搬來診所新地點後一週多了,拿到開業執照,一切漸漸上軌道,患者們習慣了環境,一致覺得一樓的格局動線比較方便,空間規劃也更佳(我心中OS: 當然,這是花大筆租金的結果啊)。回想這幾個月來的一切,真是如釋重負。
從診所的選址,要能容納30床的格局,至少要150坪的醫療空間(不含倉庫或是機械等物),最好能有污水納管,而不用自做污水處理系統,這樣的地點真是不好找。然而,最困難的問題是,因為診所遷移,會擔心患者是否流失?當時,護理人員不斷地的提醒我,我們從鳳山區移至苓雅區,大約相隔了3.5公里,這在高雄市區算是跨了很大的距離,在這透析戰區而言,中間會有多少的院所等待接收我們loss的腎友?甚至出現反遷移的聲音,這真是讓我天人交戰啊!
然而,隨著裝修工程的完工,衛生所,工務局一關一關的審查通過,確定了在11/29選舉日當天週六投票後傍晚,開始搬遷,大家一起來新診所看9合1選舉結果。因此,當晚透析機廠商先把機器搬過來,搬家公司開始搬這近8年來累積下來的物品,和病床。一車又一車的載送,本來想說開票結束,我們也應該搬完了。但是老到的搬家大哥說:「會搬到半夜12點」,天啊!
最後,拉下鐵門回家休息的時間是,半夜2點,連巡邏的警察都跑來問,你們在做什麼?
隔天是週日,大家中午又來整理物品,先準備隔天週一醫療用物,以及試機運轉是否順暢,和處理一下鄰居的問題,說要阻撓診所明天的開業,唉,說來話長...
隔日早上苓雅區衛生所承辦人員,7點半就來點床和機器(原本約8點,為了不影響病人,特地提早到),照相記錄,順利通過,可開始洗腎友,鳳山衛生所也在同時檢查舊診所是否拆除招牌和移走機器和床位,兩邊一致檢查通過。8點半開始打針,比平常時慢了一個半小時,腎友多數能諒解。
回首這近一年來選址到開業,和房東在房租上拉鋸戰,和大樓住戶們協商溝通開會(有幾戶反對透析行業進駐),和廠商們商談裝修細節,和政府單位往返聯絡法規細節。最後,溝通患者來遷移,這其中的辛酸真不是文字能表達的。然而,最重要的是腎友,這有賴診所內的護理、司機、和所有工作人員的同心協力,讓腎友全部順利的移動,完全沒有流失,真是要好好的感謝他們。
看到夜晚招牌燈亮起的時刻,心中真是感動!
Dr Chih-Hung Chang, Nephrologist, New Hung Yuan Clinic 前長庚腎臟科醫師,分享醫療資訊,用HDF(Hemodiafiltration)、HD(Hemodialysis)、新式延展性血液透析術(HDx)治療尿毒症患者,包含高雄市、苓雅區、鳳山、前鎮、小港、大寮、鳥松等區,也接受國外腎友來台旅遊透析(Travel dialysis)和居護所合作居家醫療服務。
2014年12月13日 星期六
2014年12月1日 星期一
診所遷移應注意事項及日本行感想
經營了七年多的診所,原本處在大樓五樓以上四層樓,沒有一樓的門面,雖然租金便宜,但是長久而言不易接觸到過路患者或是家屬,實在是一大弱點。在醫療市場經營壓力逐漸增加的此時,半年前決定找尋合適的一樓店面。從去年冬天起和房東拉鋸戰下,慢慢拉下房東所希望的租金,然後在夏天前承租下來,開始裝修。
接著才發現這棟約10戶住戶的住商混合大樓,住戶們中有幾位「非常」不希望洗腎診所來租,甚至有住戶說洗腎是「嫌惡設施」,這是讓醫療人員非常失望的,幫助人的行業竟然被誤解這麼深?但,這只是少數住戶的個人看法。
經過了之前幾家洗腎診所的設立,我們發現最重要的污水要有納入城市的污水下水道系統(這樣才不用煩惱自行處理污水),還有建物的使用執照是否為G3?(店舖,若無超過500 m2,則不用變更使用執照)除此之外,大致上都是一些老規定,大家已能掌握。我在今年6月承租前也問衛生所,承辦人員提醒我是否使用執照為G3?若是,就沒有問題了,因此我就放心開始裝修,這期間也是和住戶們不斷的溝通協調,努力達到他們的要求,甚至我被拱上當無給職管委會的主委。
結果,在裝修快要完成前,我去電衛生所準備做遷移的程序申請時,才知道之前住戶們也「幫」我行文問建管處和衛生局了,衛生所人員提醒我,今年7月17日又多了一條新規定,「以一戶為單元」,也就是不能承租過大的面積(超過500 m2),若一戶超過500 m2,一樣要去走變更建物使用執照的路線,儘管現場就是G3。經過了解,幸好,沒有超過這範圍,不然又要走另一條申請路線了。在此提出,供大家參考。
高雄市建築物免變更使用執照辦法
http://build.kcg.gov.tw/upload/0307260001.pdf
中華民國 103 年 07 月 17 日高市府工建字第 10335293300 號令修正
第六條 建築物依本辦法免辦理變更使用執照者,除小學教室符合附表所列兼作用途及範圍者外,以一戶為單元,並應符合下列規定:
一、變更使用項目為單一項目者,其實際使用面積不得逾附表所定之規模。
二、變更使用項目為二項以上者,其實際使用總面積不得逾附表所定各該使用項目中最小限制之規模。
三、同一樓層免變更使用項目以一項為限,且應以整層為之。
自行開業後,七年沒放過長假,這次參加高雄縣醫師公會每年的出國旅遊至日本京都賞楓,真是美不勝收,看到日本的這些美景、歷史古文物、古城、和溫泉,祖先們留下來這些資產讓他們大賺觀光財,我就想到台灣,我們留下什麼給下一代呢?
後記:這次到日本,五天四夜,每天早上皆起床晨跑2公里,看楓跑步的心情真是大好,也把吃的熱量消除掉一些。
接著才發現這棟約10戶住戶的住商混合大樓,住戶們中有幾位「非常」不希望洗腎診所來租,甚至有住戶說洗腎是「嫌惡設施」,這是讓醫療人員非常失望的,幫助人的行業竟然被誤解這麼深?但,這只是少數住戶的個人看法。
經過了之前幾家洗腎診所的設立,我們發現最重要的污水要有納入城市的污水下水道系統(這樣才不用煩惱自行處理污水),還有建物的使用執照是否為G3?(店舖,若無超過500 m2,則不用變更使用執照)除此之外,大致上都是一些老規定,大家已能掌握。我在今年6月承租前也問衛生所,承辦人員提醒我是否使用執照為G3?若是,就沒有問題了,因此我就放心開始裝修,這期間也是和住戶們不斷的溝通協調,努力達到他們的要求,甚至我被拱上當無給職管委會的主委。
結果,在裝修快要完成前,我去電衛生所準備做遷移的程序申請時,才知道之前住戶們也「幫」我行文問建管處和衛生局了,衛生所人員提醒我,今年7月17日又多了一條新規定,「以一戶為單元」,也就是不能承租過大的面積(超過500 m2),若一戶超過500 m2,一樣要去走變更建物使用執照的路線,儘管現場就是G3。經過了解,幸好,沒有超過這範圍,不然又要走另一條申請路線了。在此提出,供大家參考。
高雄市建築物免變更使用執照辦法
http://build.kcg.gov.tw/upload/0307260001.pdf
中華民國 103 年 07 月 17 日高市府工建字第 10335293300 號令修正
第六條 建築物依本辦法免辦理變更使用執照者,除小學教室符合附表所列兼作用途及範圍者外,以一戶為單元,並應符合下列規定:
一、變更使用項目為單一項目者,其實際使用面積不得逾附表所定之規模。
二、變更使用項目為二項以上者,其實際使用總面積不得逾附表所定各該使用項目中最小限制之規模。
三、同一樓層免變更使用項目以一項為限,且應以整層為之。
自行開業後,七年沒放過長假,這次參加高雄縣醫師公會每年的出國旅遊至日本京都賞楓,真是美不勝收,看到日本的這些美景、歷史古文物、古城、和溫泉,祖先們留下來這些資產讓他們大賺觀光財,我就想到台灣,我們留下什麼給下一代呢?
後記:這次到日本,五天四夜,每天早上皆起床晨跑2公里,看楓跑步的心情真是大好,也把吃的熱量消除掉一些。
2014年11月19日 星期三
Pronouncing the Patient Dead
Pronouncing the Patient Dead
作者是胸腔科的fellow,因為他的intern在忙,所以,就換他來宣expire。這是一位32歲,受盡化療痛苦的癌症女病人。病房裡牆上貼滿了這患者之前跑馬拉松為cancer research募款的照片,這病人滿臉欣喜的比著勝利手勢,通過終點線。
作者回憶起他第一次宣病人expire,也是在他intern時,那一次他匆匆忙忙地進入病房,然而老經驗的護理師說,你不用這麼急的,因為病人沒有要去那裡。當時是intern的作者,從沒有宣過expire,只好偷偷地拿出intern survival guide,上面寫「要先表示同理心,你要先說sorry」。然而,聽診病人的心跳是否停止?目視病人胸膛是否有起伏?觸診病人是否有脈動?最後看著時鍾大聲念出時間宣告病人expire,之後再說「I am sorry again」,才離開。之後中外皆然,都是一堆的文書工作。
看到這文章就讓我想起15年前,在高醫當intern時,第一次被護理師叫去宣一位病人的expire,同樣的徬徨。後來在高長當住院醫師時顧加護病房病人,偶爾也需要半夜起來宣expire,那時蓋完醫師章後,用lamy 2000的這支鋼筆簽下自己的名字,這樣的記憶還十分鮮明。
---
Daniela Lamas is a pulmonary and critical care fellow at Brigham and Women’s Hospital, Beth Israel Deaconess Medical Center and Massachusetts General Hospital, in Boston.
2014年11月10日 星期一
從黴菌身上學習
SundayReview | OPINION
我是被這文章的標題吸引進來的,霉菌能教我們醫師們什麼?
Defining mushrooms from Encyclopedia of Life
All mushrooms are fungi, but not all fungi are mushrooms.
作者這位年輕的住院醫師說到一天在醫院的停車場附近樹叢,看到一堆野生的mushrooms,被它們的美麗外觀所吸引,從不了解它們,認為可能吃一小口就可能產生fulminant liver failure(醫學院教的)或是有些品種就是可以吃的 (edible),逐漸找書來看、上網學習。
在幾個月的學習後,他有一次就挖下了一些他認為可以吃的mushrooms,把它們煮來吃,後來也是沒事,他的信心愈來愈大了。逐漸能辨識的品種愈來愈多。作者說,這學習mushrooms,就像學習人的疾病一樣,從醫學生紙上談兵,到後來實戰經驗在住院病人上學習,做疾病的鑑別診斷。
作者說到他有一次急診值班,一位18個月的嬰兒因為發燒來掛急診,媽媽說,應該是感冒吧,但是作者用觀察mushrooms一樣,仔細看嬰兒,發現有呼吸窘迫,鼻翼凹陷、胸膛肋骨上的肌肉也凹陷,他覺得這不是感冒,經過檢查後,是嚴重肺炎,就送到ICU治療了。
But when I approached the infant to examine him more closely, I noted his nostrils flaring and the muscles between his ribs contracting into subtle channels across his chest with each inhalation. He was working hard to breathe.
Each medical case, like each mushroom, is a diagnostic puzzle.
當醫師診斷疾病,要看氣候,地區,而會有不同的疾病流行。當一個野外食物專家,也要從當地的氣候,地區,雨量,以及周圍的植物型態來知道附近會有什麼mushrooms(兩者區別的過程真的有點相同)。
LEARNING to diagnose diseases or identify mushrooms also means learning ecology. Just as an experienced forager knows which mushrooms to expect based on region, climate, season and recent rainfall patterns, the sort of tree overhead and forest duff underfoot, a physician understands that diseases have an ecological context of season and geography. Doctors expect Lyme disease in the summer and influenza in the winter, and, as with foraging, knowing what to look for helps us to see it. A fruity whiff in the forest tells of nearby black trumpet mushrooms, which are often smelled before they are seen, just as the slight movements of a child’s nostrils tell of more serious problems hidden inside the lungs.
---
Jonathan Reisman is an internist and pediatrician at Massachusetts General Hospital, and the president of the World Health and Education Network.
Learning From Fungi
Of Medicine and Mushrooms
By JONATHAN REISMAN
我是被這文章的標題吸引進來的,霉菌能教我們醫師們什麼?
Defining mushrooms from Encyclopedia of Life
All mushrooms are fungi, but not all fungi are mushrooms.
作者這位年輕的住院醫師說到一天在醫院的停車場附近樹叢,看到一堆野生的mushrooms,被它們的美麗外觀所吸引,從不了解它們,認為可能吃一小口就可能產生fulminant liver failure(醫學院教的)或是有些品種就是可以吃的 (edible),逐漸找書來看、上網學習。
在幾個月的學習後,他有一次就挖下了一些他認為可以吃的mushrooms,把它們煮來吃,後來也是沒事,他的信心愈來愈大了。逐漸能辨識的品種愈來愈多。作者說,這學習mushrooms,就像學習人的疾病一樣,從醫學生紙上談兵,到後來實戰經驗在住院病人上學習,做疾病的鑑別診斷。
作者說到他有一次急診值班,一位18個月的嬰兒因為發燒來掛急診,媽媽說,應該是感冒吧,但是作者用觀察mushrooms一樣,仔細看嬰兒,發現有呼吸窘迫,鼻翼凹陷、胸膛肋骨上的肌肉也凹陷,他覺得這不是感冒,經過檢查後,是嚴重肺炎,就送到ICU治療了。
But when I approached the infant to examine him more closely, I noted his nostrils flaring and the muscles between his ribs contracting into subtle channels across his chest with each inhalation. He was working hard to breathe.
Each medical case, like each mushroom, is a diagnostic puzzle.
當醫師診斷疾病,要看氣候,地區,而會有不同的疾病流行。當一個野外食物專家,也要從當地的氣候,地區,雨量,以及周圍的植物型態來知道附近會有什麼mushrooms(兩者區別的過程真的有點相同)。
LEARNING to diagnose diseases or identify mushrooms also means learning ecology. Just as an experienced forager knows which mushrooms to expect based on region, climate, season and recent rainfall patterns, the sort of tree overhead and forest duff underfoot, a physician understands that diseases have an ecological context of season and geography. Doctors expect Lyme disease in the summer and influenza in the winter, and, as with foraging, knowing what to look for helps us to see it. A fruity whiff in the forest tells of nearby black trumpet mushrooms, which are often smelled before they are seen, just as the slight movements of a child’s nostrils tell of more serious problems hidden inside the lungs.
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Jonathan Reisman is an internist and pediatrician at Massachusetts General Hospital, and the president of the World Health and Education Network.
2014年11月3日 星期一
5個美國CDC可能犯的錯
Ebola: Five ways the CDC got it wrong
By Elizabeth Cohen, Senior Medical Correspondent
October 14, 2014 -- Updated 1655 GMT (0055 HKT)
看到美國的CDC官員被炮轟有關於ebola的處理不當,5項錯誤,就讓人想到台灣呢?雖然有過SARS的處理經驗,但是,能記取多少?因此分享給大家參考。
Here are five things they say the CDC is getting wrong.
1. The CDC is telling possible Ebola patients to "call a doctor."
找到自己的醫生?不容易,而且,醫生一旦請疑似病例自行就醫,就中間可能散佈更多的感染。最好是用ambulance(119)系統,不然醫院或是急診一旦來了疑似ebola病例,ER有可能因而需要關閉數小時(例如:Massachusetts就曾發生過)
2. The CDC director says any hospital can care for Ebola patients.
事實上,不是所有的醫院都有處理病人和感染物能力的
"not all hospitals are created equally"
3. The CDC didn't encourage the "buddy system" for doctors and nurses.
沒錯,有時候自己無菌操作穿戴方式錯誤,或是被污染了,也不自知,有另一個buddy在旁監督,效果更好。
4. CDC didn't encourage doctors to develop Ebola treatment guidelines.
是否插管或是洗腎治療被感染的病人?也許是還沒有正式的治療指引,這需要時間來慢慢建立。
- inserting a breathing tube and giving kidney dialysis -- that were unlikely to help Duncan. He described them as a "desperate measure" to save his life.
5. The CDC put too much trust in protective gear.
照顧過確診ebola患者的醫護人員,也應該被追蹤是否被感染。因為,防護衣不是萬能的,也會有操作不當而自己被感染而不知情的狀況。
Public health experts said that was a misstep, as the CDC should have realized that putting on and taking off protective gear is often done imperfectly and one of the workers might get an infection.
附上這影片說明,防護衣的穿脫也是可能感染途徑之一,真令人心驚。
http://edition.cnn.com/video/data/2.0/video/health/2014/10/14/sgmd-gupta-ebola-suit-demo.cnn.html
2014年10月24日 星期五
我是實驗品嗎?
Practicing on Patients
By SANDEEP JAUHAR, M.D.
August 14, 2014 12:01 am
許多行業都是師徒制,讀再多書,要真正操作在病人身上,又會遇到學習曲線。沒有人想被當作實驗品,不論是患者對新醫師而言,或是洗腎室患者對新護士打針也是同樣的擔心。
一位心臟內科看著一位資深的心臟外科醫師,把一個心臟功能不好的病人轉給資淺的心外醫師開刀,心中十分擔心,不知如何去阻止這樣的事。
另外,作者說了一件,CV的fellow 2把拉出balloon pump工作,準備交給沒經驗fellow 1,而這位病人先發制人的問「你們應該不是要在我身上練習吧?」當時,這位fellow 2只好說了個謊,說這fellow 1已經做了很多次了之類的。
A few weeks ago, a second-year cardiology fellow told me that he had taught a first-year how to pull out a balloon pump. “When we went in the room, the patient said, ‘You’re not learning on me, are you?’ And I had to lie and say: ‘No! He’s done this many times. We’re going to do it together. You get two for the price of one.’ That calmed him down. Then I had to talk the first-year through the entire procedure, pretending like I was explaining it to the patient.”
另外,作者最近要求外科同仁幫忙患者放 left ventricular assist devices (LVADs),這位外科同仁也許因為少做此項術式,對作者說
「Whether my patient wouldn’t be better off being transferred to a hospital that had more experience? “Do we have the best team in place to manage potential complications?」 he asked.
「If it were your father, he said, what would you want?」
很好的問題,讓我們深思
Sandeep Jauhar is a cardiologist
2014年10月9日 星期四
流汗和皮膚癢
洗腎患者難免會有皮膚癢的問題,除了一些內科或是皮膚本身的原因外,有很大部份是因為排汗量少的原因。這皮膚癢或是排汗量少的問題到冬天,更是嚴重,常會讓患者覺得是不是洗腎沒有洗乾淨?產生醫病之間的困擾。
我自己去年冬天也經歷過了這樣的狀況 ,就只好想辦法靠著運動來增加排汗量,到了夏天,排汗量多了,就好了。尤其是跑步後,全身濕透或是長途騎腳踏車後,全身是汗,真是有成就感(體重也下來了)。之前在大廟上班時,還有洗腎患者是靠早晚一次爬山,排汗排水,來讓洗腎中,不需要脫水,只需要洗毒素而已。
今天看到了康健的這一期文章,寫得很好,所以分享給大家。
楊麗珍也說:「不用太擔心,汗腺並不會因此萎縮或壞死,」藉由培養人體的「熱適應」能力,可以讓身體因應外在溫度的變化而調節順暢。
流不出汗,是現代文明病
以上這句話,我非常認同,所以下班後,少吹一點冷氣吧,呼吸自然的空氣,運動排汗(毒)一下。
我自己去年冬天也經歷過了這樣的狀況 ,就只好想辦法靠著運動來增加排汗量,到了夏天,排汗量多了,就好了。尤其是跑步後,全身濕透或是長途騎腳踏車後,全身是汗,真是有成就感(體重也下來了)。之前在大廟上班時,還有洗腎患者是靠早晚一次爬山,排汗排水,來讓洗腎中,不需要脫水,只需要洗毒素而已。
今天看到了康健的這一期文章,寫得很好,所以分享給大家。
你流對汗了嗎?中西醫教你流對「好汗」
- 文章出處:康健雜誌190期
- 2014.08.26
- 作者 : 趙敏 圖片來源 : 陳德信
除了調節體溫,也有人認為 汗腺是人的「第二個腎臟」 。長庚紀念醫院皮膚科兼任主治醫師楊麗珍說,汗的成分大多是水,其餘則是氯化鈉、乳酸、鉀、鈣、尿素、氨(俗稱阿摩尼亞)、胺基酸,以及很好的抗菌肽,這些物質都會從汗液中排除,促進新陳代謝。
訓練恢復排汗功能
「縮小的汗腺是可以回復的,但是需要透過訓練,」葉家豪說,最直接的方式就是透過運動,漸漸讓汗腺系統恢復正常開闔。
楊麗珍也說:「不用太擔心,汗腺並不會因此萎縮或壞死,」藉由培養人體的「熱適應」能力,可以讓身體因應外在溫度的變化而調節順暢。
流不出汗,是現代文明病
以上這句話,我非常認同,所以下班後,少吹一點冷氣吧,呼吸自然的空氣,運動排汗(毒)一下。
2014年10月2日 星期四
Ammonia 高是不是需要血液透析治療?
Wednesday, July 23, 2014
分享大家這文章是因為現在肝臟移植也愈來愈多了,然而總是會有些不順利的病患發生併發症。之前嚴重肝衰竭後,才用MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System)洗肝,但是費用非常高。
在RenalFellowNetwork上,這文章的提出一個問題,腎功能是好的,但是liver graft failure,ammonia快速的上升,口服藥物治療無效,需要血液透析嗎?
文中,也提到了ammonia的上升原因,除了小兒科因為先天基因異常外,成人的原因有肝衰竭、敗血症、化療、藥物(salicyclates, valproate)、消化道出血、TPN或是multiple myeloma。持續的Ammonia上升可能會造成腦水腫,產生不可逆的腦病變、seizure,危害不可說不大,我們不可忽視之。
對於ammonia過高,什麼時候要開始透析治療?目前沒有一個guideline明確說明,有部份人是以ammonia超過正常值的3-4倍或是超過200 umol/l,就開始透析治療。ammonia是很容易被透析出的,而且不容易產生不平衡症狀群,因為1) ammonia很容易就能夠通過細胞膜,2) ammonia佔血液內的osmolarity比例低。
然而,作者還是對於血液ammonia 急性超過 200 umol/l合併腦變病的患者是不是需要透析治療感到疑惑?也許需要更大型的研究才能有答案吧。
分享大家這文章是因為現在肝臟移植也愈來愈多了,然而總是會有些不順利的病患發生併發症。之前嚴重肝衰竭後,才用MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System)洗肝,但是費用非常高。
在RenalFellowNetwork上,這文章的提出一個問題,腎功能是好的,但是liver graft failure,ammonia快速的上升,口服藥物治療無效,需要血液透析嗎?
文中,也提到了ammonia的上升原因,除了小兒科因為先天基因異常外,成人的原因有肝衰竭、敗血症、化療、藥物(salicyclates, valproate)、消化道出血、TPN或是multiple myeloma。持續的Ammonia上升可能會造成腦水腫,產生不可逆的腦病變、seizure,危害不可說不大,我們不可忽視之。
對於ammonia過高,什麼時候要開始透析治療?目前沒有一個guideline明確說明,有部份人是以ammonia超過正常值的3-4倍或是超過200 umol/l,就開始透析治療。ammonia是很容易被透析出的,而且不容易產生不平衡症狀群,因為1) ammonia很容易就能夠通過細胞膜,2) ammonia佔血液內的osmolarity比例低。
然而,作者還是對於血液ammonia 急性超過 200 umol/l合併腦變病的患者是不是需要透析治療感到疑惑?也許需要更大型的研究才能有答案吧。
2014年9月20日 星期六
空氣傳染疾病
American College of Chest Physicians 的相片 (at facebook)
這個有趣的圖是在看臉書時意外看到的,因為我也是坐捷運上下班。
在公共場合遇到咳嗽的人,例如高雄捷運,人們怎麼處理?我看大家也是處變不驚,也許是SARS類的傳染病已遠離。但是,也有些極少數捷運族也是高規格地自己平時就載著口罩通勤。
當內科醫師就是會常有碰到新診斷TB的患者時,症狀不一定明顯,當他們被胸腔科仔細檢查後,確定有TB時。三不五時,就是換我們這群無辜的(受害者?)被衛生所通知,去照胸部X光的時候了。
#SeptCHEST Second Opinion: The deadly #Ebola outbreak in West Africa is a frightening reminder that a lack of education, outreach, and modern medical facilities can make it more difficult to contain a virus. |
這個有趣的圖是在看臉書時意外看到的,因為我也是坐捷運上下班。
在公共場合遇到咳嗽的人,例如高雄捷運,人們怎麼處理?我看大家也是處變不驚,也許是SARS類的傳染病已遠離。但是,也有些極少數捷運族也是高規格地自己平時就載著口罩通勤。
當內科醫師就是會常有碰到新診斷TB的患者時,症狀不一定明顯,當他們被胸腔科仔細檢查後,確定有TB時。三不五時,就是換我們這群無辜的(受害者?)被衛生所通知,去照胸部X光的時候了。
2014年9月12日 星期五
洗腎沒洗乾淨?(stasis dermatitis, pulmonary edema)
病例一:
一位洗腎的患者,在高雄縣的醫學中心換腎門診追蹤,患者問泌尿科醫師,她的腳怎麼會這麼黑?這位泌尿科醫師一口就說,「那是洗腎沒洗乾淨」。
患者又去看了皮膚醫師,皮膚科說「這是循環不好(stasis dermatitis),問患者是不是常腳麻?」
洗腎時,患者就開始質疑是不是洗腎中心為了節省成本,設備上不好,導致她的腳變成這樣?
病例二:
一位常規洗腎患者,每次透析間隔水份增加7公斤以上,而單一次洗腎時最多只敢幫他脫水6-7公斤。所以,在一個週三晚上就併發肺水腫,呼吸衰竭插管住院了。醫學中心的醫師在患者出院前,打電話來問是不是洗得太少(脫水不足),所以患者呼肺水腫而呼吸衰竭?當然不是,洗腎中心把事情的原委,說給醫學中心聽,也幸好醫院的醫師和診所的醫師是舊職,得以有溝通說明的機會,不然診所也可能背黑鍋了。
---
後記:病例一的泌尿科醫師把洗腎患者的皮膚都推給了洗腎界處置不當,病例二的醫師質疑是不是透析水量不足。有時候,以上的狀況甚至是發生在腎臟醫學界自己人身上。
本是同根生,相煎何太急啊!若是有機會的話,腎臟科和他科有些交流時,也需要把這樣的訊息傳遞出去,不是所有洗腎患者的問題,都是洗腎所引起的啊!
一位洗腎的患者,在高雄縣的醫學中心換腎門診追蹤,患者問泌尿科醫師,她的腳怎麼會這麼黑?這位泌尿科醫師一口就說,「那是洗腎沒洗乾淨」。
患者又去看了皮膚醫師,皮膚科說「這是循環不好(stasis dermatitis),問患者是不是常腳麻?」
洗腎時,患者就開始質疑是不是洗腎中心為了節省成本,設備上不好,導致她的腳變成這樣?
病例二:
一位常規洗腎患者,每次透析間隔水份增加7公斤以上,而單一次洗腎時最多只敢幫他脫水6-7公斤。所以,在一個週三晚上就併發肺水腫,呼吸衰竭插管住院了。醫學中心的醫師在患者出院前,打電話來問是不是洗得太少(脫水不足),所以患者呼肺水腫而呼吸衰竭?當然不是,洗腎中心把事情的原委,說給醫學中心聽,也幸好醫院的醫師和診所的醫師是舊職,得以有溝通說明的機會,不然診所也可能背黑鍋了。
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後記:病例一的泌尿科醫師把洗腎患者的皮膚都推給了洗腎界處置不當,病例二的醫師質疑是不是透析水量不足。有時候,以上的狀況甚至是發生在腎臟醫學界自己人身上。
本是同根生,相煎何太急啊!若是有機會的話,腎臟科和他科有些交流時,也需要把這樣的訊息傳遞出去,不是所有洗腎患者的問題,都是洗腎所引起的啊!
過度低鈉飲食對心血管是好的嗎?(The lower the better?)
最近看了一篇報導,可以和大家分享:
黃達夫/鈉鹽,不是吃愈少愈好 - udn健康醫藥 http://mag.udn.com/mag/life/storypage.jsp?f_ART_ID=534281&ch=twitter
黃達夫院長應該是引用這期的NEJM文章,
附上 editorial 供大家參考
Low Sodium Intake — Cardiovascular Health Benefit or Risk?
Suzanne Oparil, M.D.
n engl j med 371;7; august 14, 2014
"The authors suggested that the alternative approach of recommending high quality diets rich in potassium might achieve greater health benefits, including blood-pressure reduction, than aggressive sodium reduction alone."
黃達夫/鈉鹽,不是吃愈少愈好 - udn健康醫藥 http://mag.udn.com/mag/life/storypage.jsp?f_ART_ID=534281&ch=twitter
醫學界在某些方面,常有些傾向,the lower the better? 例如,飯前血糖,或是膽固醇等,也許有些是受廠商的影響,不斷地下修標準值。每日飲食鈉攝取量,也是。過往,心臟科也是認為食鹽愈少愈好,甚至有些病人飲食都不加鹽的,就是為了防治高血壓 。美國心臟協會的標準是每日平均少於1.5克,世界衛生組織的準則是少於2克,美國食品管理局則建議少於2.3克,而美國成人每日平均鈉的攝取量是3.4克。
黃達夫院長應該是引用這期的NEJM文章,
附上 editorial 供大家參考
Low Sodium Intake — Cardiovascular Health Benefit or Risk?
Suzanne Oparil, M.D.
n engl j med 371;7; august 14, 2014
這其中提到,在每日鈉攝取量 < 2.3 gm 或是 < 1.5 gm 的狀況下,無法找到能改善一般族群心血管疾病的證據,甚至在原本即有心臟病,腎臟病或是糖尿病的患者,這樣的低鈉飲食,甚至可能產生不良的結果。
飲食鈉太低是不好的,就像老子說的「物極必反」。
也許,過度強調低鈉不如強調要「多鉀飲食」,對一般族群而言是更好的(非腎臟病患者)。
2014年8月29日 星期五
救治感染伊波拉病毒的美國人醫師
US DOCTOR WITH EBOLA IN ATLANTA FOR TREATMENT
By RAY HENRY and MIKE STOBBE
要怎麼樣有信心的醫療團隊,有把握這病毒不會從醫療人員的手中逃脫,敢接手救治這高達80%致死率的傳染疾病?
要怎麼樣的國家人民,敢把這有極度傳染風險的本國病人,運送回自己的國家嚐試不一定有效的治療?
雖然有反對的聲音(如以下),但是這國家的主事者還是做了,真是有guts!
The U.S. Centers for Disease Control and Prevention has received "nasty emails" and at least 100 calls from people saying "How dare you bring Ebola into the country!?" CDC Director Dr. Tom Frieden told The Associated Press Saturday.
以下這句話,就是美國國家對自己人民的人道關懷,難怪一堆人拼命想拿到綠卡,這是有道理的,因為國家真的會照顧你,反觀我們呢?
"I hope that our understandable fear of the unfamiliar does not trump our compassion when ill Americans return to the U.S. for care," Frieden said.
地點背景介紹:
1) Emory's isolation unit for infectious diseases, created 12 years ago to handle doctors who get sick at the CDC
2) In 2005, it handled patients with SARS, which unlike Ebola can spread when an infected person coughs or sneezes.
如果得了這幾乎是不治之症的疾病,唯一可能有效的治療是來自治癒者的血清(為了感謝醫師救活他而捐出的血),是怎樣的情操,能把這活命的機會讓給同事?
There are experimental treatments, but Brantly had only enough for one person, and insisted that his colleague receive it. His best hope in Africa was the transfusion of blood he received including antibodies from one of his patients, a 14-year-old boy who survived thanks to the doctor.
令人讚嘆的國家和人民。
後記:
這裡有幾張照片值得一看,令人感傷
Children who have a sick family member in the isolation ward eat a prepared meal. While the children have no symptoms, they are being housed in the same areas as those who are exhibiting signs of Ebola infection.
A sick child was carried from the center as the crowd watched. Many in the crowd said they believe the Ebola epidemic is a hoax.
A burial team from the Liberian health department prayed before entering a house to remove the body of a woman suspected of dying of Ebola. Workers wearing protective clothing are retrieving bodies from all over Monrovia, the capital, where the spread of the highly contagious virus has been called catastrophic.
A worker disinfected the body with a chlorine bleach solution before it was removed from the house.
Battling Ebola in Liberia http://nyti.ms/1m8qjgn
2014年8月27日 星期三
跑步
今天看到Physician's First Watch寄來的文章摘要,有些文章值得和大家分享,
Leisure-Time Running Reduces All-Cause and Cardiovascular Mortality Risk
J Am Coll Cardiol. 2014;64(5):472-481.
沒錯,每日一點點的運動,小跑步一下5-10分鐘即可或是快走15分鐘也行,速度不用快(< 10 km/h),可以產生有意義的改變(心血管死亡率)。我很認同,以前是開車上下班,塞車加上停車問題,後來把車賣掉改騎strida腳踏車+捷運來通勤,後來覺得一小段路而已也在騎腳踏車,就不騎車了,改走路+捷運,每天上下班除了賺錢養家外,也賺到走路運動量。
Life-Threatening Events During Endurance Sports
Is Heat Stroke More Prevalent Than Arrhythmic Death?
J Am Coll Cardiol. 2014;64(5):463-469.
在這麼熱的天氣,跑步實在痛苦,小跑一下意願都不高了,這文章提醒我們,跑步熱中暑(heat stroke)的機會大於運動引起心因性的死亡(Arrhythmic Death).兩者比例21:2。大家一般都注意心臟,而運動熱中暑是常被忽略的,熱中暑初步診斷要測肛溫( >=40 'c, core temperature)。
之前我參加馬拉松,每到休息站,就是2杯水或是運動飲料,跑到後來,肚子都好飽,都是水,不過,就是不怕中暑。也有強者跑者為了成績,不停或是少喝水的,這還是比較危險的。
Is Barefoot-Style Running Best? New Studies Cast Doubt
Economy and rate of carbohydrate oxidation during running with rearfoot and forefoot strike patterns.
J Appl Physiol . 2013 Jul 15;115(2):194-201.
跑步時,就會聽到有跑友說,穿五趾鞋或是赤足跑很好之類的,因為穿一般的跑步鞋重心是在後端,穿五趾鞋的重心會移到前端。看了以上這文章還是讓我繼續穿著鞋子跑。因為不是每個人穿五趾鞋都會有更好的表現,甚至有的人可能在這轉換過程中腳受傷。
Dr. Gruber agrees. “I always recommend that runners run the way that is most natural and comfortable for them,” she says. “Each runner runs a certain way for a reason, likely because of the way they were physically built.
Leisure-Time Running Reduces All-Cause and Cardiovascular Mortality Risk
J Am Coll Cardiol. 2014;64(5):472-481.
沒錯,每日一點點的運動,小跑步一下5-10分鐘即可或是快走15分鐘也行,速度不用快(< 10 km/h),可以產生有意義的改變(心血管死亡率)。我很認同,以前是開車上下班,塞車加上停車問題,後來把車賣掉改騎strida腳踏車+捷運來通勤,後來覺得一小段路而已也在騎腳踏車,就不騎車了,改走路+捷運,每天上下班除了賺錢養家外,也賺到走路運動量。
Life-Threatening Events During Endurance Sports
Is Heat Stroke More Prevalent Than Arrhythmic Death?
J Am Coll Cardiol. 2014;64(5):463-469.
在這麼熱的天氣,跑步實在痛苦,小跑一下意願都不高了,這文章提醒我們,跑步熱中暑(heat stroke)的機會大於運動引起心因性的死亡(Arrhythmic Death).兩者比例21:2。大家一般都注意心臟,而運動熱中暑是常被忽略的,熱中暑初步診斷要測肛溫( >=40 'c, core temperature)。
之前我參加馬拉松,每到休息站,就是2杯水或是運動飲料,跑到後來,肚子都好飽,都是水,不過,就是不怕中暑。也有強者跑者為了成績,不停或是少喝水的,這還是比較危險的。
Is Barefoot-Style Running Best? New Studies Cast Doubt
By GRETCHEN REYNOLDS
June 6, 2013 5:57 pm
J Appl Physiol . 2013 Jul 15;115(2):194-201.
跑步時,就會聽到有跑友說,穿五趾鞋或是赤足跑很好之類的,因為穿一般的跑步鞋重心是在後端,穿五趾鞋的重心會移到前端。看了以上這文章還是讓我繼續穿著鞋子跑。因為不是每個人穿五趾鞋都會有更好的表現,甚至有的人可能在這轉換過程中腳受傷。
Dr. Gruber agrees. “I always recommend that runners run the way that is most natural and comfortable for them,” she says. “Each runner runs a certain way for a reason, likely because of the way they were physically built.
2014年8月18日 星期一
Busy Doctors, Wasteful Spending
The Opinion Pages | OP-ED CONTRIBUTOR
From New York times
中外皆然?
OF all the ways to limit health care costs, perhaps none is as popular as cutting payments to doctors.
減少醫療支出最常見的方式是減少對醫生的給付?在台灣是,在美國也是。
When you reduce the volume of air per breath, the only way to maintain ventilation is to breathe faster.
然而,為了維持生計,醫生只好被迫看更多的病人。就好像每次呼吸到的空氣變少了,你只好增加呼吸次數一樣。
當然,結果是醫生在每位患者身上所能用的時間就變少了。當作者在intern時,一位醫師一天大約看15位患者,而現在因為給付變少了,一天至少要看30位患者。看得快,就擔心會有miss或是醫糾,所以,就更需要千百會診,需要更多以前不必要的昂貴檢查
因此,諷刺地,結果反而花更多的錢。
作者也提醒,給醫生的給付只占醫療支出的一小部份,其他例如藥物,檢查,檢驗,甚至專科會診費用才是驚人的高。
Sandeep Jauhar is a cardiologist and the author of the forthcoming memoir “Doctored: The Disillusionment of an American Physician.”
中外皆然?
OF all the ways to limit health care costs, perhaps none is as popular as cutting payments to doctors.
減少醫療支出最常見的方式是減少對醫生的給付?在台灣是,在美國也是。
When you reduce the volume of air per breath, the only way to maintain ventilation is to breathe faster.
然而,為了維持生計,醫生只好被迫看更多的病人。就好像每次呼吸到的空氣變少了,你只好增加呼吸次數一樣。
當然,結果是醫生在每位患者身上所能用的時間就變少了。當作者在intern時,一位醫師一天大約看15位患者,而現在因為給付變少了,一天至少要看30位患者。看得快,就擔心會有miss或是醫糾,所以,就更需要千百會診,需要更多以前不必要的昂貴檢查
因此,諷刺地,結果反而花更多的錢。
作者也提醒,給醫生的給付只占醫療支出的一小部份,其他例如藥物,檢查,檢驗,甚至專科會診費用才是驚人的高。
Sandeep Jauhar is a cardiologist and the author of the forthcoming memoir “Doctored: The Disillusionment of an American Physician.”
2014年8月11日 星期一
身體檢查
The Physical Exam as Refuge
1920年代的醫療海報是推銷人們做「身體理學檢查」,現在呢?是做「256切斷層掃描」
By DANIELLE OFRI, M.D.
July 10, 2014 11:05 am
不只是台灣醫界大老說,身體理學檢查愈做愈少,在美國也是遇到同樣的問題。理學檢查是患者和醫師建立關係的第一步,有了身體理學檢查接觸後,患者也比較願意說出心裡話。然而,目前的真實狀況是,最算有檢查也常會不經意地看到隔著衣服聽診的狀況(而不是聽筒直接正確接觸皮膚),這對醫學生而言,和學校教的正規檢查方式不一樣啊。
不是醫師不想幫患者做身體理學檢查,而是在一般的15分鐘門診時間內,有慢性的問題,急性的症狀,抽血報告或是檢查報告要說明,藥物要開立或是調整。而且這些事,全部都要用電腦忙碌地記錄下來,作者稱這些好像是現代醫學交易「modern medical transaction」。
不是醫師不想幫患者做身體理學檢查,而是在一般的15分鐘門診時間內,有慢性的問題,急性的症狀,抽血報告或是檢查報告要說明,藥物要開立或是調整。而且這些事,全部都要用電腦忙碌地記錄下來,作者稱這些好像是現代醫學交易「modern medical transaction」。
然而作者也回憶起自己當住院醫師時代時,教授老師們仔細的教學看指甲床,觸診心臟搏動,聽心音,對照目前的醫療生態,作者覺得在身體理學這方式,對病人有所愧歉。
在作者忙碌的日常醫療中,他覺得聽病人自我病史描述更是一項重要診斷工具,而身體檢查是用來排除或是確立診斷的,當然身體理學檢查還是可能會發現一些病史所沒有提及的狀況,例如肝脾腫或是淋巴結。
然而,令人誘惑心動或是心裡能夠放鬆的CTs或是M.R.I.擺在眼前,或是可能的醫療糾紛,有限的醫療時間或是我們逐漸退步的身體理學檢查技巧,慢慢地把這身體理學檢查古老技術放到角落去了。
Danielle Ofri is an associate professor of medicine at New York University and Bellevue Hospital. She is the editor of the Bellevue Literary Review and the author of “What Doctors Feel: How Emotions Affect the Practice of Medicine.”
2014年8月4日 星期一
[新北市醫誌] 醫界再不自律惡性競爭下連掛號費都會失守
醫界再不自律惡性競爭下連掛號費都會失守
文╱醫聲
醫政廣場 新北市醫誌
34 June 2014 第23期
Life of New Taipei City Medical Association
【許多會員投書】各位醫學前輩,大家平安日子過得很快,我到新北市開業已超過N年,曾經歷過民國93、94年健保總額預算實施後,點值被稀釋成6.7折,當時在健保殘酷坑殺下,有苦無處申訴;多數醫師體認到只剩掛號費這行政收費醫界尚有自主權,而當物價皆漲,萬業要求加薪時,基層醫療掛號費實在也有調整空間。
一向新開業的診所在開幕期間(闢如個把月)做些減免掛號費的活動,以利日後業務的拓展,本無可厚非。
唯日前不斷接獲其他前輩告知,社區有位非剛開業的同行,以促進與當地居民良性的溝通為由,至各社區大樓佈告欄及電梯張貼免掛號費之宣傳,經本人查證此前輩告知是屬實的。
新診所常常因為要求生存,會有很多賣命的作法,比如說21診全開,當起7-11,甚至有人7:30~22:00都不休息的。還有就是掛號費減免、送贈品等開幕慶祝活動。舊的診所一定會受影響。常逼的旁邊舊的診所星期天也開診;可是過三個月又開的更新診所,竟然全年無修,又減免掛號費。唉!真是一山還有一山高,醫師要作賤自己,累死自己,合作讓點值直直落,根本不需外界糟蹋。不要講業績變好,因為人家在健保局眼中是所謂服務好(全年無修),沒有死要錢(不收掛號費)的有醫德醫師哩!
但說真的,這年頭有時候你對病患愈好,反而病患愈看不起你。同業們你相不相信,有些病患總愛到掛號費高的地方看病,表現出很阿煞力,不斷提醒什麼自費或多加錢攏不怕;但是同一個病患,到那種委曲求全的小診所,他連一些小錢都要計較的!動不動還會告你,人必先自重而後人重之。若開診所,那麼對自己沒有信心,連掛號費都不敢跟病患收,病患看得起你嗎?這個社會本來就是這樣!你愈怕跟人家收費!人家就愈認為你很不行!你很爛!
所以許多可敬的前輩贈言,該收的費用就應該收!當然不要亂收費!然而該收的錢你不收,只是愈讓自己的尊嚴與聲望掃地而已。
在此呼籲各位前輩朋友,我們對病人付出的是長期的關懷與專業。在此前提之下,請大家珍惜同行默契,切勿只想到擴張自己的業績而刻意破壞原已辛苦建立的同行友誼。在醫療糾紛頻仍發生的現今社會,降價求得的業務擴展,很容易因卑微的醫病關係產生嫌隙甚而發生不必要的醫療糾紛。
若新北市各區有類此狀況發生時,期望公會幹部及小組長們能迅速出面給予道德勸說,弭平一觸即發的惡性競爭紛爭。
漫畫/林爾文 醫師
註:
張醫師
本會醫誌副總編謝坤川也是此文作者 同意轉載此文 謝謝
總幹事 林震洋
社團法人新台北市醫師公會
24159 新北市三重區重新路五段609巷10號6樓
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