視力模糊和糖尿病眼底病變(diabetic retinopathy)

 


圖片來源 美國國家衛生研究所

右上圖是糖尿病的眼底圖，代表有出血和動脈瘤的生成。左圖是正常的對照圖。

洗腎的患者一大部份是糖尿病者，偶而患者會訴說眼睛看出來「全部是紅色的（出血了）」、「視力模糊」、「好像有什麼東西遮住眼睛」，大概可猜想眼底情形又惡化了。
 
糖尿病視網膜病變分為二種類：
1)非增生性視網膜病
此為糖尿病視網膜病變的初期。此時視網膜血管開始滲漏部份血漿及血液。

當黃斑部開始水腫缺氧時視力就會受影響。黃斑部水腫是糖尿病患者視力減退的主要原因。雷射治療可控制黃斑部水腫而穩定視力。黃斑部缺氧發生於血管阻塞時，此時視力模糊原因乃是發生梗塞壞死。雷射治療對黃斑部缺氧沒有效果。

2)增生性糖尿病視網膜病變（PDR）
當有新生血管沿視網膜表面或視神經盤開始生長時，即稱之為增生性糖尿病視網膜病變。PDR的主要原因是因視網膜血管的廣泛性阻塞而阻止了血液的正常流通。血管即因局部缺氧而反應增生用以供應缺血的視網膜。

增生血管更會帶來壞處。因新生血管不僅容易破裂造成出血且會伴隨結疤組織增生，而結疤組織會併發嚴重的視網膜剝離。

增生性比非增生性糖尿病視網膜病變造成更嚴重的視力喪失，主要原因是產生了玻璃體出血，拉扯性視網膜剝離及新生血管性青光眼。

就算沒有視網膜病變，糖尿病本身也會使視力起伏變化。這乃是因為血糖濃度的快速變動使得水晶體的形狀發生改變。當血糖的濃度回到正常，水晶體的形狀也會回到正常。所以良好的血糖控制可使視力變化的程度減到最小。

洗腎醫護人員對於以上情形的處理，一般會減少或是停用透析中的抗凝血劑，以減少對眼睛病情的影響，另外，視情況給予止血劑治療。最後，也是最重要的再教育患者血糖控制的重要性。

參考資料 糖尿病視網膜病變(DM retinopathy) 長庚醫院

個案分析 （花蓮門諾醫院眼科主治醫師張立群）

 上圖來源

此圖是：視神經旁新生血管達3個視神經盤面積，其他處新生血管約2個視神經面積，神經旁上側和上側枝大血管附近纖維增生。

臨床意義: 乃屬高度危險之增殖性網膜病變，需要眼內注射藥物治療及立即全網膜雷射凝固治療。萬一大出血先發生，玻離體切除合併術中全網膜雷射治療必須執行。

衛教

糖尿病患常見的眼部病變:
1) 糖尿病視網膜病變 -> 青壯年族羣眼盲最重要的病因。
2) 白內障(老年性、代謝性)
3) 暫時性屈光變化
4) 青光眼(新生血管性)
5) 麻痺性斜視(第三、四、六對腦神經麻痺)
6) 缺血性視神經病變
7) 眼內感染

糖尿病視網膜病變:
1) 是一種血管病變
2) 水分溢出，黃斑區水腫
3) 出血
4) 蛋白質、脂肪溢出血管外—造成視網膜滲出物
5) 視網膜視覺細胞沒有養分和氧氣
6) 新生血管增生

糖尿病視網膜的篩檢方法:
1) 散瞳，以間接眼底鏡做視網膜檢查
2) 眼底螢光攝影
3) 彩色眼底攝影(免散瞳或散瞳)
4) 免散瞳，以90D鏡做視網膜檢查

糖尿病視網膜病變的處置:
1) 定期眼底檢查(散瞳)及攝影
2) 螢光眼底攝影(FAG)
3) 藥物治療(血糖、血脂肪、血壓、 腎功能)
4) 雷射治療(黃斑部雷射、全網膜雷射)
5) 眼內注射藥物 (陳松勇也正在使用)
6) 手術治療(玻璃體切除術)

眼部追蹤檢查的時間表:
1) 初次診斷為糖尿病時
2) 沒有或輕微網膜病變: 每年一次
3) 中度前增殖型網膜病變: 6月
4) 重度前增殖型網膜病變: 4月
5) 治療期(活動性): 依醫囑
6) 治療後(非活動性): 4-6月
7) 懷孕: 懷孕前及每三個月

問題: 那些糖尿病患者容易有網膜病變及惡化?
解答:
    1.罹病時間愈久
    2.血糖控制不佳
    3.高血壓、高血脂
    4.尿蛋白(+)
    5.青春期、懷孕
    6.抽菸
    7.急促的血糖控制(短暫)

問題: 為何在接受雷射治療後，視力會明顯下降?
解答:
    1.視網膜功能持續下降
    2.雷射引起的週邊視力下降
    3.眼內出血(巧合或雷射引起)
    4.急促的血糖控制

問題: 什麼人容易治療失敗?
解答:
    1.延誤診治
    2.腎臟功能快速惡化者

問題: 目前手術成功率為何?
解答:
      70%