帶狀皰疹、帶狀泡疹(Herpes zoster)、皮蛇，在疾病的切發時期，水泡未出現前，是一項很容易被忽略的病症，甚至症狀「詭異多端」，常常被誤診為其他科的疾病，等到水泡出現，大家才想起這個古老的疾病。因此，詳細的病史詢問以及身體檢查，是很重要的診斷必要項目。

溫暖醫世情 - 第63屆醫師節慶祝大會 - 馬英九總統致詞

溫暖醫世情 - 第63屆醫師節慶祝大會 - 
馬英九總統致詞：我要在大家的節日大聲的說一句，台灣有你們真好！
http://www.tma.tw/ltk/99541201.pdf

台灣腎臟醫學會九十九年度會員大會暨學術演講會、(Interventional Nephrology)、血管整形術angioplasty、廔管攝影檢查fistulography

上週末是腎臟醫學會一年一度的年會，在內湖的國防醫學院舉辦，週日有一個很有趣的講座

【專題演講5】

Clinical Aspects of Hemodiafiltration and Vascular Access 

是討論HDF(血液透析過濾)和廔管的問題，最後一段是請到新加坡的腎臟科楊文欣[音譯]醫師來談到腎臟科醫師在廔管的介入性治療。

Dialysis Access Management from an Interventional Nephrologist's Perspective
Wen-Shin Yang , MD
Interventional Nephrology Renal Medicine, Singapore General Hospital

  時間：九十九年十二月十二日(星期日) 14:00 ~ 16:30             
  主持人：陳靖博主任 高雄長庚 腎臟科
  地點：國防醫學院

楊醫師是一位腎臟內科醫師，但是他對介入性廔管的治療有興趣，所以他也做心臟內科醫師所做的廔管介入性治療（血管整形術Angioplasty或是更精確的廔管攝影檢查fistulography）。 會後，我和會議主持人陳靖博主任討論時也談到，若是台灣的腎臟內科醫師也能做介入性廔管治療，那將使患者的因為廔管阻塞而產生的住院或是不便的檢查治療降到最低。然而，這在台灣必須要跨科的討論下，連設備或是場地的使用時間安排等，在在都需要進一步的協商。雖然，這是不容易的事，但也許有一天能達成目標。

Mobitz type I second-degree AV block (Wenckebach block)、心律不整和洗腎

一位原本住在岡山的洗腎患者，轉至本院來洗腎。洗腎時發現洗到中後段時，心跳會變慢到約40下/每分鐘。於是接上心電圖監視器，如上圖。

患者表示之前在岡山洗腎時，曾有洗到神智喪失過，心臟科醫師也建議應該要裝心臟節律器，但是患者覺得年紀大了，不想再「勞動」了，所以就沒裝。

年紀大患者透析中若是有心臟節律的問題，就應即時心電圖監測，透析中也應力求密切觀察，並小心地調整透析劑量，方能有安全的透析環境。

Second-degree atrioventricular block

來好姨「揪團」遊覽 自然生態之旅和鴻遠診所

中老年人或是退休者，在閒暇之餘，常會像現今的年輕人一樣，「揪團」，不是買東西，他們喜歡出去遊覽。上圖就是潮竂的來好姨揪團來出遊所發的宣傳單，從高雄縣出發到南投、雲林、台南一遊，有玩、吃、品茶和看表演，快樂的一天就這樣形成了！費用也不貴，只要$900元。

來好姨是誰？她是這裡的患者，看到她身體、心理狀況（患者在進入透析時，常會有社會退縮，不想去接觸人群）在規則透析後逐漸恢復，而能進步到重新拿起導遊的麥克風，來導覽給她同村一同出遊的阿公阿媽們，我想她的心裡一定是很快樂的，而我們也一同分享了這喜悅。

膿尿(pyuria)和洗腎

一位糖尿病的男性老年洗腎患者，安養中心發現他近日尿布上有膿尿(pyuria)。患者並沒有發燒，也沒有疼痛不適。於是幫他導尿，尿液的照片如下。

靜置後如下圖。

在洗腎的患者，過去的研究發現也有一定比例（例如在以下這引用文章中，28%)的菌尿(bacteriuria)患者。在上文這種沒症狀的膿尿洗腎患者（也許只是暫時的沒有症狀），安養中心也現患者尿液有異狀，所以還是做了鏡檢和細菌培養。因為常常是今天來洗腎時說沒有症狀，洗完腎回去後，隔天就說發燒了。

幾天後細菌培養結果出來，是變形桿菌(Proteus mirabilis)。它是身體的正常菌叢，在抵抗力弱的身體，採機會感染，會引起腎臟病、尿道感染、敗血症等等。

在這樣無特別的症狀和細菌培養結果下，根據以下的引起文章，的確是醫學上常見的進退兩難的窘境。為了減少抗藥性，必須謹慎地決定是否使用抗生素，以避免抗藥性的增加。

Asymptomatic Bacteriuria in Adults (Am Fam Physician 2006;74:985-90

推薦一個感染科前輩的blog，

許清曉醫師(Clement C.S.Hsu, MD)，之前在四維路的區域型醫院，深受他的指導甚多。

白斑(leukoplakia)和洗腎

以上這照片的舌頭部份，有一白色的斑塊。患者說好久了，覺得它表面粗粗的，也不會痛。

一開始耳鼻喉科醫師，先用藥物治療，但是幾週後仍是如此。於是，決定將其雷射切除，這時患者才說，「之前20年前也是有一次相同狀況」

原來他之前是煙酒檳榔不離身者，他的朋友拿這些東西和他分享時，也是安慰自己說「啊！不會那麼注死啦，吃啦吃啦！」

現在有了這樣的口腔癌癌前病變，可以看出他的後悔。

下圖是雷射後的照片，可以看到有一大塊潰瘍。

參考資料：口腔癌及癌前病變之分類及診斷 台中榮民總醫院

刻版動作(stereotype behavior)、精神分裂症(schizophrenia)和洗腎

這是一位精神分裂症(schizophrenia)10多年的女性患者，已經開始洗腎約1年了，每次洗腎前上磅秤時，就會看到類似這影片中的動作。在我們看似無意義，問了精神科朋友，原來這叫做：

刻版動作、定型化行為(stereotype behavior)：精神病或自閉症所做的無意義重複行為。

就好像這患者會挑選照顧她的護士小姐身材，太胖的不能照顧她，她要瘦的護士照顧。因為她過去也吃過很長一段時間的減肥藥，所以可以想見她怕胖。所以目前照顧她的護士小姐也都是挑選過的，不然患者是不給人量血壓的。雖然知道這是患者的無意義選擇，但是，就像她年邁的媽媽說的：「順她啦！」

angina pectoris 心絞痛 血液透析 洗腎 鴻遠診所 張智鴻醫師

冬天是有心臟病的患者較可能有狀況的時候，近日東北季風增強，天氣轉冷了，患者心臟不穩定的狀況，就多了起來。以下二段錄影就是分別二位患者心臟不適時，EKG即時記錄下來。前半段是一位患者洗腎中，覺得胸悶不適，發現ST segment下降達2mm，立即藥物處理和趕血回病人體內讓她休息30分鐘後，症狀和EKG都改善。

後半段EKG，是洗週二四六的患者，在天冷的週二早上打電話來說心臟不舒服，引到喉嚨疼痛，於是提早將她載到診所，護士小姐準備打針時，立即做的EKG，也可以看到ST depression 2mm。立即給予藥物治療，並且抽血做鉀離子檢驗，和即刻血液透析。5分鐘不到，症狀改善，而且EKG也轉回來了。抽血報告：鉀離子 6.1 mEq/L（她以往抽血檢查鉀離子多在6 mEq/L左右）

PMI(point of maximum impulse)、高血壓和洗腎

一位高血壓的洗腎患者來洗（不吃藥時收縮血壓可以高到200 mmHg，目前用三種血壓藥來控制），仔細地幫他做身體理學檢查，發現如下：

很明顯的心尖博動PMI (point of maximum impulse)，和明顯的頸靜脈鼓張(Jugular vein engorgement, JVE)。一問之下發現，原來這患者之前在其他醫療院所洗腎時是不脫水的，因為之前洗腎時脫水而身體不適，而且患者說還有餘尿，所以就沒有幫他脫水。

看到身體的這二種表徵，明顯的心尖博動和頸靜脈鼓張以及用到三種血壓藥才能控制好血壓，所以我仔細說明給患者知道，適當的脫水的必要性，以改善水份過多和高血壓，這樣才能防治心血管疾病。於是，患者同意脫水，降到目前體重再減二公斤。

現在，患者血壓正常了，血壓藥也不用吃了，問他有什麼感覺不一樣的，他說「覺得身體比較輕了」

Point of Maximum Impulse family practice

氣切移除 說話 血液透析 洗腎 鴻遠診所 張智鴻醫師

這位原來有氣切的洗腎患者，來這裡洗腎一個月後，因為整體身體狀況改善，二週前胸腔科醫師將其氣切移除了，可以說話了！（裝了氣切後，整整四個月沒有說話了）

大家的心裡都很高興，患者、家屬和我們都是。因為這是一個成功的案例。適切的透析，改善了原本尿毒症狀，和原來衰弱的身體，讓這年輕人重新認識這個世界！

本週，我將把裝了四個月的尿管也移除掉，這才會「人輕鬆啊！」

貧血(anemia)和洗腎

一位腹膜透析患者，每週都來洗一次血液透析，以補足不足的腹膜透析劑量，上週因為騎車被車撞住院，出院後，今天來洗血液透析，患者覺得爬樓梯都會喘，也會頭暈。本診所機警的護理師，看著透析管路中的清清血液，很快速的做了HCT(hematocrit)檢查，只有17%（洗腎患者至少要在30-36%之間）。

請問那一支是患者的手掌？

快速的病患主訴分析，和理學檢查（察顏觀色），方能有效的掌握患者的身體狀況，也才能給患者最適當的醫療處置。除了檢查那裡是造成貧血的原因外，也預定下次來洗腎時即輸血補充。

答案是：手有貼酸痛貼布者，蒼白的手掌。

跌倒、縫線和洗腎

在醫院待久了，因為分工相當細的關係，所以大部份只做自己專科的事，而非自己專科的事就是會診處理。內科醫師一般而言，是不會幫跌倒而額頭皮撕裂傷的患者縫線的，因為有外科醫師處理。

上圖這患者，額頭二天前在安養中心跌倒而撞傷，原本是以壓迫性方法止血了，但是今天早上又開始滲血。看著安養中心蓋在患者額頭上的紗布，流血的部份慢慢的滲開而染紅。護士們說，這沒縫線，大概是不會止血了，現在也辦法終止洗腎送他去縫線，家屬也不一定能立即趕過來。

說實在地，在醫學中心待久了，那有機會幫患者縫額頭，但現在沒有選擇了，已經接上去開始洗腎了，所以就有了上面的成果，第一次縫額頭皮。

就像之前剛開業之初，幫那一位痛風關節炎發作的百歲人瑞抽關節液的事，真是印象深刻。

延長洗腎時間和水腫

上圖顯示開始血液透析時間8:16 AM，結束透析時間是：15:17，共花了7個小時洗腎。血液透析不是只有4個小時嗎？

這個70歲的患者，肥胖，又喜歡大量的喝水。常常在二次的透析間隔增加近5-6公斤的體重，履勸不聽，這次又重了8.3公斤來，和家屬、患者溝通後，決定進行延長時間透析。又因患者年歲以高，心臟功能不佳，無法快速的脫水，所以每小時只能脫1公斤的水，所以就以 1 kg/h的速率，慢慢地前進（當然這1 kg/h的脫水速率也是不算慢了，有的病人還無法承受的）。

患者早上天亮就出門洗腎，洗腎到下午結束，休息一會，回家又是天黑了，一天就過去了。辛苦的是患者，和辛苦的護理人員，護士們說從沒有看過一次洗那麼久，在醫院常常是患者水腫，但是因為時間無法延長或是身體不耐脫水的關係，而無法脫水完畢。那沒洗完的部份怎麼辦？有時在一些自制力比較差的患者，常常就併發呼吸衰竭而到急診報到了。

那我們的額外付出，家屬和患者心裡都感受到了，而健保局呢？一視同仁的對待啦，同樣的給付而已。

保持縫術(retention suture)和洗腎

一位洗腎患者因為腸子發炎而開刀切除，很胖（近90公斤），開刀後傷口就是如下圖般。一開始看那白色的管子，和偶而管子前後流出的滲液，心想，這應該是表皮的引流管吧，也許是因為皮下組織厚，所以需要此管將液體引流出。

真是隔行如隔出，後來和開刀的外科醫師論，才知這叫做：保持縫術(retention suture)，是腹部傷口的一種加強縫合法，用特別牢固的材料，加強固定，目的是減輕初期縫合線上的壓力來減少縫合線經過的組織傷害，才能防止術後傷口裂開，內臟膨出。另外，還有一點引流管的效果。和不同科醫師討論的結果是每天都有新的學習和新的收穫。

The Removable Buried Retention Suture:

由 DB Smith 著作 - 1975 -
The Removable Buried Retention Suture: A New Technique. DEAN BARTON SMITH

靜脈高壓、洗腎廔管 (Venous hypertension of the hand)和洗腎

仔細看，可以看出左手掌稍微較紅（和右手掌比），左手前臂直徑也較右手臂大。這洗腎患者的廔管建立在左手前臂(radiocephalic fistula)，建立廔管後的那支手臂常見的狀況是，手掌缺血性變化（冷、麻、痛）或是像這患者的靜脈高壓（腫、漲紅）。在後者，要注意是否有中央靜脈阻塞(central venous stenosis)，這患者也請心臟科醫師檢查廔管，是有區段性狹窄，也作氣球擴張術(PTA, angioplasty)，因為患者仍有輕度的高血壓，所以我們也配合地調降患者的乾體重來做處理，以減少左手的腫和紅，以緩解這手的靜脈高壓。

向前走、大步向前、阿興進步了和洗腎

今日中午看到阿興走進來，大搖大攞地，真有架勢。想起之前他剛來的時候，坐輪椅，戴著氧氣，真是不可同日而語。

然而，還有下一步目標，就是氣切和尿管的移除，患者和我們還要再努力朝這方向前進了。透析讓患者進步，這才是有意義的洗腎啊！看著患者的爸爸和患者微笑的表情，我們的心情也跟著好起來。

我覺得這標題比較好：台灣洗腎發生率已擺脫世界第一的惡名，負成長達百分之八

初期腎病擴大照護 降洗腎率

2010/10/20 | 作者：張雅雯  人間福報

癲癇症(epilepsy, seizure)和洗腎

一位已經洗了二年的糖尿病洗腎患者，在一開始洗腎前，在南部二大醫學中心就是因為找不出癲癇原因，所以就勸她開始透析以解決可能是嚴重尿毒症所引起癲癇的問題。然而，事情好像沒有這麼完美，尿毒症的問題的確是在透析後改善了，但是癲癇還是存在。偶而在發燒、或是情緒不佳時或是透析低血壓，或是什麼原因也沒有的情況下，就聽到患者說，「昨晚我又發作了」、「或是說我的枕頭上有血跡（可能是咬到舌頭）」。某週三來洗腎時，患者又說「醫生你看我的舌頭」，如下圖，有二處咬傷的傷口。

於是安排患者到醫院做腦波檢查，EEG: 

Moderate diffuse cortical dysfunction with focal emphasis at left hemisphere

Possible epileptic activity over left frontotemporal area.

剛好抓到疑似發作電波，但是腦波檢查不是能百分百的抓到癲癇發作電波，大約只有一半到三分之二左右能正好記錄到。看到這報告，神經科醫師給予藥物的調整，這時患者的心裡多少會因為藥物種類的增加而有些排斥，但是我們還是要儘量的鼓勵她。在透析時，護理的準備必須要周全，例如廔管手必須約束，因為之前曾因為發作而產生打針處腫脹，也必須頻繁地注意患者透析中生理現象，以讓透析中更安全也減少患者發作的機會。

癲癇症

有關的名詞常會混用，說明如下：
Epilepsy(癲癇)：表示一種慢性神經病症，是由於腦中樞神經細胞陣發及暫時性異常放電，產生之各種突發性發作造成症狀，常伴隨意識消失。
Convulsion(抽搐)：表示一種猛烈的僵直性及陣攣性肌肉收縮或痙攣。
Seizure(發作)：表示個別的突發症狀。

原發性或不明原因的癲癇開始發作之好發年齡較年輕，但是若30歲以後開始發作，則多為續發性(有一特定原因引起)或腦病變所引起的癲癇（就如這位患者，沒有家族史，在中年後才開始發作）。臨床症狀常有先兆(aura)，就是在發作前的奇怪感覺、異樣感、古怪的記憶或不適的怪味。

Seizures and Epilepsy, Overview and Classification: eMedicine

頸靜脈鼓張(Jugular vein engorgement, JVE)、心臟衰竭和洗腎

一位剛進入透析的患者，第一次到本診所洗腎，於是仔細地幫她做一次身體檢查，患者下肢是有中度水腫，但是看患者走路，一點也臉不紅氣不喘，此外，發現這頸靜脈鼓張(Jugular vein engorgement, JVE)，如下圖。

血壓狀況是稍偏高，於是決定增加脫水量，脫了將近二公斤的水，患者站起來後也是不覺得不舒服。在門診前，下次來洗腎時，又加脫了二公斤。並且，回門診時，心臟科醫師很有默契的幫患者照了一張胸部X光，如下，肥大的心臟。

看到這張照片，又更加的有把握，必須努力地脫水，因為這麼肥大的心臟必須要把水脫掉，才能減輕病人的心臟負擔。還有心臟超音波的報告，如下，說明這得確是心收縮功能不良合併瓣膜性心臟病：

DILATED LA & LV, MODERATE-SEVERE MR.

DIFFUSE LV HYPOKNESIA ESP. AT ANTEROSETPAL WALLS, IMPAIRED LVP。

尿毒性皮膚搔癢(uremic pruritus)和洗腎

一位糖尿病的慢性腎衰竭患者(當時還沒開始洗腎)，在三週前經由朋友介紹聯絡我們，說是皮膚很癢，之前排拒洗腎，現在願意接受透析了，但是還沒建立人工廔管。於是，我們先請長庚醫院的心臟血管外科許俊傑醫師建立人工廔管。等待廔管成熟的這些日子來，每次看到患者因為搔癢的原因，而抓的衣服上都是血漬，如下圖，真是令人難過。

二週後的今天，廔管成熟了，開始透析(如下圖)，還是可見衣服上的血漬，但是這血漬過一陣子，將會不再有新的出現了，尿毒性皮膚搔癢(uremic pruritus)會因透析而毒素量下降，逐漸的改善。

[中國時報] 健保預算零成長 立委憂洗腎品質

健保預算零成長 立委憂洗腎品質

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2010-10-19╱中國時報╱第A10版╱文化新聞╱陳鈞凱 

藏藥物

一位已洗腎一年的阿媽，造成腎衰竭的原因可能是慢性腎絲球腎炎（因為沒有病理切片），而她也是很依賴一些藥物，常說她的腦火、腎火很大要吃藥，也常常說她的常規藥吃完了，要求醫生再開藥給她。

而下圖就是她的安養中心在她所住的房間找出的藥物，排在桌子上，用手機的SMS寄給我，看了我也很想笑，真像被查到的走私軍火陳列出來。唉，我們都被她騙了，她藏了很多藥（以備不時之需？或是為了安全感？）

因此，和安養中心達成共識，下次若有開立藥物，不要直接交給患者，而是由司機轉交給安養中心的護理人員。也許透過不讓這患者經手藥物，才能減少藏藥事件，當然，也是為了患者好啊！

顯影劑過敏(iopamiro)、PTA、angioplasty 通血管和洗腎

一位洗腎患者因為洗腎廔管狹窄，到屏東的醫院做通血管手術（PTA, angioplasty)，結果打了顯影劑後，就臉部麻麻的、有點呼吸喘和皮膚疹出現，心臟科醫師趕快停止PTA，轉至急診觀察。後來打了退過敏藥後，就慢慢地改善。

問了那邊的心臟科醫師，原來那個會過敏的藥是IOPAMIRO（以下是網路查得資料）。
OPAMIRO-370 100ML. 藥品許可證. 衛署藥輸字第015634號. 中文名. 倍明影370注射液. 健保局藥理類別. 360000 診斷用藥. 學名. Iopamidol.

問高雄長庚的心臟科薛書凱醫師，給的專業回覆：
Iopamiro 和現用的免費non-ionic contrast Omnipaque 結構蠻像的, 自費contrast Visipaque 是第二代non-ionic contrast, 結構為dimetric, 一樣allergy 的機會有，但可能較低, 當然前要先打Steroid/ vena。

後來患者下次PTA時，我們附上這患者會過敏的藥物名稱以提醒醫院人員，改用自費的顯影劑，幸好就沒有再過敏了。

藥物過敏史對患者或是醫療人員是相當重要的，因為若是再度使用了會過敏的藥物，可能會引起更嚴重的過敏反應而有生命危險。所以，我們又印了一張單張，寫明這會過敏的藥物名稱，讓患者帶著以防不時之需。

水泡、良性黏膜類天皰瘡(Benign mucous membrane pemphigoid, BMMP)、bullous pemphigoid和洗腎

一位洗腎患者洗了快一年了，最近左手臂（廔管處）出現一些水泡，幾天後又自己破掉，會癢。原先想說不管它，但是近日胸前又出現了2個水泡 ，如上圖。

找了皮膚科的同學看她，抽血

嗜酸性白血球計數 Abs Eosin Count 302 (50-350)

免疫球蛋白E           IgE             295.00 (<100)

細胞間質抗體 Anti-ICSA 1:20(+)        參考值：negative

基底膜帶抗體 Anti-BMZA 1:1280(+)  參考值：negative

診斷是 c/w bullous pemphigoid。
好遙遠的名詞了，趕快找資料來看

Bullous Pemphigoid: eMedicine Dermatology

全名是：良性黏膜類天皰瘡(Benign mucous membrane pemphigoid, BMMP)

表皮下的水皰性皮膚黏膜疾病，常出現在老年人，多發生在六十歲以上，極少出現在孩童。和天皰瘡(pemphigus vulgaris)差異是，類天皰瘡有相當好的預後。

病理生理學是抗體與類天皰瘡抗原的結合，然後活化補體，造成表皮與真皮的分離。

皮膚表現：大而緊的水泡，最常出現在下腹、大腿內側或前側，以及前屈側，或任何皮膚部位。水皰內多為澄清液體，但可為出血性。水皰破裂後，表皮癒合良好，不形成瘢痕，通常很癢。

無明顯誘發因素，有些報告提到紫外線可能是誘發因素。

實驗室異常約一半的病例有血清IgE升高，程度和lgG的效價成正比，和搔癢感成正比。

不治療亦多為自限性疾病，持續數月至數年不等。若嚴重可考慮類固醇治療。

不明原因貧血和洗腎

一位75歲洗腎患者已經洗了二年多， 貧血的問題從一開始洗腎時就有，胃腸道也都檢查過（胃鏡和大腸鏡都不只做一次），找不到出血的地方。那是否為洗腎患者特有的血管分化不良(angiodysplasia)所引起的出血？因為從來沒有過血便的情形，飲食一切正常，所以也無法安排血管攝影檢查。明知網狀紅血球生長指數(reticulocyte index)只有0.65(< 1 即異常)，但家屬一開始也不想做骨髓檢查。

風濕檢查發現有自體免疫抗體，所以試著用藥物治療，一開始穩住了貧血。但是一年後，還是持續的貧血。於是找家屬來討論，不做骨髓檢查不行，於是做了，報告如下：

骨髓檢查報告單:
Clinical diagnosis: ESRD, UNEXPLAINED ANEMIA
Final report: Hypocellular marrow with erythroid hypoplasia; increased iron store

在洗腎的患者使用紅血球生成素(EPO)，曾有少數的人發生過純紅血球再生不良（pure red cell aplasia, PRCA），而這患者是否為此狀況？找了廠商來，他們對於驗抗體這件事非常的保留，當然原因也能猜知一二。

找血液科醫師討論：當然可以試著用免疫抑制劑治療，但是會有風險，而且治療的反應可能不明確，所以家屬選擇不用。血液科建議可以停用EPO三至六個月，再觀察之。貧血嚴重時，就只能輸血。

內科學就是這麼變化多端，到現在，貧血原因還在追查中。

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骨髓檢查報告單:
Clinical diagnosis: ESRD, UNEXPLAINED ANEMIA
Final report: Hypocellular marrow with erythroid hypoplasia; increased iron store
----------------------------------------------------------------
Site: Iliac; posterior, Right; Method: Aspiration;
Marrow particle: Adequate; Smear: good
Cellularity: 10-15 %
Megakaryocyte distribution: normal,
Morphology: Normal _
M/E ratio: 10.2/ 1 (myeloid series: 67.0 % of TNC)
blast/promye/mye+meta/band+seg = 0.0/10.4/20.2/36.4 % TNC
Morphology: normal __
Erythroid series: 6.6 % of TNC
Morphology: normal __
Mono-histiocytes: 6.0 %; Eosinophils: 3.8 %; Plasma cells: 3.0 %;
Lymphoid cells:13.6 % of TNC; Lymphoblasts: 0.0 % of TNC;
Cancer cells: negative, Others: __
Cytochemical studies: Prussian blue: iron stores: Grade 4,
sideroblast: normal, ringed sideroblasts: negative
PB smears: RBC: normocytic normochromic
WBC: normal
Platelet: mild thrombocytopenia
Remarks: _
Report date:2010/09/30(Y/M/D)

慢性脫髓鞘性神經病變(CIDP)、糖尿病和洗腎

一位32歲糖尿病的年輕人，血液透析已經1年多了，近半年來開始覺得下肢無力，走路常會跌倒，媽媽總覺得他是運動不足，叫他要多多運動，但是運動似乎也無法改善問題。

平常時他都住在台東，只有偶而回到高雄時，才來本診所洗腎。一天他來時，我覺得他走路「飄飄地」，所以請他走路，錄影下來，發現他從椅子上坐著要站起來，竟然需要一些支撐才站得起來。詳細問才發現，原來這情形在台東時已經有半年之久，而且是慢慢地惡化。



門診安排了神經和肌肉的檢查， NCV & EMG  Conclusions:
1. A sensory motor polyneuropathy with the predominant features of demyelination
2. Bilateral L5, S1 radiculpathies at this study
3. A right median neuropathy at the wrist

在懷疑是慢性脫髓鞘性神經病變(CIDP,chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy)的狀況下，神經內科的醫師趕快安排住院，要做血漿清除術（plasmapheresis)，一個療程要做五次的血漿清除，結果患者在住院時併發了急性盲腸炎，而順道切掉了盲腸，血漿清除的第五個療程因而沒做。

慢性脫髓鞘性神經病變（CIDP）
CIDP是一排除診所（diagnosis by exclusion），也就是要排除掉次發性因素所引起的，例如：癌症和免疫疾病。CIDP病程緩慢且易復發，症狀以肌無力和感覺障礙為主，肌無力常常是對稱性的，肢體無力常較軀幹無力更為常見。下肢無力常表現為行走不穩、易踩空、不能持久站、起坐困難。治療的方式有血漿清除術、免疫球蛋白（immunoglobulin）和類固醇。

那做了四次的血漿清除術是否有所改善？說實在地，還沒看到明顯的差異，但是因為住院中併發盲腸炎，所以療程中斷，所以只能等下次神經科門診時再安排評估了。

免疫型神經病變的診斷與治療 

氣切和洗腎

一天下午接到一通電話，說要安排洗腎的床位，患者剛從醫院出院。了解之後才知，原來是位年輕糖尿病病人，才進入洗腎幾週，家屬交待有氣切、坐輪椅而且接送路程中要氧氣，洗腎還是從腹股溝內側的臨時導管來進行。聽起來，所有能有的複雜狀況都有了。

這是一項不容易的任務，但是是高醫學長所委託的事，只好硬著頭皮接下來，經過了一陣子醫療處置和調整，患者慢慢地改善了、痰也變少，精神體力也都進步，也許再一段時間就可以試著在家先不用氧氣機，然後看是否能移除氣切管，那時病人的身體負擔才能減輕。最終希望能讓這年輕人回歸社會，這才是透析的本意和最高目標。

附上楊家頌司機接送患者的影片。

低血鉀、低血磷、鳥來伯和洗腎

一位住在安養中心的洗腎患者，大家都稱他「鳥來伯」，原因是他喜歡看鳥來伯與十三姨，並且在鳥來伯出現時，就會大喊「鳥來伯來了」，大家常會大吃一驚，但是久了也會覺的這像很自然的時鐘報時（大約在下午3點半），鳥來伯來了就代表洗腎結束的時間快到了。

因為牙齒所剩無幾的關係，所以吃的東西不多，長期以來常常低血鉀和低血磷，這在洗腎患者是不多見的，因為這兩電解質是腎臟所排洩，在洗腎的病人常是偏高的。診所裡的工作人員很貼心，常幫鳥來伯準備現做的蒸蛋，司機（小楊，楊家頌，影片中者）也趁忙碌的空檔餵食鳥來伯，希望能多少提高患者的營養狀況和電解質，這些都是工作人員多出來的工作，大家也樂此不疲，真的讓人很感動。

傷口癒合和水腫、洗腎

一位糖尿病的洗腎患者因為腸子憩室炎而腹膜炎，開刀切除部份小腸。原先她就是肥胖的體型，加過去中風後只能食用軟食（水份含量多），還有她無法控制的想要喝水，水份過多一向是她的老毛病。

這次出院回來，體重較住院前重了10公斤，兩條腿都水腫了。患者說，醫院那邊洗腎，血壓一低就不洗了，時間到了就幫她收針，每次都只洗2-3公斤而以，所以就腫了啊！依我們過去處理這患者方法，她必須延長時間到5個小時以上，慢慢地洗（因為她的血壓很容易下降），不能輕易的停止。因為她在還沒有來本診所洗腎前，在醫院洗就是不管有沒有脫到目標體重，時間到就收或是她的心情浮躁起來就收針了，結果是她常在週日的夜間來急診急洗腎，家屬痛苦、患者痛苦啊！

看到她的肚子傷口和上面的引流管以及患者說傷口常滲液、癒合的慢。我想，這10多公斤的水份不想辦法洗出，這傷口就會成為下個病情引爆點！因為水份多引起組織水腫，除了癒合不良外也會讓傷口的張力大而容易裂開。所以我們要努力了，把這住院二個月累積下來的帳（水）清乾淨啊！

台中市松柏育樂協會和愛跳舞腎友

一位愛跳舞的腎友常常到處去表演，她說這樣心情才會好，才不會「胡亂想」。我也覺得這樣很好，因為洗腎說實在是一件很累的事，但是為了身體好也不得不洗。只是在洗腎之餘，我一直很鼓勵腎友能有一件工作或是興趣來支撐她或是他的生動力，這是高雄市的愛跳舞團體，到台中市松柏育樂協會去表演。看到這樣的照片，身為她的腎臟科醫師，也是與有榮焉。

給腎臟科醫師一點掌聲

給腎臟科醫師一點掌聲
林裕峰 台灣腎臟醫學會理事長 

真性多紅血球症 紅血球增生症(Polycythemia vera，PV)、缺血性腸道疾病(ischemic bowel disease)

46歲女性，過去曾有血色素過高的問題，但是沒有規則門診治療，平日只有皮膚癢和常頭痛的情形，大多時候尋求非傳統血液科治療。一日突發瀰漫性腹痛，送至附近醫院，因為疑腹膜炎，建議剖腹探察。因為無法下決定開刀，再轉送至醫學中心，抽血發現，血色素Hb 24 g/dL [正常約13-16 g/dL]，並且調出多年前病歷，發現這是個真性多紅血球症(Polycythemia vera，PV)的老病號（也很久沒有回診了），同時，電腦斷層顯示：腸系膜靜脈血栓(mesenteric venous thrombosis)合併缺血性腸炎。

經過和血液科醫師討論，放血(phlebotomy, venesection)將血色素降下來，是目前最重要的事。因為紅血球太多導致靜脈阻塞而引起腸缺血，是否開刀缺除壞血的腸子則視日後病情變化而決定，若是直接切除腸子，而紅血球仍是這麼多，那還是可能造成好的腸子一直缺血而壞死。所以放血近2000 ml並且補充以生理鹽水，讓血色素回到正常。

在加護病房觀察中，最後還是因為腸子壞死的嚴重，持續的腹痛，所以還是決定開刀切除壞死的段落。

開刀報告：massive ascites 2000cc, pinkish, massive small bowel infarcted 20cm distal to treitz ligament up to 50cm proximal to ileocecal valve, remaining small bowel viability still questionable, colon intact; congested liver, huge spleen, massive mesenteric vein thrombosis。幾乎是切除了大部份的小腸。

術後還併發大量的腹水，主因是因為diffuse potal vein thrombosis而引起portal hypertension。另外還有兩側的肋膜積水，需要插胸管引流。

在醫護人員和家屬的細心照料下，患者幸運地從鬼門關走了一趟回來。紅血球增生症是一不常見血液科疾病，若患者不能按時追蹤服藥，就可能併發上述嚴重疾病。

附上香港的一篇36年經驗：Polycythemia vera in Chinese patients: thirty-six years of experience. Am J Hematol. 1997 Sep;56(1):59-62.

紅血球增生症不正常血流和不正常的血小板功能會導致嚴重血栓及出血，可能造成全身各部位動靜脈栓塞、骨髓纖維化、和轉化成急性骨髓性白血病等後續併發症，而栓塞佔了死亡原因的多數。因大部分的過量血會存在靜脈循環中而導致擴張，並且大部份缺氧血都滯留在周邊血管，所以會出現「發疳」現象。病人會有高血壓、頭痛、暈眩和腸胃道症狀，另外還可能因為嗜鹼性白血球所釋放出來的組織胺，而表現癢搔和胃潰瘍。甚至會因為細胞再生速度極快，會出現血尿症以及次發性痛風。

Polycythemia, AMERICAN SOCIETY OF HEMATOLOGY

剖腹探查(Exploratory laparotomy)和腹痛

當急性腹痛合併血壓下降（收縮壓低於100 mmHg），白血球上升，電腦斷層也無法確定原因時，經過急診觀察一夜，況狀不是更好，還是血壓更低至需要使用上強心劑（dopamine）。這是還能怎麼辦？醫生能怎麼辦？患者能有什麼選擇？

只剩下「剖腹探查手術 (exploratory laparotomy)」這個選項。

剖腹探查術
這是以外科手術在腹部(即肚臍上、下)做直向的開刀切口，進行整個腹腔探查，尋找病源並且切除（如果有找到病因）的一種手術方式。

那開刀結果呢？如果說找不到原因可以接受嗎？實際上，仍然許多醫學上未解之謎，因為這個患者開刀結果就是沒有結果。

病情就在加護病房觀察和抗生素治療中，逐漸的好轉，留下了醫生和患者心中的疑惑，以及肚子上的痕跡。

高雄縣 醫師公會 小琉球 一日遊(2010.9.5)

10年後舊地重遊，這只是三輛遊覽車其中一輛的人員，也感謝醫師公會的人員辛勞辦此活動。

說實在的，這個烏鬼洞名稱有點不好，例如高雄旗津之前的二十五淑女墓，現在改稱勞動女性紀念公園，聽起來就很好，也許有關單位可以借鏡參考。

骨折和洗腎(Nonunion of femoral supracondylar fracture)

一位洗腎患者在多年前被車撞（撞人者還肇事逃逸），導致右大腿股骨折，因為一直無法癒合，所以開了四次刀。然而，腎臟病也逐漸的惡化，在二年前進入透析。最近，追蹤的X光顯示（如下圖），仍然沒有癒合的跡象，所以骨科醫師還是建議再度開刀重接。雖然如此的不幸，但是她還是非常的樂天，不見她怨天尤人，她每天非常地忙碌，到了端午節就會包她最拿手的肉粽來給大家吃或是常炒個米粉加筍子湯來。

 

開完刀後，切除不良的骨頭部份，左右腳長度達到5公分以上，將來一定要重新做矯正鞋。原先病人對於洗腎也是不太能接受，即使高血磷、高氮血症和貧血一直無法改善，她還是一直想要維持在每週二次透析即可。這次開完刀後，再度和病人討論，為了她的傷腳癒合，她終於同意增加一次透析來減少尿毒因素干擾腳傷口的修復。雖然不是增加一次透析就會治好她的骨折，但是透析不足（如上所述因子）的確會減少組織的修復能力，希望這是她最後一次再進骨科開刀房了。

台灣腎臟醫學會98年度血液透析及腹膜透析評量通過！

去年(98.11.7)就通過評鑑了，但這個禮拜才收到証書。回顧去年為了這評鑑，全診所上下一心全力以赴，通過腎臟科評審委員：台北醫學大學副院長陳振文醫師、台北榮總林志慶醫師和嘉義長庚血液透析室護理長的現場實地訪查。

多年以來，藉由腎臟界的自我評鑑制度（不是政府強制規定），讓腎臟界更自我的要求，跟上世界的標準，提供給腎臟病患者更好的醫療水平，是醫療界的自主管理，也是維持台灣腎臟界高水準醫療的原因之一。

老人失智症(dementia)和洗腎

有時候我們會因為偶而的健忘而擔心自己是不是老人失智，但因為這不是常發生，所以不用擔心。但是若是像神經科醫師常說的「找到鑰匙，卻不記得鑰匙是做什麼用的，那才是該擔心的」或是偶爾忘記他人名字也不用擔心，但若「在別人提醒你對方是誰，你卻不認識，才是該擔心的時候」

上影片是一位洗腎的患者，有高血壓、糖尿病、腦中風病史，常常不斷的問「洗腎還要洗多久？這裡是那裡？」或是不時的想起她的母親想傷心流淚。在家裡也是想起40年前年輕時，遇到87水災時，逃難時的恐慌而大呼小叫。

失智症是一症候群，主要是以記憶力、定向力、判斷力、計算力、抽象思考力、注意力、語言等認知功能障礙為主，同時可能出現個性改變、妄想或幻覺等症狀。根據美國精神醫學會於精神疾病診斷與統計手冊第四版(DSM-IV)指出：失智症的診斷標準必須包括下列四項中至少有一項損害：
一、失語症：語言障礙。
二、失用症：雖有正常的運動功能，但執行運動的能力卻受損，如無法使用餐具、如廁或穿衣。
三、失認症：雖然感覺功能正常，但卻無法辨識物體、人、事、物的名稱，了解或分辨能力不好。
四、執行功能障礙：無法計畫、組織、抽象思考，或判斷能力缺失等。

台灣失智症的類型包括阿茲海默氏症(大約占1/3)、血管性失智症(大約占1/3)及其他次發型的失智症。阿茲海默氏症十大警訊包括：愈易健忘、不會做原本熟悉的事、語言問題、失去時間和地點的定向感、失去判斷力、抽象思考的問題、遺失物品、情緒和行為的改變、人格的改變、失去進取心。

因此，與失智症者溝通宜以接納態度面對失智者，語氣溫和、耐心傾聽。一次只說一件事，簡短清楚，使用手勢與姿勢來幫助溝通，調整說話速度為慢。將複雜步驟分解為幾個簡單步驟，一步一步地引導，並肯定已完成部份。避免催促、責罵或在其面前談論他彷彿他不存在等狀況。

唯有對疾病的了解，才能正向地、正確地面對它，並且給予適當的對待和處理。

參考資料 社團法人台灣失智症協會Taiwan Alzheimer's Disease Association

感冒、肺炎[克雷伯氏肺炎桿菌Klebsiella pneumoniae]和洗腎

近日開始流行上呼吸道感染，多數患者是咳嗽、流鼻水或是近來較多的嘔吐和頭暈。一位洗腎患者已經咳了兩天，一開始是乾咳，所以我只給他止咳藥水和綜合感冒錠，二天後已經轉成多量、黃色的痰液，合併食慾不振，但是沒有發燒。

我心想，抗生素應該可以準備出手了，所以請他咳痰液做細菌培養，告知患者和家屬今日要使用針劑抗生素治療（疑似轉成肺炎）。但是家屬卻說，之前聽說不要隨便用抗生素，所以要用嗎？我反問，這樣的痰量增多和顏色轉為黃濁，感染已經影響到人日常作息，雖然目前沒有發燒，但是患者下次來的時間是二天後，這二天內若是發燒起來，家中人員為了這問題可能要半夜跑急診或是臨時匆忙的趕來處理，這樣好嗎？若是病情嚴重，甚而之不是常聽說有因為感冒而併發肺炎危及生命的嗎？家屬聽了之後，就了解了。

四天後，痰的培養報告出來，克雷伯氏肺炎桿菌Klebsiella pneumoniae [heavy]。而患者也在抗生素的治療下，症狀逐漸的緩解，痰也轉清白。所以是否感冒[?]就不用抗生素治療？非也，還是要醫師判定，若已不是一般感冒，而且併發細菌性肺炎了，就要開始抗生素治療，以免病情惡化。

一年一度的水質超微量電解質檢測委託正修科技大學超微量研究科技中心[鴻遠診所]

本診所依規定：除了每個月水質做固定的細菌和內毒素檢驗外，每年度還請 正修科技大學 超微量研究中心 做相當昂貴的超微量電解質檢測，要價新台幣8000元，但是能給透析用水作最嚴格的把關！

高雄 鳳山 光遠路 大腸香腸 30年老店

超好吃！

血便、軟便藥、痔瘡、Melanosis Coli (Pseudomelanosis Coli)和洗腎

一位洗腎患者因為常解血便，所以安排大腸鏡檢查，以確定是否除了痔瘡外，還有其他的問題，結果除了內外痔瘡外，還看到大腸的黏膜表面滿佈深色的色素沉著(Colon mucosal dark pigmentation favor melanosis coli)，如下圖。

什麼是Melanosis Coli（類黑色素沉著大腸症)？
這是一種常期使用Anthraquinone類植物萃取物的軟便藥（例如senoside)，造成大腸的表面細胞脫落和apoptosis，這些死亡的細胞被附近的macrophage吞下，之後移動到lamina propia。Macrophage中的lysosome將其中的細胞殘餘物轉化成lipofusin，就是照片上所見色素沉積的原因。Melanosis Coli — NEJM, N Engl J Med 2003; 349:1349

一般使用了anthraquinone類的軟便藥連續數個月後就可能產生這現象，而停止這軟便藥後數個月它也會自動消失。其實這是lipofusin沉積而不是melanin沉積，所以也有另一名稱Pseudomelanosis Coli。Cecum和rectum是最常見melanosis coli的地方，但是整個大腸也都可能受影響。

Melanosis colim目前是認為良性的。也有顏色太深者，甚至被誤認為是腸缺血壞死而被大腸切除（英國：Pseudo–obstruction with pitch black colon - A very rare Presentation of Melanosis Coli, Ulster Med J. 2008 January; 77(1): 54–55. )

然而，這位痔瘡的患者一定需要軟便藥的，不然太硬的糞便將會惡化痔瘡。而洗腎患者也不可能請她多喝水、多吃蔬菜、水果來幫助排洩（因為擔心高血鉀），所以只能讓這腸子的情形繼續存在了。

淋巴水腫(Lymphoedema)、水腫和洗腎

 

上圖是一位剛進入透析的洗腎患者之腳，右膝以下腫、左足也腫，這是因為尚未洗腎前水份鬱積，所以造成水腫的嗎？

但是家屬表示，這水腫[?]是從小時候即是如此，先天的。按壓腫的地方皮膚，呈現硬質，不易下壓，的確和一般水腫的軟性水腫不同，那這是什麼呢？

這是Lymphedema (淋巴水腫)

因為淋巴循環不良問題，導致組織間隙儲存太多的淋巴液，而組織液中因含有這些高滲透壓的蛋白質（常大於1.5 gm%，而一般靜脈循環不良[venous edema]的組織液中蛋白質常小於 1 gm%），這高滲透壓的蛋白質造成水份留存在組織間隙，這就是淋巴問題所造成的水腫，稱淋巴水腫。

淋巴水腫原因分類（Lymphoedema, Gerard W. Taylor 1959）

原發性可分成先天性（一般都是下肢先天性淋巴管發育不正常）或是青春期水腫（lymphoedema praecox，女生較多，發生於青春期）繼發性的原因有腫瘤、發炎、放射線或寄生虫（絲蟲病象皮腫Elephantiasis）所引起，在早期台灣的鄉下也有。

身體檢查一般都會發現硬橡皮化，non-pitting edema，這是因為組織中的蛋白質較多，導致纖維組織增加，肢體表面會硬質化，到了晚期因為表皮含有高蛋白質的水泡造成皮膚角質化。它的併發症可能會發生反覆性蜂窩性組織炎或淋巴管炎，或是更少見的淋巴管腫瘤(lymphangiosarcoma)。

所以腳腫的原因不全然是水份過多，當然就不是增加脫水量就可以解決的，除了常見的心臟衰竭、低血白蛋白、靜脈阻塞和肝臟衰竭外，lymphoedema是必須要做的鑑別診斷，也是身體檢查所必要注意的。

有尿的洗腎患者需不需要在洗腎中脫水？[肺水腫]

一位洗腎患者一開始來洗腎時強調他每日尿量很多，收24小時小便的確是多於1000 ml，每次來洗腎時，在上次洗腎中沒有脫水的狀況下，體重也是會回到原點（表示也不會愈來愈水腫），四肢也沒有水腫的現象，患者也沒有呼吸喘的情形，但是常日血壓高有服藥控制。所以一開始洗腎時，並沒有幫他脫水（只是洗毒素而已，因為很多洗腎患者都會擔心愈洗愈沒尿，事實上尿量減少常常是殘餘腎功能下降），一週也只有洗二次（週一、五）。下圖是平時照的胸部X光 [註：患者是老煙槍]。

 一日週五來洗腎時，說前天晚上（週三晚）因為呼吸急促、喘，咳出類似粉紅泡沫狀水痰，所以送至醫院照的X光如下圖。很明顯的急性肺水腫，當晚就在洗腎中被脫了4公斤水，但是洗的過程很痛苦（一直抽筋，以前洗腎時從來沒有這樣的情形），洗後心臟檢查也沒有異常，就回家了。

經過以上這肺積水事件，所以患者同意在洗腎中脫水，也就是調降乾體重，達到5公斤之多（原先體重60kg，調降到55 kg)。血壓也改善了，幾乎不用服用降血壓藥物。而下圖是近日所照的X光，和第一張胸部X光相比，心臟小了一些，肺紋也較不明顯。

 

經過了這事件，患者也了解雖然有餘尿量，但是這並不代表當下是維持在合適的乾體重，調降乾體重達5公斤，在一位下肢完全看不到水腫的病人，這樣的情形並不多見。也讓患者了解有尿的洗腎者，若是血壓高，除了服用降血壓藥物外，適當的調整乾體重也是必要的。

頸靜脈鼓張(Jugular vein engorgement, JVE)、水腫和洗腎

一位原本在洗血液透析(HD)的患者，因為頻繁的透析頭痛，所以去開了腹膜透析(PD)植管，結果在住院時疑似感染重症流感，併發肺積水，而在住院中洗了幾次血液透析，後開始小量的腹膜透析。今日出院回來，患者尚無體力自行操作PD，於是她又來診所希望能先幾次血液透析幫她把多餘的水洗出，她的體重較3週前住院時，重了3公斤，所以現在看起來下肢水腫。不經意看到她的脖子，鼓張的頸靜脈。


身體檢查是醫療過程的重要項目之一，是一項在沒有儀器前對患者做身體狀況評估的工具，也是現今醫學教育上強調的一環，但也是常被忽視的一環。完整的身體檢查才能給予病患正確適當的治療，而如上我們所見水份鬱積，加上患者在住院中剛得過A型流感後身體尚未恢復，患者自認目前無法正確的執行腹膜透析，所以血液透析在當下就適時的接手在這過渡期，幫助她解決積水的問題。

Jugular Venous Distention

深層靜脈栓塞(deep venous thrombosis)和洗腎

一位糖尿病合併後天性長短腳的洗腎患者，因為腳力差和糖尿病久了，神經病變厲害，不常走路（因易跌倒），一日來洗腎時問我她的左腳怎麼有點腫腫的？是不是水喝的太多了？如下圖。

 

經檢視兩腳比較，左腳一路從足底、小腿、大腿都均勻的腫（，而右腳則是如正常般。深層靜脈栓塞(deep venous thrombosis)立即閃過腦中，當下決定在洗腎後送急診辦住院治療。

這讓我想起在長庚當內科住院醫院時，遇到靜脈血栓塞時找原因，心臟科和腫瘤科醫師常提的，Virchow's triad 1) 靜脈血液滯留 (venous stasis) 2) 血管內皮受傷 (endothelial damage) 3) 過度凝血狀態(hypercoagulability)。

深部靜脈栓塞好發於長期臥床及不活動、嚴重的心衰竭或慢性肺部疾病、服用女性荷爾蒙、肥胖、手術病患（例如下肢骨科或骨盆腹部手術），還有少數是惡性癌症（如胰臟癌、肺癌和消化道癌）和凝血功能異常。

一旦有深層靜脈栓塞發生時，應該儘快就醫才可以找出發生疾病的原因和降低併發症發生（嚴重者如肺栓塞）的機會。 而這個患者住院後使用抗凝血劑治療，阻塞就漸漸改善，初步檢查也沒有發現除了長期少活動以外的因素而引起深層靜脈栓塞原因，而每次老師們總是會提醒我們一個名詞Trousseau sign of malignancy，這是癌症引起的深層靜脈栓塞專有名詞。

deep vein thrombosis

急性精神異常(acute psychosis)、洗腎(hemodialysis)、alpha-2b interferon 干擾素 (PEGINTRON)

患者是一位C型肝炎的洗腎患者，因為符合肝膽科治療標準，所以已經開始使用干擾素治潦肝炎數個月。之前曾有食慾不振的副作用導致幾次低血糖，今天司機去載他洗腎時，家屬說今天患者變的行為異常，或是說精神異常，胡言亂語，好像是和一些不存在的人說話一樣，但是，他又對現場的人員很清楚。

如以下錄影：



干擾素的常見副作用有：
虛弱無力，疲勞，食慾不振，發燒，肌肉痠痛、關節痛，掉頭髮，焦慮，發冷、發抖，失眠，頭暈，頭痛，容易生氣，皮膚癢，噁心、嘔吐，心悸、心跳變快，注射部位反應，憂鬱，視力模糊，皮膚起紅疹，腹瀉、便秘、甲狀腺功能異常、自體免疫疾病等。

而今天這患者的表現是急性精神異常，一般是在老年人或是高劑量的干擾素治療下才會有這樣的情形，解決辦法是暫時藥物停用，停藥後均可恢復正常，少數人甚至要到三週才會恢復。。

PEGINTRON

洗腎患者感染(敗血症、肝膿瘍 hepatic abscess、克雷伯氏肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae))並不一定會發燒

一位糖尿病的洗腎患者已經洗了半年，有心臟冠狀動脈疾病、心衰竭和心律不整(Af, atrial fibrillation)毛病，近日來有感冒症狀，咳嗽有痰、頭暈、腹脹，沒有發燒。有一天早上來看到額頭有插撞傷痕，原來是早上跌倒了，合併說話有些語無倫次。患者的兒子來，於是就討論是否要洗腎後送醫院檢查，正當和家屬在討論時，患者突然發生數秒鐘的神智喪失，原本想說是透析中血壓下降，但是小姐說才剛量過血壓，正常。護士小姐還是立即幫患者回沖生理食鹽水處理，症狀也立即改善。過了幾分鐘，又來一次，也是短暫數秒鐘的神智喪失。心電圖也來不及做，就趕快收針，送醫院做檢查了。

未到醫院，還在車上時，患者兒子說也觀察到媽媽曾有數次失神，他也是趕快拍打、叫患者，才立即醒來。到醫院時的記錄是沒有神智，心電圖呈現short run VT (ventricular tachycardia)和atrial fibrillation with rapid ventricular rate，急診立即給予電擊合併心臟按摩，才回復過來，除了給予控制心律不整的藥物外，也馬上送至心臟科加護病房。

所以可能早上在透析時，就在發生短暫的VT，只是時間短暫不及被偵察到。怎麼會發生VT呢？她平常時都有amiodarone和bisoprolol在服用啊？難到有什麼心臟病的加重因子存在呢？心臟酵素是正常的，而因為前陣子食慾不振，所以有低血鈉和低血磷，是這原因嗎？

後來患者就發燒了，二天後做肝臟超音波就發現肝臟有肝膿瘍（hepatic abscess）2 cm在S4的位置，和膽結石。將肝膿瘍引流出來做細菌培養，長出克雷伯氏肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)。

真象大白，原來是肝膿瘍引發敗血症而刺激心臟引起心律不整（short run VT）， 但是要注意的是一開始患者沒有發燒，只是以非特異性症狀來表現。當然在糖尿病患者的感染症本來就可能不發燒，再加上尿毒症患者更是如此，所以是不足為奇，所以不能以沒有發燒來斷定排除感染的可能，特別是在這一群免疫不全的患者，這些族群是在行醫過程中要隨時提高警覺注意的。

糖尿病罹患肺炎克雷白氏桿菌肝膿瘍之病例分析
Review of hepatic abscess from Klebsiella pneumoniae

洗腎護理人員照顧比例？真象或是幻象？

 99年七月 自由時報：消基會調查 洗腎中心 1醫護人員竟照顧10病患

...「 消基會在今年5、6月期間以問卷調查洗腎中心品質，共回收82份問卷」...


臺灣洗腎人口約5萬多人， 將近6萬人，而消基會回收了82份問卷，這樣有代表性嗎？ (若是以55,000總洗腎人口來算，82/55,000= 0.0015，尚不論問卷的準確度和客觀度)


衛署：洗腎醫護人力屬高規格
...衛生署醫事處長石崇良受訪表示，醫療機構設置標準規定每4床要設置1名護士人力。並且，洗腎中心醫護人員人力比照一般住院標準，已經是高規格。...

洗腎的醫療設立標準是很嚴格的，1:4。



經濟日報：弔詭的現況，「醫的越好、病人越多、預算越少」
...美國歐巴馬醫療改革諮詢顧問，明尼蘇達大學醫學院腎臟病醫學專家Allan Collins，這位外籍專家稱許台灣在末期腎臟病的照護品質做得比美國更好。...

但台灣卻面臨「醫的越好、病人越多、預算越少」的弔詭現況。

身為醫護人員的我們，絕不會因為健保給付少，而不醫或是不用心照顧患者。 但是也希望外界能多了解台灣醫護界人員的辛勞，不要因為一則報導，暫不論其報導的正確度有多少，而抹煞了眾人的努力。台灣健保制度和醫護人員的付出，得到世界各國的讚許，是眾所皆知。

嫁女兒的心情、轉診、肺炎(不動桿菌屬, Acinetobacter johnsonii)和洗腎

一位80歲的的洗腎患者，老軍官退役，住在診所的附近，已經洗了一年多了。平時不多話，但是在健保卡上照片體型雄狀和精明的眼神告訴我們，他也曾經風光過。一日患者的老婆告訴我們，他們有不得己的苦衷，要搬家到桃園。大家相處久了，遇到這情形，難免心中離情依依。

不料，在搬家前3天，患者突然發燒，原因可能是他多年來的氣管不好老毛病犯感染了，引發肺炎。當然經驗性的抗生素立即就使用了，而且洗腎後的時間還把他留觀在診所，不洗腎的那天還把他載到診所施打抗生素，因為我們了解，他的家裡實在沒有人力可以照顧他，

搬家的日子選在週四的晚上12點，雖然肺炎稍微有改善（退燒了），但是痰液還是很多。還是很不放心他在病情這樣不穩的時候遷移，但是他老婆說沒辦法，房子是別人的，不搬不行了。百般叮嚀要仔細觀察患者，也詳細的和桃園的聖文診所交班和交待病情和醫療處置（包含抗生素的一定要繼續使用）。痰液的培養報告出來，是不動桿菌屬(Acinetobacter johnsonii)，為好氧革蘭氏陰性桿菌，也立即傳真給聖文診所供藥物使用參考。

轉診病人真的是如嫁女兒的心情，明知是必然的，但是心中總是有些忐忑不安，總是希望他能得到如往常的對待，也希望他能在眷村改建後能再回來高雄鳳山。

咳嗽、久咳、Cedecea davisae 戴氏西地西菌和洗腎

一位糖尿病的洗腎患者，咳嗽已經一週，一直是白色、少量的痰，合併呼吸時，吐氣時有哮鳴聲(wheezing)，也沒有發燒。一開始請她收痰來化驗，但她一直說咳不出來或是說沒有痰。但是這病程超過一週，還是沒好，於是就請她在透析中一邊咳嗽一邊收痰，真的都是白色的痰。

三天後，痰液的培養報告出來，是Cedecea davisae 戴氏西地西菌。趕快找了資料來看，原來這是格蘭氏陰性桿菌，原本是屬於Enterobacteriaceae，後來分支出來成Cedecea。大部份是在痰液中被發現，其他的地方有膽囊、手的傷口、少數有眼睛和血液中被培養出來，嚴重的可能會引起敗血症。

因為有了痰細菌培養報告，所以依據抗生素敏感性測試給予ceftazidime和ciproxin治療，今天來病況就改善了許多，連隔壁床的家屬都覺得有改善（因為裝痰的袋子中沒有那麼多衛生紙了），所以白色的痰一定不必用抗生素？不必然的，還是要看患者的病程，這是之前在高雄長庚胸腔科的老師(林安伸)教的（但是最好有痰液培養報告）。

心電圖 低血鉀 (EKG ECG U wave, hypokalemia)和洗腎

一位糖尿病、缺血性心臟病的洗腎患者，近日感冒引起胃腸不適，食慾不振、吃得少、嘔吐，覺得心悸。於是裝上心電圖看(EKG monitor, lead II)，如下圖：


在T wave和P wave之間，多了一個小尖波，這是什麼？

是U wave嗎？因為胃腸不適，吃得少而低血鉀所引起？於是測了血鉀離子，4.5 mEq/L，足夠，不是低血鉀。

看了一下心電圖的書，U wave是低血鉀的特色，但是反過來說，有U wave不一定是低血鉀。U wave可能在正常人的胸前導極出現，因為那是代表心臟papillary muscle的再極化(repolarization)過程，在運動員心臟，特別容易有U wave。

心電圖和電解質，真是有趣！

蜂窩性組織炎(left facial cellulitis)和洗腎

上圖是一位洗腎患者照片，患者近日有一些感冒症狀，一天晚上她住的安養中心打電話給我說阿媽的左臉紅紅的，體溫37.5'c。我心想，怎麼會只有一臉發紅呢(想起小時候的布袋戲，黑白郎君)？感染是體溫上昇的原因嗎？

 隔天患者來時，就如同上圖的照片般。單面發紅，體溫也正常了，臉只有一點點腫，也沒有明顯的熱或是痛，而且眼皮還有一點下垂。沒有其他的神經覺異常。

看到眼皮下垂和臉皮發紅的位置就似乎在三叉神經的分佈(V2)，所以先抽了血液做細菌培養並給了抗生素注射後，就轉神經內科檢查。而神經內科又把患者轉急診做了腦部的電腦斷層，幸好沒事。再來？急診先把她當做感染症治療，並辦住院。

那左臉紅的原因，答案是什麼？

因為是在打了抗生素後，臉紅逐漸的好轉，所以還是比較認為是感染(即臉的蜂窩性組織炎)。在洗腎患者過去即常說此族群的感染症狀特性和一般人不同，常不明顯或是以奇怪的症狀來呈現。這個病人又讓我們上了一課了。