血便、缺血性大腸炎(ischemic colitis)和洗腎

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上圖是一位洗腎患者在洗腎前因為腹痛、血便，到急診做腹部X光檢查，如圖可以看到大腸和小腸都一起漲大起來了。

因為血便所以先排做乙狀結腸鏡，看到肛門以上20-30公分廣泛性紅腫、水腫、黏膜層破碎。電腦斷層顯示從降結腸到直腸整個腸壁都增厚。這是缺血性大腸炎(ischemic colitis)。聽起來就是大事不妙了！

那缺血性大腸炎可能的原因呢？

    * 腸子灌流不足(Hypoperfusion)，例如休克引起、也曾有透析中低血壓而引起。

    * 血栓(Embolic occlusion)
    * 動脈硬化(Atherosclerosis)
    * 血栓(Thrombosis)
    * 少見的原因：血管炎、藥物、感染。

談到ischemic bowel (or colitis)讓我想起以前當外科住院醫師的那一個月(是的，我當過外科R)，早上的晨會討論的內容提到，此病的特色是：身體檢查可能有「自覺劇痛程度與理學檢查不成比例」狀況，就是自己覺得很痛，但是按壓所引起的疼痛可能不是那麼厲害。

此患者缺血性大腸炎可能的原因應是糖尿病多年所引起的動脈硬化而血流不足，而使的下腸繫膜動脈(Inferior mesenteric artery)所供應的區域缺血而損壞，如下圖右下區域(IMA)。嚴重者是必須開刀切除腸子的，在這位已經因為糖尿病的變化有心臟病並且裝了一個心臟節律器的患者，開刀的風險是很大的，外科醫師也不想開啊。

 

既然沒有人想要開刀，就決定藥物治療了，經過了在急診和胃腸科的治療（禁食+水份補給+營養補給），幸運地，終於患者痊癒出院！

今天患者的先生問我：「出院後常拉肚子，要吃什麼呢？」「鳳山的倆伯羊肉（她先生是倆伯的老主顧）好不好？或是用羊骨髓燉粥？這樣才有營養」我說清淡好消化、好吸收即對了，養樂多提供好菌也很好啊。

附患者的腸子切片病理報告

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採撿日期：2009/12/12
INTESTINE, LARGE, SIGMOID, BIOPSY
     ----- ISCHEMIC COLITIS
     ----- MUCOSAL NECROSIS

長期高血鈣(hypercalcemia)和洗腎

一位從醫院轉過來的年老體虛洗腎患者，抽血發現高血鈣，而且家屬補充說明「在醫院知道高血鈣已經很久了， 也曾經打過降血鈣的藥物治療」，那原因呢？家屬搖頭說「醫師之前沒說」

所以，必須找高血鈣的原因了，高血鈣之原因可能是:

1.          原發性副甲狀腺功能亢進 (門診病人常見之原因）

2.          癌症 (myeloma，原發癌或是骨轉移，住院病人常見之原因）

3.          急性及慢性腎衰竭

4.          其它內分泌疾病如甲狀腺功能亢進，嗜酪細胞瘤，VIPoma， 腎上腺功能不足等

5.          肉芽腫病如(TB, Sarcoidosis等)

6.          Milk-alkali 症候群

7.          維生素A及D中毒或是鈣片服用過量

8.          常期臥床不動

9.          藥物如Thiazide, Lithium, Estrogens, Antiestrogens 

10.      Familial hypocalciuric hypercalcemia (少見)

先排除服用鈣片的因素和副甲狀腺功能亢進，也做了血清蛋白質電泳(Protein electrophoresis)以排除myeloma，報告如下：

Alb: 3.4 gm% (3.8-5.3), alpha 1: 0.1 gm%, alpha 2: 0.5 gm%, beta: 0.9 gm%, gamma: 2.1 gm% (0.7-1.5), total protein 7 gm%. A/G: 0.92。也沒看見monoclonal gammopathy。

有痰可送檢嗎？也沒聽到這阿婆咳過一聲。剛好患者要住院去檢查，照張胸部X光，也請她努力的咳一下痰液，就送檢了。左側肋膜積水， LYMPHOCYTE (65%)居多，而且是exudate。會是肺結核(TB)嗎？做了痰液抹片，沒有看見結核茵。

結果：一個月後，結核茵培養報告出來。有長出結核茵(Mycobacterium tuberculosis complex) (smear negative, culture positive!)，患者幾乎是沒有呼吸道症狀。原來是結核茵引起高血鈣。

採檢日期 時間:2009/11/12 06:00

送檢日期 時間:2009/11/13 16:02

報告日期 時間:2009/12/09 11:23
檢驗結果說明:M. tuberculosis complex 包含M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti等菌
SPUTUM CULTURE FOR TB
細菌名稱                             生長狀態   
1 M.tuberculosis complex                      
藥敏試驗______________________  1( 濃度 )
Ethambutol(10.0)              .          ,
Ethambutol(5.0)               .          ,
Isoniazid(0.2)________________.    ______,
Isoniazid(1.0)                .          ,
Ofloxacin (2.0)*              .          ,
Pyrazinamide__________________.    ______,
Rifampin                      .          ,
Streptomycin(10.0)            .          ,
Streptomycin(2.0)_____________.    ______,

止血帶和洗腎

上圖是一位住在安養中心的洗腎患者，今日來洗腎時，廔管側手臂的情形。可以看到手肘以下整個腫漲、漲紅、以及些微的皮下淤血。令人大吃一驚！

經詢問安養中心方知，他們忘了？或是太晚鬆開止血帶。幸好廔管功能尚可，否則再去通血管(PTA)對這剛開完左側人工關節置換術的老人來說，實在太折騰了。

洗腎後的廔管常見的問題是止血不足或是不準、或是太早鬆開止血帶，導致傷口滲血或是皮下淤血。而用止血帶引起如此腫漲的手臂不常見，一般是發生在自主性不足的患者，無法表達。當然，再次提醒照顧洗腎患者的人員或是家屬，在適當的時候放開止血帶（就是不可以太早也不可以太晚）是相當重要的。

腎臟科年會

一年一度的腎臟科年會，今年在台南成大舉行， 最令我感興趣的是以下這單元

【專題演講】

An Update on the Treatment of Common Glomerular Disease
1) An Update on the Treatment of Idiopathic Glomerular Proteinuria
2) An Update on the Treatment of Acute Nephritic Syndrome
3) An Update on the Treatment of Diabetic Nephropathy 

這是腎臟科的困難治療、也是令醫生頭痛的、或是讓患者無法盡得滿意的角落。因為，

第一，診斷困難，確定診斷要腎臟切片（聽起來就令人害怕），更不要提它可能帶來的併發症（當然病情需要的話，還是不可避免要做）

第二，藥物配方及療程的不明確，因為一直沒有強而有力的配方，令醫生及患者滿意，不論是在復發率或是副作用

聽了這專題演講，收獲很多，回顧了之前讀過的教科書內容，也做了實証醫學的比較。雖然，講演者也說，這單元藥物的進展很慢，很多現在用的藥物，其實和20年前相去不遠，壞的方面想是進步慢，但是好的方面想，是這些老藥還是受大家的信賴，或是它的效果和副作用令人可以接受。

接觸醫療日子漸久，愈覺得醫療知識是日新又新，縱使有些治療可能會發現昨是今非，但是凡事還是要以病人為本，不能為了治癒疾病，而造成了不樂見的副作用結果，這絕對不是醫者和患者所樂見的。

不明原因貧血(anemia)、乾燥、硬皮(scleroderma)和洗腎

 

  

雖然人老可能會珠黃，皮膚會乾燥，但是我就覺得這病人的皮膚特別乾燥（而且硬？）。如上圖。

而我不是皮膚科，所以不探討皮膚的問題。只是，這洗腎病人的血色素一直都很低 Hb 6-7 g/dL MCV偏小，鐵含量正常，EPO用到了本診所最大劑量，所以必須考慮其它的因素引起的貧血了。胃鏡和大腸鏡就排了，報告只看到reflux esophagitis, Grade A和沒有準備乾淨的大腸。因此，當逆流性食道炎用PPI治療。三個月後，還是一樣貧血。再排一次檢查，也是相同的報告。患者完全沒有任何胃腸出血的症狀，飲食一切正常。除了胃腸科再給三個月的PPI治療外，考慮看血液科了。血液科檢查第一次說G6PD酵素較低之外一切正常（含地中海型貧血檢驗），但是再追蹤一次G6PD就正當了，所以也不是蠶豆症，血液科也無確切診斷。

很頭痛！因為每次血色素降到7-6 g/dL時，患者就很容易透析中低血壓，所以我必須幫她輸血，但是問題在那？總不能一直輸血吧。於是我注意到她的皮膚和之前她的腎臟切片報告：

ELECTRON MICROSCOPIC DIAGNOSIS:
KIDNEY, BIOPSY

----- CONSISTENT WITH FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS (FSGS)

想起之前FSGS和硬皮症(scleroderma)曾有人提出這二種病有相關性的報告，

The pathogenesis of fibrosis and renal disease in scleroderma: recent insights from glomerulosclerosis.

於是先測了ANA 1:1280驚人的高！而且是 DISCRETE SPECKLED TYPE，speckled type和Scleroderma相關性高，所以轉介到風濕科做Anti-centromere，高達 >340 U/ml，和scleroderma是高度相關。雖然風濕科醫師認為不一定是scleroderma，但是還是試用了硬皮症的藥物治療。

風濕科的記錄

S: --anemia, cause?

no obvious tight skin
dry mouth+
dry eye+

O:

Anti-centromere    :  >340 U/ml 

Anti-U1RNP     :  1.4 U/ml        (<5)

Anti-Sm        :  0.3 U/ml            (<5)

Anti-Scl-70   :  0.4 U/ml           (<7) 
Anti-Jo-1      :  0.4 U/ml           (<7) 

LD                 :  157 U/L

G6PDQU     :     8  U/GM HB  (adult > 4.5)

HAPTOGLOBIN: 101 mg/dL (30-200)

A-DSDNA   : 385  IU/ml          (negative < 35)

ANA             : 1:1280               (DISCRETE SPECKLED)

D-COOMBS: negative

IDC:                 negative

IFE:                  no paraprotein

RETICULCYT: 2.05 % H Auto:0.6~1.9%

好在，本文的這患者在沒有用風濕藥物治療前，一個月要輸血1-2次，用了藥後，幾個月過去了，都沒有再輸血！真是太棒了。不然，我實在很擔心輸血多次後的血鐵沉積症。

高血鉀(hyperkalemia)、心跳過慢(junctional bradycardia)和洗腎

一位在高雄縣觀音山餐廳工作的患者，上週五因為餐廳生意好（景氣回溫）原先要洗腎，請假一次沒來洗腎。週一來洗時（距上次洗腎間隔5天），因心臟不適，在打完針後，接心電圖看，心臟只有跳40/每分鐘，而且沒有P波（如圖1，上部份）。心中一驚，這是junctional bradycardia。

雖然已經開始洗腎幾分鐘，但是我知道造成心跳過慢的根本問題不會立即改善。於是，立即注射藥物治療，2分鐘後（如圖1，下部份）P波出現了。

 圖1

圖2

 

5分鐘後的變化如圖2所示。P波出現了，而且心律也回復正常。

心律不整是可以致命的，如上述的節律(junctional bradycardia)，之前見到這麼慢心律常是在急診會診腎臟科洗腎，患者已經狀況危急，而我這位患者也許體壯、年輕，竟然還挺得住。我們告訴她下一次不可再讓她請假沒來洗腎了，因為差點就見不到她了。

後記：

抽血報告鉀離子(6.5 meq/l)。致命性的高！排除藥物的影響，應該高血鉀造成心跳過慢，而且心跳也隨著透析過程，逐漸的恢復正常。

患者的飲食控制也是相當重要，所以我們馬上再度和患者做低鉀的飲食衛教。

最後， 雖然血液透析（洗腎）是治療腎臟病高血鉀的利器，但是治療緊急高血鉀的藥物還是必須視情況給予，不能一昧的等透析發揮作用，因為在這過程中可能會有變化。

附上一系列的心電圖變化

 

參考資料 eMedicine: Junctional Rhythm

骨刺(bone spur)和下背痛(low back pain)

上圖是一位下背痛的患者所照X光。

文字所指出的骨尖處是「骨刺」。

骨刺是從骨頭長出來的突出物，身體的任何一塊骨頭都有可能會長出骨刺。它是骨頭退化的一種現象，當骨頭旁邊的軟骨或韌帶因為長期的壓力或損傷，發生了退化性的改變，最明顯的就是骨質增生，就形成骨刺。幾手每一個人年紀大以後都可能會長骨刺，因為這是正常的老化過程。

但要注意的是：「大部分的骨刺都是沒有症狀的」。
常見的症狀：
1) 腰酸 2) 走路走不遠 3) 手腳麻痺、疼痛、關節僵硬、肌肉無力、甚至肌肉萎縮（常聽到的「坐骨神經痛」，有一些就是腰椎的骨刺所引起的）

坊間藥物廣告，聲稱「化骨刺」，讓骨刺消失，這是不可能的（但是還是有人會相信）。

治療先從藥物開始，再配合物理治療（復健），保持正確的姿勢，避免久坐或久站，養成規律運動的習慣。

文中這患者，每次洗腎後請他下樓配合做復健，這樣讓他可以減少對止痛藥物的依賴，也減少藥物的副作用（胃腸出血）。

血尿(Hematuria)、尿路上皮癌(urothelial carcinoma)和洗腎

雖然尿量不多，但是洗腎患者還是可以有血尿的，原因多樣性，包含感染、藥物引起、或是惡性腫瘤。一位患者告知她有血尿，於是我們收集她的尿液做尿液細胞學檢查(urine cytology)，報告如下

DX:
----- PAPILLARY UROTHELIAL CARCINOMA, HIGH GRADE
這是尿路上皮癌(urothelial carcinoma)。顯微鏡下外觀如下圖所示。

 

病理圖片 from WebPathology

它可能發生於腎盂、輸尿管、膀胱等任何部位，其中以膀胱最常見（此病人的癌病變位置在此）。

尿路上皮癌的臨床症狀主要是無痛性的血尿，洗腎病人是尿路上皮癌的高危險群，而且洗腎病人所發生的尿路上皮癌常常是多發性的，並且比非洗腎病人容易生長於腎盂輸尿管位置。早期病變的病患接收手術以後的長期存活率相當高，

洗腎與尿路上皮癌之發生原因：
(1)洗腎病人泌尿系統長期缺乏尿液沖刷或是尿量不足
(2)尿毒患者長期處於免疫抑制狀態
但不是洗腎所引起的。

在洗腎患者無法預防尿路上皮癌的發生，但是及早發現和處理是可以挽救一些人的性命。由於尿路上皮癌最多的表現就是血尿，所以不論是肉眼可見的血尿，或尿中有潛血反應，都不可掉以輕心

文中的這患者在泌尿外科開刀刮除腫瘤後，定期在外科門診追蹤。

轉貼：岡山 王宏育 醫師 診所日記：2009.11.19 雞嘴變鴨嘴 (台語) Part 1

轉貼我高醫的學長 岡山 王宏育 醫師 的妙文。

寄件者: 王宏育 醫師 <why1108kj@yahoo.com>
主旨: 診所日記：2009.11.19 雞嘴變鴨嘴 (台語)

診所日記：2009.11.19 雞嘴變鴨嘴 (台語)

Part 1 :

蔡小弟弟，92年6月16日 出生，非 初診病人，

但 92年 以後，就沒有來 本診所 看診，

由父母親 帶來，

測量耳溫37℃ ， 沒有發燒，

外觀正常，活動力很好，

父親一來就表明 一定要做H1N1快篩檢查，

而且強調 : 若不符合規定自費也沒關係，多少錢無所謂，

相當強勢，

 

我檢查一下小朋友，

喉嚨一點點紅腫、一點點鼻賽，

精神很好，

詢問有無 肌肉酸痛，回答：沒有，

詢問有無 頭痛，回答：一點點，

詢問有無 極端倦怠感，回答：沒有

 

前一陣子，有不少 老病患，不符合規定，要求快篩H1N1，

我都會詳加說明，

也會提醒病人，衛生署也曾E-mail「勸告」每一個醫師 (包括我)：

若不符合H1N1快篩，為節約國家資源，也不要幫病患 自費做快篩檢查，

病人都蠻配合的 話

 

這一位病人的父親 如此強勢，

大概「多言無益」，

那，為了怕病人家屬 打醫師，

為了怕 破壞 醫病的和諧，

只有 破例做一次 自費 快篩檢查，

唉，人在江湖，身不由己嘛，

 

當然 接著 就把蔡小弟弟帶到 診察室後方的 隔離空間 做 快篩檢查，

心理想：

假設 每個人都要做篩檢，

國健局的經費哪夠用 ?

大家一定要節省醫療資源，

 

前幾天 衛生署的網站還說國內已有5例 對克流感抗藥性病人，

並加註「由於國內用藥(克流感)普及，且疾管局積極進行抗藥性病毒株偵測，指揮中心對此發現並不表意外，且不排除後續再出現抗藥性病毒株。」，

言下之意，

暗示 H1N1 重症、輕症，阿貓、阿狗，一律使用克流感，

並非 上上之策，

久而久之，抗藥性病毒株一定會增加，

 

過了10分鐘，護士小姐 雅惠 輕聲告知我「Positive」，

蔡小弟弟H1N1快篩是陽性，

(正確的說，A型流感快篩 是 陽性)

天啊 !

這下我真的是「雞嘴變鴨嘴」了，

更詭異的是：

藥劑師問我 :

那H1N1篩檢原本掛自費，是不是要改掛成 健保 ?

 

Part 2 :

兒子看了PartⅠ的部份後，問我 :

老盃，那你怎麼辦 ?

 

<< 未完 待續 >>

 

 凡合乎以下三項(類流感)條件即應進行H1N1篩檢
a、突然發燒，有發燒(耳溫&gE;38℃)及呼吸道症狀；
b、具有肌肉痠痛、頭痛、極度倦怠感其中一種症狀者；
c、需排除單純性流鼻水、扁桃腺炎與支氣管炎。

洗腎導管(perm-cath)滲血

 近照

上圖導管上黑黑的塊狀物是什麼？

這位病人因為右側洗腎導管(Perm-Cath)感染而入院（右邊這支用了1年），剛做新的洗腎導管於左側。出院前，左側洗腎導管傷口即有間斷性滲血情形，使用Bosmin及紗布加壓止血都無效（壓了一小時，辛苦了外勞...），癒合不良傷口會增加感染的機會，怎麼辦？總不能左邊這新的導管又感染了吧！

「止血棉！」想起以前在耳鼻喉科或是口腔外科用的料件。於是趕緊找高醫的耳鼻喉科學長，調到了「Cellulostat」癒合纖維素，還好，將血止住。

居家如何照護透析（洗腎)導管，預防感染
1. 導管傷口不可浸濕：洗澡時，導管不可淋到水，上半身請採擦拭的方式。若不慎浸濕，應立即換藥、更換紗布。
2. 保持乾燥，傷口一定要有紗布包覆及膠布固定，若固定之膠布打開了，應立即更換紗布並且重貼膠布。
3. 換藥時注意事項
◎ 應在密閉的房間，門窗應關閉減少空氣中灰層掉落。
◎ 病患及換藥者都要口罩
◎ 換藥者一定要換藥前後都洗手。
◎ 以無菌技術換藥，消毒液油內往外擦(避免把乾淨區域污染)，紗布有多大，消毒液範圍就要擦多大(約5~10公分)。
◎ 若有滲血或分泌物應增加換藥次數。
◎ 導管傷口或附近皮膚有任何異常應告醫護人員

文章起頭的答案：黑色塊狀物是「止血棉」吸了傷口的血，成了血塊的樣子。

下圖是未使用的 「止血棉」外觀。

 

撰文者：護理長 張貴雯 / 張智鴻 醫師

後記 981214

下圖是近日照的，傷口已經不再滲血了。附註提到常常被忽略的一點，患者的口服抗凝血藥物(aspirin)也是在滲血當時即必須立即停掉，以減少藥物因素影響。

通血管(PTA, angioplasty)和洗腎

上圖是一位80歲的阿婆患者在護理長摸血管加打針共花了30分鐘後，總算成功可以接血開始透析的影片，此外，請注意轉輪轉速只有180 (cc/min)。

「摸血管加打針共花了30分鐘」是一件不尋常的事，「轉輪轉速只有180 (cc/min)」也是一件不尋常的事，所以有二件事異常，而且這狀況不止發生一次了，那代表什麼意義呢？

血液透析的腎友有下列情形之後時，應接受氣球擴張術之「通血管」治療：
1) 血管通路無法維持200 cc/min之血流量 (俗稱跳針)
2) 靜脈壓持續超過150 mmHg
3) 血管通路經常有血塊
4) 血路不明顯不易打針，或測量到不正常的尿素氮或再循環
5) 血管通路所在肢體有水腫，血管通路有疼痛、紅腫
6) 無法解釋的透析治療劑量下降(Kt/V，URR不合格)

所以這患者應該要去「通血管」（PTA）了。

因此，聯絡心臟科醫師，利用心導管技術裡的氣球擴張術(PTA percutaneous transluminal angiophasty，可將狹窄的部位撐開，使血流恢復正常。病患不需要住院，做完後即可回家。雖然被撐開後的部位幾乎都會再度狹窄或是阻塞，但可以重複的擴張，將血管的壽命延長數倍。

請看以下影片，上圖 (PTA前的血管攝影，箭頭所指有狹窄)  
下圖 (PTA後狹窄處已不見，回復粗粗影像，即表示通血管成功!)



當然平時保養：「熱敷」、「握球運動」，或是「遠紅外線」照射等，都是對血管有幫忙的。

心律不整和透析不平衡症候群（Dialysis Disequilibrium Syndrome）

上影片是一位剛進入透析的患者，在透析中偶發性的心悸，所做的心電圖。

這是心房顫動（atrial fibrillation），它發生的原因可以分成是1)心臟本身 2)心臟以外的原因所引起。此位患者，經檢查診斷是因2)心臟以外的因素，也就是血液透析所引發。這是一種透析不平衡症候群（Dialysis Disequilibrium Syndrome）的表現。

透析不平衡症候為尿毒症患者在透析的過程中，因為身體器官中的尿毒素移動，所產生的症狀群。最常發生在透析初期，也有部分患者於透析的過程中或是結束後，這些症狀在數週到數個月才會慢慢的消失。

其症狀為頭痛、血壓高、心律不整、噁心、嘔吐、視力模糊、肌肉抽搐、顫抖、甚至意識混亂、肌肉痙攣、食慾不振、無法靜止及頭暈等，過幾小時或幾天才能恢復。

治療主要是預防透析時溶質的大量改變及酸鹼值的差異，可分為二大方向
非藥物性治療
1) 選用小面積透析器，以避免過度的尿毒素清除。
2) 減少單一次透析時間，例如：三小時改成二個半小時，並增加透析次數，以補足不足的透析量（即少量多餐處理原則）。
3) 透析血流速度減慢。

藥物治療，依患者情形個別處理。

此患者每次透析過程中皆用心電監視器監看，若是心律不整發生，立即調整透析處方和設定，需要時給予藥物治療，自此發生的機率也隨之減少。透析患者身體狀況多變，尤其是在剛進入透析者，因此需要醫護人員的細心觀察和照顧，給予及時的處置，才能給患者安全的透析環境。

抖腳和不寧腿症候群 (Restless Legs Syndrome)

上圖是一位患者在透析中所照，她的腿會不時的搖動、抖動，以換得較舒服的感覺。

患者的主訴是感覺兩腿，尤其是小腿腿腹，雙腳難以言喻的不適，在休息時產生，移動時緩解，夜間較常發生，像是有蟲子在爬、麻麻、刺刺的、或會一陣的抽慉、熱熱痛痛的。站起來、頓頓腳、走一走，就好多了。患者像閒不住腳似的，坐不住、睡不久。在美國國家衛生院 (NIH)研究發現是中腦黑質(Substantia Nigra)神經元異常所引起。黑質神經元會分泌多巴安 (Dopamin)，多巴安是神經－肌肉間傳遞訊息的化學介質，巴金森病 (Parkinson Disease)就是多巴安的分泌不足所引起。但不寧腿症候群 不是巴金森病，目前了解其病因可能只是多巴安的訊號傳遞失衡所引起。

統計上發現，此症狀女多於男 (女：男=2：1)，有家族傾向，可在小時候就得病，也會隨年齡加重，壓力或懷孕會使症狀暫時惡化，腎功能不全或有缺鐵性貧血者，比較會發生。此外，必須鑑別診斷糖尿病、周邊血管阻塞性病變、末梢神經病變的可能性。


參考資料 美國國家衛生院 (NIH)

洗腎和脫水(ultrafiltration)

 

上圖是一位患者洗腎時血液透析機(Fresenius 4008S)的操作介面。

右側4500 cc 代表是這一次的總脫水量（在四小時內），換算成每小時即約1100 cc從身體血管內移除水份，平均的、持續的在四個洗腎的小時。每次我要說明給非洗腎科的人了解這脫水的速度是多快，我就會以以前當住院醫師時在看顧加護病房，若是開立點滴速度是 1000 cc/hr normal saline，十之八九一定會被會質疑會不會太快了（除非病人休克）。或是如果有機會到醫院看一下點滴速度，一般是在40-60 cc/hr左右，視病情而定。那1100 cc/hr 是多快，應該是可以想像一下。

所以若是患者常飲水過多，導致我們必需幫他洗腎中脫水，如以上的圖所示，這麼快的速度，患者容易發生低血壓 症狀如打哈欠、頭暈、眼睛模糊、心悸、脈搏加速、聲音沙啞、噁心、嘔吐、臉色蒼白、冒冷汗、呼吸困難、胸痛、腹痛、抽筋、腦中風、心臟缺氧、心律異常、動靜脈廔管阻塞、腸胃道缺氧、失去知覺等。但是，若不幫他將水脫出，很快患者會肺積水而呼吸困難，也是會有致命的危險。

所以除了再教育患者飲水不可過量，最好每日體重的增加（大概相等於水份的增加），控制在體重的5%左右，即60公斤的患者，可以在透析間隔增加3公斤左右 。或是說每天大約可增加1公斤。如此算起來，3公斤/4小時，每小時的脫水率是 750 cc，相較於上述患者，足足慢了一半。

然而，秀出上圖是要說明一件事，就是可以用機器內建的程式設定脫水（ultrafiltration profile），例加這是Fresenius的脫水程序(1)，就是用斜率下降式的脫水，也就是前面脫水速度快，後來變慢。因為多數的患者來的時後血壓高，可以脫水快一點，到後來多數是血壓下降，正好配合程序脫水放慢速度。這也是不得已中的辦法啊！

 參考資料 透析低血壓 Intradialytic Hypotension (NKF KDOQI) 美國腎臟基金會

視力模糊和糖尿病眼底病變(diabetic retinopathy)

 


圖片來源 美國國家衛生研究所

右上圖是糖尿病的眼底圖，代表有出血和動脈瘤的生成。左圖是正常的對照圖。

洗腎的患者一大部份是糖尿病者，偶而患者會訴說眼睛看出來「全部是紅色的（出血了）」、「視力模糊」、「好像有什麼東西遮住眼睛」，大概可猜想眼底情形又惡化了。
 
糖尿病視網膜病變分為二種類：
1)非增生性視網膜病
此為糖尿病視網膜病變的初期。此時視網膜血管開始滲漏部份血漿及血液。

當黃斑部開始水腫缺氧時視力就會受影響。黃斑部水腫是糖尿病患者視力減退的主要原因。雷射治療可控制黃斑部水腫而穩定視力。黃斑部缺氧發生於血管阻塞時，此時視力模糊原因乃是發生梗塞壞死。雷射治療對黃斑部缺氧沒有效果。

2)增生性糖尿病視網膜病變（PDR）
當有新生血管沿視網膜表面或視神經盤開始生長時，即稱之為增生性糖尿病視網膜病變。PDR的主要原因是因視網膜血管的廣泛性阻塞而阻止了血液的正常流通。血管即因局部缺氧而反應增生用以供應缺血的視網膜。

增生血管更會帶來壞處。因新生血管不僅容易破裂造成出血且會伴隨結疤組織增生，而結疤組織會併發嚴重的視網膜剝離。

增生性比非增生性糖尿病視網膜病變造成更嚴重的視力喪失，主要原因是產生了玻璃體出血，拉扯性視網膜剝離及新生血管性青光眼。

就算沒有視網膜病變，糖尿病本身也會使視力起伏變化。這乃是因為血糖濃度的快速變動使得水晶體的形狀發生改變。當血糖的濃度回到正常，水晶體的形狀也會回到正常。所以良好的血糖控制可使視力變化的程度減到最小。

洗腎醫護人員對於以上情形的處理，一般會減少或是停用透析中的抗凝血劑，以減少對眼睛病情的影響，另外，視情況給予止血劑治療。最後，也是最重要的再教育患者血糖控制的重要性。

參考資料 糖尿病視網膜病變(DM retinopathy) 長庚醫院

個案分析 （花蓮門諾醫院眼科主治醫師張立群）

 上圖來源

此圖是：視神經旁新生血管達3個視神經盤面積，其他處新生血管約2個視神經面積，神經旁上側和上側枝大血管附近纖維增生。

臨床意義: 乃屬高度危險之增殖性網膜病變，需要眼內注射藥物治療及立即全網膜雷射凝固治療。萬一大出血先發生，玻離體切除合併術中全網膜雷射治療必須執行。

衛教

糖尿病患常見的眼部病變:
1) 糖尿病視網膜病變 -> 青壯年族羣眼盲最重要的病因。
2) 白內障(老年性、代謝性)
3) 暫時性屈光變化
4) 青光眼(新生血管性)
5) 麻痺性斜視(第三、四、六對腦神經麻痺)
6) 缺血性視神經病變
7) 眼內感染

糖尿病視網膜病變:
1) 是一種血管病變
2) 水分溢出，黃斑區水腫
3) 出血
4) 蛋白質、脂肪溢出血管外—造成視網膜滲出物
5) 視網膜視覺細胞沒有養分和氧氣
6) 新生血管增生

糖尿病視網膜的篩檢方法:
1) 散瞳，以間接眼底鏡做視網膜檢查
2) 眼底螢光攝影
3) 彩色眼底攝影(免散瞳或散瞳)
4) 免散瞳，以90D鏡做視網膜檢查

糖尿病視網膜病變的處置:
1) 定期眼底檢查(散瞳)及攝影
2) 螢光眼底攝影(FAG)
3) 藥物治療(血糖、血脂肪、血壓、 腎功能)
4) 雷射治療(黃斑部雷射、全網膜雷射)
5) 眼內注射藥物 (陳松勇也正在使用)
6) 手術治療(玻璃體切除術)

眼部追蹤檢查的時間表:
1) 初次診斷為糖尿病時
2) 沒有或輕微網膜病變: 每年一次
3) 中度前增殖型網膜病變: 6月
4) 重度前增殖型網膜病變: 4月
5) 治療期(活動性): 依醫囑
6) 治療後(非活動性): 4-6月
7) 懷孕: 懷孕前及每三個月

問題: 那些糖尿病患者容易有網膜病變及惡化?
解答:
    1.罹病時間愈久
    2.血糖控制不佳
    3.高血壓、高血脂
    4.尿蛋白(+)
    5.青春期、懷孕
    6.抽菸
    7.急促的血糖控制(短暫)

問題: 為何在接受雷射治療後，視力會明顯下降?
解答:
    1.視網膜功能持續下降
    2.雷射引起的週邊視力下降
    3.眼內出血(巧合或雷射引起)
    4.急促的血糖控制

問題: 什麼人容易治療失敗?
解答:
    1.延誤診治
    2.腎臟功能快速惡化者

問題: 目前手術成功率為何?
解答:
      70%

腹水(ascites)和洗腎

上圖是一位患者在洗腎中抽腹水的情形。

怎麼不是靠洗腎脫水即可呢？原來這是一位肝硬化合併腎衰竭的病人，因為肝硬化，所以血液中白蛋白低 、門脈高壓，所以造成腹水難消，不是靠血液透析從血管內將水脫出即可（因為腹水是在腹腔中啊），而且此病人若是在血液透析中過度的脫水，將非常容易導致透析中低血壓而產生危險。他是一週三次血液透析，之前若是腹漲難過，他在來本診所之前是7至10天跑一次醫院急診抽腹水。

這真是忙碌的日子啊！一邊要血液透析，偶而還要抽腹水。所以患者當然希望我能幫忙他抽腹水以緩解不適，最好是在洗腎中，以減少患者往來醫院時間的浪費。於是就有了上述的這張情景。

洗腎患者有若腹水，要去尋找原因，是因透析不足或是腎臟以外的疾病？肝病是常見的原因。另外，在腎臟科要注意Nephrogenic ascites，因為這個病，最後可能要用腹膜透析或是腎移植才能解決的。

當然這患者自我水份的控制是最重要的，不是反覆的抽腹水，只是腎臟病患者，限水教育是醫護人員和患者的長期抗戰，患者不是那麼容易就可能辦到的。

燙傷和糖尿病神經病變(diabetic neuropathy)

上圖是前陣子天氣冷，一位患者自己拿熱水袋溫熱腳所造成的，怎麼會自己都沒有痛覺呢？甚至到這麼嚴重的燙傷？

因為這是一位糖尿病的患者。神經病變是糖尿病主要慢性併發症之一，亦為構成糖尿病殘障及症狀受苦之主要原因之一，盛行率可由初期之7.5%至25年後的50%。它是罹病的一個主要的原因，但很少是直接的致死原因。

糖尿病神經病變之危險因子
糖尿病神經症發生有關的因素為年齡大發生率高、性別(男)、糖尿病期長、高血糖控制不良，都容易有神經病變，此外神經病變和眼底病變易同時並存。但糖尿病神經病變與糖尿病之型別無關。糖尿病期愈久，神經病變機會愈大，而且並無高原現象。

最常見的類型是多發性周邊神經病變。通常是雙側性的，症狀包括麻木、輕癱、嚴重的感覺過敏、和疼痛。這種疼痛，在夜晚常常是更加容易變壞。

此患者除了告訴他好好的照顧傷口外，也請他和家屬小心使用熱水袋的溫度，最好是由家屬代勞評估熱水溫度，以避免再次燙傷。

下背痛和脊椎骨壓迫性骨折(spine compression fracture)

上圖是一位患者在家中跌倒後，因為下背痛所照的X光。

報告顯示：Compression fracture L3 severe (>40%, biconcave fracture)。

背部脊椎骨壓迫性骨折
常發生於彎腰、提物、輕微的臀部受力、滑倒著地時，產生嚴重的背痛，輕微時X光不易判斷，易誤認只是「扭傷」「閃到腰」。看得出的X光變化可見到脊椎骨壓扁變形。骨科治療方式以背架保護，骨水泥灌注整形脊骨或是保守性的復健治療。

骨科醫師說明開刀的風險，家屬不想開刀，所以藥物治療+洗腎後本診所安排同時復健。此外，如X光顯示，便秘也是大問題。因為背部疼痛所以不敢用力排便，所以又請家屬幫患者通腸，不然又會重演之前便秘掛急診的情形。

血液透析患者的腹膜透析相關腹膜炎(Perintoneal Dialysis-Related Peritonitis)

上圖的右袋是一位血液透析患者的腹膜引流管所流出。

怎麼洗血液透析的患者會有腹膜引流？原來她是一位原先開始腎臟替代療法選擇腹膜透析（PD）的患者，但是隨著殘餘腎功能下降，而透析劑量不足，所以轉為血液透析（HD），只是肚子上的腹膜透析管尚未拔除。不巧的是，感染又來了。所以在收取了檢體送檢查後，依據ISPD guidelines給抗生素治療。

腹膜炎是PD患者最常見的併發症，糖尿病患者和兒童的發生率較高。80-95%的病人會腹痛，常感到噁心、嘔吐及食慾變差，大約只有1/3的病人合併發燒畏寒的現象。99%的患者其透析液變混濁，透析的脫水率變差。

發生PD腹膜炎的原因大致上可分為五大類：
(一)經導管的感染--大多數發生腹膜炎的原因，一般是因更換葯水操作上或連接導管時的疏忽所致。
(二)導管出口的護理不良造成出口感染、隧道感染。
(三)來自腸胃道的感染--例如腸胃道破裂、穿孔、胰臟炎或腸憩室炎。透析液偶可見到糞便或臭味。
(四)上行性感染--泌尿道或生殖道感染。
(五)血行性感染--全身性感染經血行至腹腔引起的。

PD腹膜炎是造成腹膜透析患者拔管最常見的原因，若是因反覆性腹膜炎而長期大量使用腹腔內注射抗生素治療，抗生素藥物和感染本身都會造成腹膜細胞脫落繼而發生纖維化，漸漸地使腹膜硬化，影響腹膜透析的功能（這位患者之前已有數次的腹膜感染過）。

本文的這位患者已經排定下個月要移除PD導管，希望這是她最後一位腹膜炎了。

截肢後的幻肢痛(phantom pain)

上圖是一位洗腎患者的截肢後幻肢痛，外勞正幫忙給予拍打治療。

截肢後的患者，部份的人還是覺得那不存在的肢體帶著他疼痛的感覺。早期是認為心理因素，但是近期的研究認為這痛覺來自由脊髓和大腦。幻肢痛多數是在手、腳截肢後，但是一些身體的部份切除的患者也有這現象，例如胸部、生殖器、眼、舌頭手術後。

一部份的患者，此痛覺隨日子增加逐漸的改善。此幻肢痛的特色是，間斷性（非持續性）、可以是針刺感、擠壓感、跳動感、燒灼感，沒有一定的誘發因子，環境或是心理因素都可以誘發它。

但是，也是要注意排除以下原因
1) 殘肢不良（皮膚疤痕，皮膚擦傷，骨末端有骨刺，皮膚表面過敏，截斷的神經末端神經瘤或神經粘連）
2) 假肢裝配不合適所引起的
因為這不是幻肢痛。

 治療

1) 藥物可用止痛藥、抗憂鬱藥、抗癲癇藥安定大腦神經的反應
2) 復健運動、針灸、按摩舒緩不適，多安排活動分散疼痛的注意力

最後，當然家人和醫護人員的對患者的心理支持也是相當重要的，這可以減少患者對藥物的依賴性。

參考資料 美國梅約醫學中心

心律不整(arrhythmia)

 上圖是一位透析患者因為脈搏不規律和心悸，所做的心電圖片段。

因為此患者透析中容易低血壓和合併長期的頭暈，所以轉介他到心臟內科做檢查，並安排住院準備置放心臟節律器。心臟電生理檢查 Electro-Physiology Study (EPS)顯示心臟病竇症候群(Sick sinus syndrome with bifascicular block (first degree AV block and RBBB))，並放置了一個DDDR pacemaker在左胸前，心跳節律恢復正常，長期頭暈症狀也改善，透析中的心血管功能更加穩定。

附上裝置心臟節律器出院的注意事項：
1.當病患有發燒、植入傷口的任何感染症狀（紅、腫、熱、痛）、胸痛、眩暈或疲倦、呼吸短促、連續性與心跳節律相同的打嗝、突然體重增加5磅（2~3公斤）或裝置側手指、手、踝關節及手臂有腫脹情形，應立即告知心臟科醫生。

2.手術後一個月內注意體溫的變化，口溫或耳溫若高過３８℃，請一定立刻就醫；若有細菌感染現象如皮膚、呼吸道、泌尿系統感染，也應告知醫師，以適當使用抗生素。
3.心臟節律調節器電池的平均壽命為6-10年，隨使用機型及病患自發心跳多寡、平均心 跳快慢及耗電量而有差異，醫師在病患回診時可以測試電池的殘存量及調整心跳次數、檢查有無心律不整等情形，這也意味著定期檢查是很重要的。

下圖是放罝好心臟節律器所照的胸部X光。

跌倒和髖關節骨折(femoral neck fracture)

上圖是一位洗腎患者在家中浴室跌倒後，左髖關節疼痛合併活動困難所照的X光片。

要預防跌倒首先要知道常見跌倒的原因，

1) 太陽下山後跌倒發生率便逐漸增加，至清晨達最高峰
2) 最常發生跌倒的地點是床邊、浴室及床到浴廁的路上
3) 跌倒前大都是正欲使用便器或入廁，其次為下床及離開坐椅

日常應採取的預防跌倒的方案：
1.小心廁所門口的門檻，避免絆倒，廁所內外之地面保持乾燥
2.病人上廁所時應有家屬陪同。
3.夜晚睡覺時，必須開夜燈或開廁所的燈，並將廁所的門打開。
4.應穿著大小合宜的衣褲；鞋子也應大小合適、平穩、厚底、防滑、低跟。若鞋底磨損應更換。(這很重要！也曾有老年人因為節儉，捨不得更換已磨平鞋底的鞋子而滑倒)


本文的患者是左側髖關節骨折(left femoral neck fracture)，當然必須開刀換關節了，術後的復健又是一條漫漫長路，所以大家不得不小心啊！

肺水腫(pulmonary edema, Kerley's A, B, and C Lines)

上圖是一位患者原先每週洗一次腎一陣子後，因為呼吸喘所照的胸部X光。

書上常提的肺水腫胸部X光片，常可看見Kerley's A, B, C lines。正好可以印証在這患者的檢查結果上（參考資料NEJM 360;15; april 9, 2009)。

Kerley's A line. 就是由垂直肺周邊、朝著hilar的、大約是2cm的線。

These are longer (at least 2cm) unbranching lines coursing diagonally from the periphery toward the hila in the inner half of the lungs. Kerley A lines are less commonly seen than Kerley B lines. Kerley A lines are never seen without Kerley B or C lines also present.

Kerley's b line. 即是肺周邊、水平的短線（常短於1cm）。

These are short parallel lines at the lung periphery. These lines represent interlobular septa, which are usually less than 1 cm in length and parallel to one another at right angles to the pleura. Kerley B lines are seen in Congestive Heart Failure (CHF) and Interstitial Lung Diseases (ILD).

Kerley's c line.最不常見的線，短、細，朝著橫隔。

These are the least commonly seen of the Kerley lines. They are short, fine lines.

常見的順序：Kerley's B > A > C 。下圖是NEJM的例圖。

以上這些線條是代表心因性肺水腫。

在本文的這患者，因為她的餘尿量無法排洩掉日常的水份攝取，所以導致肺水腫。在我們增加透析次數為每週二次後，症狀逐漸改善。在洗腎的患者，充足的透析次數和劑量是很重要的，足量的透析才能真的給予腎友安全和穩定的生活。

何時「腹膜透析」和「血液透析」轉換？(PD, HD)

上圖是一位洗腹膜透析的患者在洗了2年後，因殘餘腎功能逐漸減少（也就是餘尿量愈來愈少），產生了下肢水腫、呼吸喘、躺下去就咳，所照的胸部X光。

就腹膜透析(PD)和血液透析(HD)來說，沒有一種透析方式有全面性比較優秀的，各有各有優缺點；
腹膜透析重點是生活的便利性，但是這是在殘餘腎功能尚保留了部份的情形下，若是殘餘腎功能逐漸消失，就會產生水份鬱積或是尿毒素累積的問題。

另外，因為PD是依賴高糖分的透析液放在腹腔中來透析，所以長期會產生腹膜硬化症候群（peritoneal fibrosing syndrome (PFS))，細胞學上可以觀察到腹膜的mesothelial細胞硬化和累積了許多extracellular matrix在腹膜中（Ref: J Chin Med Assoc 2005;68(9):401–405)。最終的結果，影響了腹膜功能（這可由腹膜功能測試Peritoneal Equilibration Test (PET)得知，如下圖），導致水份或是毒素洗不出來。

本文的這位患者，我們總共把他的乾體重調降了5公斤以上（也就是之前身上積了這麼多多餘的水份），他的身體狀況才慢慢的恢復，飲食也逐漸的增加。所以適時的轉換透析模式是很重要的（也幸好此患者之前即預先做好洗腎用的廔管），不能執著在過去，才能讓這患者平平順順的過著透析生活。

皮膚癢和尿毒(uremic pruritus)

上圖是一位患者背癢（到秋冬這種情形特多），滿佈抓痕跡（抱歉，palm手機照像不是很清楚）。

洗腎患者常見的皮膚搔癢 ，嚴重者常會令醫生和患者很頭痛，和腎臟相關的原因有
1) 尚未接受透析病人（尿毒素堆積）、剛開始透析的患者所經歷的不平衡症候群（常會被忽視）、或是透析劑量不足
2) 副甲狀腺機能亢進
3) 高磷血症
和洗腎無關的因素有，皮膚發炎、乾燥、感染，或內在疾病引起的搔癢四大類。

隨著年紀增長，皮脂腺會慢慢退化，皮膚保溼能力大不如前，輕微者皮膚乾燥脫屑，嚴重者甚至皸裂出血，尤以下肢最為厲害。

特別要注意的是腎臟病以外因素所引起的問題，例如：皮膚黴菌感染引起的香港腳、胯下癢等，常見於夏天。皮膚的疥瘡感染則常見於安養中心等人口密集處，常常造成夜間極度搔癢，癢到病人抓出血來。

另外還有一些全身性的疾病，最初也是以皮膚搔癢來表現，例如甲狀腺疾病，血液疾病，淋巴腫瘤，陰蝨或體蝨，念珠菌感染及愛滋病。

上述的病人是因透析量不足所引起的皮癢（她只願意每次洗3小時），解決方案：增加人工腎臟的通透性和膜面積並提高乾體重以避免血壓下降，之後患者的皮膚癢即大幅改善。

躺下即咳、咳後想吐和胃食道逆流(GERD, Gastroesophageal Reflux Disease)

躺下即咳，咳後想吐，反覆循環，是什麼病？

一位洗腎患者收針後，床頭一放平，就產生上述症狀。加上他是糖尿病多年合併心臟病，咳、吐後，連胸悶都來了。原來是他的GERD (胃食道逆流,)因為頭的高度放低發作了，因此提醒護理人員注意，下次盡量洗腎中床頭不要太低。

附上 參考連接和生活可注意事項。

胃食道逆流疾病症狀包括有有胸口灼熱感、打嗝、噁心、嘔吐、胸口悶痛，以及胃酸逆流，尤其是在躺下來或腹部用力時會特別顯得嚴重。胃食道逆流疾病是由於食道粘膜受到刺激或胃液吸入氣管，造成厲害的咳嗽，特別是在患者躺下休息時常見。

生活習慣之改良，包括節制飲食避免過飽、避免餐後即就寢、避免煙酒、油膩、過甜或過辣的食物和避免不利胃食道逆流疾病之藥物、睡覺時提高頭部之位置。

胃食道逆流,GERD,心灼熱 © AstraZeneca