洗腎和脫水(ultrafiltration)

 

上圖是一位患者洗腎時血液透析機(Fresenius 4008S)的操作介面。

右側4500 cc 代表是這一次的總脫水量（在四小時內），換算成每小時即約1100 cc從身體血管內移除水份，平均的、持續的在四個洗腎的小時。每次我要說明給非洗腎科的人了解這脫水的速度是多快，我就會以以前當住院醫師時在看顧加護病房，若是開立點滴速度是 1000 cc/hr normal saline，十之八九一定會被會質疑會不會太快了（除非病人休克）。或是如果有機會到醫院看一下點滴速度，一般是在40-60 cc/hr左右，視病情而定。那1100 cc/hr 是多快，應該是可以想像一下。

所以若是患者常飲水過多，導致我們必需幫他洗腎中脫水，如以上的圖所示，這麼快的速度，患者容易發生低血壓 症狀如打哈欠、頭暈、眼睛模糊、心悸、脈搏加速、聲音沙啞、噁心、嘔吐、臉色蒼白、冒冷汗、呼吸困難、胸痛、腹痛、抽筋、腦中風、心臟缺氧、心律異常、動靜脈廔管阻塞、腸胃道缺氧、失去知覺等。但是，若不幫他將水脫出，很快患者會肺積水而呼吸困難，也是會有致命的危險。

所以除了再教育患者飲水不可過量，最好每日體重的增加（大概相等於水份的增加），控制在體重的5%左右，即60公斤的患者，可以在透析間隔增加3公斤左右 。或是說每天大約可增加1公斤。如此算起來，3公斤/4小時，每小時的脫水率是 750 cc，相較於上述患者，足足慢了一半。

然而，秀出上圖是要說明一件事，就是可以用機器內建的程式設定脫水（ultrafiltration profile），例加這是Fresenius的脫水程序(1)，就是用斜率下降式的脫水，也就是前面脫水速度快，後來變慢。因為多數的患者來的時後血壓高，可以脫水快一點，到後來多數是血壓下降，正好配合程序脫水放慢速度。這也是不得已中的辦法啊！

 參考資料 透析低血壓 Intradialytic Hypotension (NKF KDOQI) 美國腎臟基金會

視力模糊和糖尿病眼底病變(diabetic retinopathy)

 


圖片來源 美國國家衛生研究所

右上圖是糖尿病的眼底圖，代表有出血和動脈瘤的生成。左圖是正常的對照圖。

洗腎的患者一大部份是糖尿病者，偶而患者會訴說眼睛看出來「全部是紅色的（出血了）」、「視力模糊」、「好像有什麼東西遮住眼睛」，大概可猜想眼底情形又惡化了。
 
糖尿病視網膜病變分為二種類：
1)非增生性視網膜病
此為糖尿病視網膜病變的初期。此時視網膜血管開始滲漏部份血漿及血液。

當黃斑部開始水腫缺氧時視力就會受影響。黃斑部水腫是糖尿病患者視力減退的主要原因。雷射治療可控制黃斑部水腫而穩定視力。黃斑部缺氧發生於血管阻塞時，此時視力模糊原因乃是發生梗塞壞死。雷射治療對黃斑部缺氧沒有效果。

2)增生性糖尿病視網膜病變（PDR）
當有新生血管沿視網膜表面或視神經盤開始生長時，即稱之為增生性糖尿病視網膜病變。PDR的主要原因是因視網膜血管的廣泛性阻塞而阻止了血液的正常流通。血管即因局部缺氧而反應增生用以供應缺血的視網膜。

增生血管更會帶來壞處。因新生血管不僅容易破裂造成出血且會伴隨結疤組織增生，而結疤組織會併發嚴重的視網膜剝離。

增生性比非增生性糖尿病視網膜病變造成更嚴重的視力喪失，主要原因是產生了玻璃體出血，拉扯性視網膜剝離及新生血管性青光眼。

就算沒有視網膜病變，糖尿病本身也會使視力起伏變化。這乃是因為血糖濃度的快速變動使得水晶體的形狀發生改變。當血糖的濃度回到正常，水晶體的形狀也會回到正常。所以良好的血糖控制可使視力變化的程度減到最小。

洗腎醫護人員對於以上情形的處理，一般會減少或是停用透析中的抗凝血劑，以減少對眼睛病情的影響，另外，視情況給予止血劑治療。最後，也是最重要的再教育患者血糖控制的重要性。

參考資料 糖尿病視網膜病變(DM retinopathy) 長庚醫院

個案分析 （花蓮門諾醫院眼科主治醫師張立群）

 上圖來源

此圖是：視神經旁新生血管達3個視神經盤面積，其他處新生血管約2個視神經面積，神經旁上側和上側枝大血管附近纖維增生。

臨床意義: 乃屬高度危險之增殖性網膜病變，需要眼內注射藥物治療及立即全網膜雷射凝固治療。萬一大出血先發生，玻離體切除合併術中全網膜雷射治療必須執行。

衛教

糖尿病患常見的眼部病變:
1) 糖尿病視網膜病變 -> 青壯年族羣眼盲最重要的病因。
2) 白內障(老年性、代謝性)
3) 暫時性屈光變化
4) 青光眼(新生血管性)
5) 麻痺性斜視(第三、四、六對腦神經麻痺)
6) 缺血性視神經病變
7) 眼內感染

糖尿病視網膜病變:
1) 是一種血管病變
2) 水分溢出，黃斑區水腫
3) 出血
4) 蛋白質、脂肪溢出血管外—造成視網膜滲出物
5) 視網膜視覺細胞沒有養分和氧氣
6) 新生血管增生

糖尿病視網膜的篩檢方法:
1) 散瞳，以間接眼底鏡做視網膜檢查
2) 眼底螢光攝影
3) 彩色眼底攝影(免散瞳或散瞳)
4) 免散瞳，以90D鏡做視網膜檢查

糖尿病視網膜病變的處置:
1) 定期眼底檢查(散瞳)及攝影
2) 螢光眼底攝影(FAG)
3) 藥物治療(血糖、血脂肪、血壓、 腎功能)
4) 雷射治療(黃斑部雷射、全網膜雷射)
5) 眼內注射藥物 (陳松勇也正在使用)
6) 手術治療(玻璃體切除術)

眼部追蹤檢查的時間表:
1) 初次診斷為糖尿病時
2) 沒有或輕微網膜病變: 每年一次
3) 中度前增殖型網膜病變: 6月
4) 重度前增殖型網膜病變: 4月
5) 治療期(活動性): 依醫囑
6) 治療後(非活動性): 4-6月
7) 懷孕: 懷孕前及每三個月

問題: 那些糖尿病患者容易有網膜病變及惡化?
解答:
    1.罹病時間愈久
    2.血糖控制不佳
    3.高血壓、高血脂
    4.尿蛋白(+)
    5.青春期、懷孕
    6.抽菸
    7.急促的血糖控制(短暫)

問題: 為何在接受雷射治療後，視力會明顯下降?
解答:
    1.視網膜功能持續下降
    2.雷射引起的週邊視力下降
    3.眼內出血(巧合或雷射引起)
    4.急促的血糖控制

問題: 什麼人容易治療失敗?
解答:
    1.延誤診治
    2.腎臟功能快速惡化者

問題: 目前手術成功率為何?
解答:
      70%

腹水(ascites)和洗腎

上圖是一位患者在洗腎中抽腹水的情形。

怎麼不是靠洗腎脫水即可呢？原來這是一位肝硬化合併腎衰竭的病人，因為肝硬化，所以血液中白蛋白低 、門脈高壓，所以造成腹水難消，不是靠血液透析從血管內將水脫出即可（因為腹水是在腹腔中啊），而且此病人若是在血液透析中過度的脫水，將非常容易導致透析中低血壓而產生危險。他是一週三次血液透析，之前若是腹漲難過，他在來本診所之前是7至10天跑一次醫院急診抽腹水。

這真是忙碌的日子啊！一邊要血液透析，偶而還要抽腹水。所以患者當然希望我能幫忙他抽腹水以緩解不適，最好是在洗腎中，以減少患者往來醫院時間的浪費。於是就有了上述的這張情景。

洗腎患者有若腹水，要去尋找原因，是因透析不足或是腎臟以外的疾病？肝病是常見的原因。另外，在腎臟科要注意Nephrogenic ascites，因為這個病，最後可能要用腹膜透析或是腎移植才能解決的。

當然這患者自我水份的控制是最重要的，不是反覆的抽腹水，只是腎臟病患者，限水教育是醫護人員和患者的長期抗戰，患者不是那麼容易就可能辦到的。

燙傷和糖尿病神經病變(diabetic neuropathy)

上圖是前陣子天氣冷，一位患者自己拿熱水袋溫熱腳所造成的，怎麼會自己都沒有痛覺呢？甚至到這麼嚴重的燙傷？

因為這是一位糖尿病的患者。神經病變是糖尿病主要慢性併發症之一，亦為構成糖尿病殘障及症狀受苦之主要原因之一，盛行率可由初期之7.5%至25年後的50%。它是罹病的一個主要的原因，但很少是直接的致死原因。

糖尿病神經病變之危險因子
糖尿病神經症發生有關的因素為年齡大發生率高、性別(男)、糖尿病期長、高血糖控制不良，都容易有神經病變，此外神經病變和眼底病變易同時並存。但糖尿病神經病變與糖尿病之型別無關。糖尿病期愈久，神經病變機會愈大，而且並無高原現象。

最常見的類型是多發性周邊神經病變。通常是雙側性的，症狀包括麻木、輕癱、嚴重的感覺過敏、和疼痛。這種疼痛，在夜晚常常是更加容易變壞。

此患者除了告訴他好好的照顧傷口外，也請他和家屬小心使用熱水袋的溫度，最好是由家屬代勞評估熱水溫度，以避免再次燙傷。

下背痛和脊椎骨壓迫性骨折(spine compression fracture)

上圖是一位患者在家中跌倒後，因為下背痛所照的X光。

報告顯示：Compression fracture L3 severe (>40%, biconcave fracture)。

背部脊椎骨壓迫性骨折
常發生於彎腰、提物、輕微的臀部受力、滑倒著地時，產生嚴重的背痛，輕微時X光不易判斷，易誤認只是「扭傷」「閃到腰」。看得出的X光變化可見到脊椎骨壓扁變形。骨科治療方式以背架保護，骨水泥灌注整形脊骨或是保守性的復健治療。

骨科醫師說明開刀的風險，家屬不想開刀，所以藥物治療+洗腎後本診所安排同時復健。此外，如X光顯示，便秘也是大問題。因為背部疼痛所以不敢用力排便，所以又請家屬幫患者通腸，不然又會重演之前便秘掛急診的情形。

血液透析患者的腹膜透析相關腹膜炎(Perintoneal Dialysis-Related Peritonitis)

上圖的右袋是一位血液透析患者的腹膜引流管所流出。

怎麼洗血液透析的患者會有腹膜引流？原來她是一位原先開始腎臟替代療法選擇腹膜透析（PD）的患者，但是隨著殘餘腎功能下降，而透析劑量不足，所以轉為血液透析（HD），只是肚子上的腹膜透析管尚未拔除。不巧的是，感染又來了。所以在收取了檢體送檢查後，依據ISPD guidelines給抗生素治療。

腹膜炎是PD患者最常見的併發症，糖尿病患者和兒童的發生率較高。80-95%的病人會腹痛，常感到噁心、嘔吐及食慾變差，大約只有1/3的病人合併發燒畏寒的現象。99%的患者其透析液變混濁，透析的脫水率變差。

發生PD腹膜炎的原因大致上可分為五大類：
(一)經導管的感染--大多數發生腹膜炎的原因，一般是因更換葯水操作上或連接導管時的疏忽所致。
(二)導管出口的護理不良造成出口感染、隧道感染。
(三)來自腸胃道的感染--例如腸胃道破裂、穿孔、胰臟炎或腸憩室炎。透析液偶可見到糞便或臭味。
(四)上行性感染--泌尿道或生殖道感染。
(五)血行性感染--全身性感染經血行至腹腔引起的。

PD腹膜炎是造成腹膜透析患者拔管最常見的原因，若是因反覆性腹膜炎而長期大量使用腹腔內注射抗生素治療，抗生素藥物和感染本身都會造成腹膜細胞脫落繼而發生纖維化，漸漸地使腹膜硬化，影響腹膜透析的功能（這位患者之前已有數次的腹膜感染過）。

本文的這位患者已經排定下個月要移除PD導管，希望這是她最後一位腹膜炎了。

截肢後的幻肢痛(phantom pain)

上圖是一位洗腎患者的截肢後幻肢痛，外勞正幫忙給予拍打治療。

截肢後的患者，部份的人還是覺得那不存在的肢體帶著他疼痛的感覺。早期是認為心理因素，但是近期的研究認為這痛覺來自由脊髓和大腦。幻肢痛多數是在手、腳截肢後，但是一些身體的部份切除的患者也有這現象，例如胸部、生殖器、眼、舌頭手術後。

一部份的患者，此痛覺隨日子增加逐漸的改善。此幻肢痛的特色是，間斷性（非持續性）、可以是針刺感、擠壓感、跳動感、燒灼感，沒有一定的誘發因子，環境或是心理因素都可以誘發它。

但是，也是要注意排除以下原因
1) 殘肢不良（皮膚疤痕，皮膚擦傷，骨末端有骨刺，皮膚表面過敏，截斷的神經末端神經瘤或神經粘連）
2) 假肢裝配不合適所引起的
因為這不是幻肢痛。

 治療

1) 藥物可用止痛藥、抗憂鬱藥、抗癲癇藥安定大腦神經的反應
2) 復健運動、針灸、按摩舒緩不適，多安排活動分散疼痛的注意力

最後，當然家人和醫護人員的對患者的心理支持也是相當重要的，這可以減少患者對藥物的依賴性。

參考資料 美國梅約醫學中心

心律不整(arrhythmia)

 上圖是一位透析患者因為脈搏不規律和心悸，所做的心電圖片段。

因為此患者透析中容易低血壓和合併長期的頭暈，所以轉介他到心臟內科做檢查，並安排住院準備置放心臟節律器。心臟電生理檢查 Electro-Physiology Study (EPS)顯示心臟病竇症候群(Sick sinus syndrome with bifascicular block (first degree AV block and RBBB))，並放置了一個DDDR pacemaker在左胸前，心跳節律恢復正常，長期頭暈症狀也改善，透析中的心血管功能更加穩定。

附上裝置心臟節律器出院的注意事項：
1.當病患有發燒、植入傷口的任何感染症狀（紅、腫、熱、痛）、胸痛、眩暈或疲倦、呼吸短促、連續性與心跳節律相同的打嗝、突然體重增加5磅（2~3公斤）或裝置側手指、手、踝關節及手臂有腫脹情形，應立即告知心臟科醫生。

2.手術後一個月內注意體溫的變化，口溫或耳溫若高過３８℃，請一定立刻就醫；若有細菌感染現象如皮膚、呼吸道、泌尿系統感染，也應告知醫師，以適當使用抗生素。
3.心臟節律調節器電池的平均壽命為6-10年，隨使用機型及病患自發心跳多寡、平均心 跳快慢及耗電量而有差異，醫師在病患回診時可以測試電池的殘存量及調整心跳次數、檢查有無心律不整等情形，這也意味著定期檢查是很重要的。

下圖是放罝好心臟節律器所照的胸部X光。

跌倒和髖關節骨折(femoral neck fracture)

上圖是一位洗腎患者在家中浴室跌倒後，左髖關節疼痛合併活動困難所照的X光片。

要預防跌倒首先要知道常見跌倒的原因，

1) 太陽下山後跌倒發生率便逐漸增加，至清晨達最高峰
2) 最常發生跌倒的地點是床邊、浴室及床到浴廁的路上
3) 跌倒前大都是正欲使用便器或入廁，其次為下床及離開坐椅

日常應採取的預防跌倒的方案：
1.小心廁所門口的門檻，避免絆倒，廁所內外之地面保持乾燥
2.病人上廁所時應有家屬陪同。
3.夜晚睡覺時，必須開夜燈或開廁所的燈，並將廁所的門打開。
4.應穿著大小合宜的衣褲；鞋子也應大小合適、平穩、厚底、防滑、低跟。若鞋底磨損應更換。(這很重要！也曾有老年人因為節儉，捨不得更換已磨平鞋底的鞋子而滑倒)


本文的患者是左側髖關節骨折(left femoral neck fracture)，當然必須開刀換關節了，術後的復健又是一條漫漫長路，所以大家不得不小心啊！

肺水腫(pulmonary edema, Kerley's A, B, and C Lines)

上圖是一位患者原先每週洗一次腎一陣子後，因為呼吸喘所照的胸部X光。

書上常提的肺水腫胸部X光片，常可看見Kerley's A, B, C lines。正好可以印証在這患者的檢查結果上（參考資料NEJM 360;15; april 9, 2009)。

Kerley's A line. 就是由垂直肺周邊、朝著hilar的、大約是2cm的線。

These are longer (at least 2cm) unbranching lines coursing diagonally from the periphery toward the hila in the inner half of the lungs. Kerley A lines are less commonly seen than Kerley B lines. Kerley A lines are never seen without Kerley B or C lines also present.

Kerley's b line. 即是肺周邊、水平的短線（常短於1cm）。

These are short parallel lines at the lung periphery. These lines represent interlobular septa, which are usually less than 1 cm in length and parallel to one another at right angles to the pleura. Kerley B lines are seen in Congestive Heart Failure (CHF) and Interstitial Lung Diseases (ILD).

Kerley's c line.最不常見的線，短、細，朝著橫隔。

These are the least commonly seen of the Kerley lines. They are short, fine lines.

常見的順序：Kerley's B > A > C 。下圖是NEJM的例圖。

以上這些線條是代表心因性肺水腫。

在本文的這患者，因為她的餘尿量無法排洩掉日常的水份攝取，所以導致肺水腫。在我們增加透析次數為每週二次後，症狀逐漸改善。在洗腎的患者，充足的透析次數和劑量是很重要的，足量的透析才能真的給予腎友安全和穩定的生活。

何時「腹膜透析」和「血液透析」轉換？(PD, HD)

上圖是一位洗腹膜透析的患者在洗了2年後，因殘餘腎功能逐漸減少（也就是餘尿量愈來愈少），產生了下肢水腫、呼吸喘、躺下去就咳，所照的胸部X光。

就腹膜透析(PD)和血液透析(HD)來說，沒有一種透析方式有全面性比較優秀的，各有各有優缺點；
腹膜透析重點是生活的便利性，但是這是在殘餘腎功能尚保留了部份的情形下，若是殘餘腎功能逐漸消失，就會產生水份鬱積或是尿毒素累積的問題。

另外，因為PD是依賴高糖分的透析液放在腹腔中來透析，所以長期會產生腹膜硬化症候群（peritoneal fibrosing syndrome (PFS))，細胞學上可以觀察到腹膜的mesothelial細胞硬化和累積了許多extracellular matrix在腹膜中（Ref: J Chin Med Assoc 2005;68(9):401–405)。最終的結果，影響了腹膜功能（這可由腹膜功能測試Peritoneal Equilibration Test (PET)得知，如下圖），導致水份或是毒素洗不出來。

本文的這位患者，我們總共把他的乾體重調降了5公斤以上（也就是之前身上積了這麼多多餘的水份），他的身體狀況才慢慢的恢復，飲食也逐漸的增加。所以適時的轉換透析模式是很重要的（也幸好此患者之前即預先做好洗腎用的廔管），不能執著在過去，才能讓這患者平平順順的過著透析生活。