2010年5月24日 星期一

水痘(chicken pox, chickenpox, varicella)、水珠


上圖是一位年輕男性,醫護人員,接續發燒38'C合併頭痛兩天後,服了好多次普拿疼也沒效,在皮膚上(臉、手臂、軀體)產生了一些丘疹和小水泡(papulovesicular rash,如上圖),病史方面則是他在數週前接觸了一位帶狀泡疹的患者(如下圖)。

這位醫護人員不知小時候是否得過水痘,但是眼前的狀況卻讓他不得不把水痘列入這發燒的鑑別診斷,於是找了他開業的皮膚科同學(高醫 薛強文皮膚科診所)。

Bingo! 就是水痘它了。唉!年紀大了才長水痘,這位薛同學還問:你當實習醫師時到皮膚科沒有被傳染嗎?(沒有啦,不然現在還會得水痘來讓你看)薛同學還說:皮膚科的住院醫師若是照顧過水痘的住院病人,多數會被病人傳染過水痘(因為它是高傳染性疾病)。看了行政院衛生署 疾病管制局 CDC的網站說明水痘在成年人的併發症多,說實在的,得到水痘方知痛苦,應該把水痘疫苗列入沒有得過水痘的醫療人員必要疫苗項目(醫界之前只注意在B型肝炎的抗體上)。

2010年5月22日 星期六

鷹嘴突滑液曩炎(olecranon bursitis)和洗腎


上圖是一位洗腎患者來時,洗腎後展示他的左手肘給我看,可以看到小小的一個表皮鼓起。摸起來其中呈水狀,像是關節液在其中,但又不是在關節處。於是抽出這鼓起中的液體:呈清澈,送檢的結果顯示白血球並不多,培養也沒有長茵。請教骨科醫師,原來這是鷹嘴突滑液囊炎(Olecranon bursitis)。

鷹嘴突位於肘關節的伸側(extensor),上臂與前臂交界的地方,因為位置淺,所以容易受到撞擊而發炎、或是感染而引發腫漲、或是痛風、或是類風溼關節炎都會引發。此外,因為跌倒或長期以肘關節倚靠(例如工作或是一些慢性肺部疾病患者因長期使用雙肘端坐呼吸)也會引起發炎。

若確定沒有細菌感染,則可以在抽出液體之後給予彈性繃帶包紮與加壓。而對於慢性無細菌感染的腫脹通常不建議手術,因為之後可能發生長期的液體滲漏,或感染性的廔管。

在這文中患者,幸好在抽了幾次後,腫脹就消除了。附上圖解說明解剖位置。

2010年5月20日 星期四

腎臟劑量(renal dose adjustment)和洗腎、慢性B型肝炎(HBV, Entecavir Baraclude)治療


最近一位原先是慢性B型肝炎的洗腎患者,在洗腎後,護士小姐發現他所使用的透析器呈現黃色。警覺地立即抽驗患者的肝指數,果然發現慢性肝炎急性發作合併黃疸。連絡肝膽科醫師,決定使用抗B型肝炎病毒的藥來治療。選擇Baraclude (Entecavir 0.5mg)(必治妥公司產品,如上圖),一般劑量為0.5mg至1mg,但是在腎功能異常的患者,劑量調整:若腎清除率在10 mL/min以下(即洗腎之情況)則調整劑量為0.05 mg一天一次,而且在洗腎日還必須調整為洗腎後服用(因為藥物會被洗腎清除部份)。因此和肝膽科醫師討論後,這麼小的藥要把它切成1/5,對家屬而言那是很困難的,而且還會被透析洗掉。因此決定每三天給0.5mg一粒,並且把透析清除因素(劑量約0.2mg)考慮在其中。

在腎臟病的患者,因為藥物代謝慢(特別是在腎臟有大部份清除率的藥物),所以需要的藥量是比一般腎功能的人劑量還低,因此必須減量(就是所謂腎臟劑量renal dose adjustment),就如同以上抗B型肝炎病毒藥(Entecavir)的描述一般。這種在腎臟病必須調整藥量的藥物種類,不只是抗B型肝炎病毒藥。醫療上最常見的是抗生素劑量調整,例如醫師常查閱的抗生素治療治引(熱病Sanford Guide),就是內科醫師的隨身手冊,在市面上的大多數抗生素的藥物作用、副作用、劑量或是交互作用,都詳細的列在這小小字又密密麻麻的手冊上,經由調整腎臟劑量renal dose adjustment才能給腎臟病患者正確合宜的藥物劑量。

2010年5月19日 星期三

肺結核(TB, Mycobacterium tuberculosis)和洗腎


一位糖尿病洗腎患者,得過帶狀泡疹在右肋下緣,之前常右肋下痛。上面這胸部X光是因為她擔心,所以照一下為了讓她放心,患者完全沒有咳嗽的症狀。結果意外發現,在右上肺葉有一小塊浸潤。所以轉介給胸腔科醫師,當然在醫生看來,肺上葉的問題,要注意是否為肺結核,所以要驗痰,但是患者說沒有咳嗽,怎麼收痰啊?

還是勉為其難,連續三天,在每日的早晨請患者儘量咳痰來檢查。一週後的報告如下,抹片檢查沒有發現抗酸性茵,患者心想,鬆了一口氣。
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抹片檢查  acid fast bacilli not found

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但是一個月後,來洗腎時,患者心情激動的說,之前說沒有,現在怎麼會說我有肺結核呢?查了報告,細菌名稱
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Mycobacterium tuberculosis complex   
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原來這是所謂的「抹片陰性、培養陽性」 肺結核,是一種低傳染性,也是容易被忽視的。原因是:必須要較多量的結核茵才能在抹片上發現,培養上,相對低量的結核茵就可以培養出來;最後,胸腔科醫師還是決定開立治肺結核的藥物給予治療。

因此,在這種「抹片陰性、培養陽性」 肺結核是很容易讓患者有從雲端掉落的感覺,也是容易有醫病之間的誤解。但是站在肺結核防疫的觀點,這也是必須防守的一處,因為一旦確定有肺結核,治療期長達半年,值得大家留心啊。

2010年5月11日 星期二

L-carnitine (肉鹼,也有稱之為左旋肉鹼)和洗腎

診所內有腎友除了腎病原因在洗腎外,也有肝癌或是肝硬化,這樣身體狀況可以想見是很虛弱的,不僅血壓低、易抽筋、貧血而且營養差。患者說也不是自己不想吃,而是真的沒有胃口。患者家屬和子女也很關心,想要自己的親人在透析的日子能更好,於是問我有什麼藥品或是食品可以更加幫忙患者的。想了一下,也許L-carnitine可以幫忙吧。

透過財團法人罕見疾病基金會找到了L-carnitine針劑的廠商,有衛生署認可的藥物字號023934,這和之前有些廠商在販賣的食物級L-carnitine療效是不同的。

Carnitine在動物主要是在肝和腎由lysine加methionine所合成,並且需要Vitamin C(ascorbic acid)的幫忙才能進行。carnitine的作用是將幫助脂質分解成脂肪酸,並且讓它有效的利用並產生能量。為什麼稱L-carnitine?因為它 有一個異構物兄弟D-carnitine,但是D-carnitine是沒有效的。

在腎臟界的K/DOQI上提及,不建議全面性在透析患者使用L-carnitine但是在一些倦怠、肌肉無力、透析中易低血壓或是抽筋的患者是可以嘗試使用。另外,在一些透析患者若有不容易改善的貧血,也可以試著用L-carnitine

本診所文中的患者在使用了L-carnitine之後,主觀上有改善以上的一些症狀,也許是兒女們的孝心亦或是真的發生了療效。但是事實上在透析患者,醫療上仍有一些極限,無法完全消除患者的不適。

附上 NKF K/DOQI GUIDELINES 2000 - ADULT GUIDELINES 供參考
A. MAINTENANCE DIALYSIS
5. Carnitine



2010年5月1日 星期六

餓骨症候群(hunger bone syndrome)、副甲狀腺機能亢進和洗腎

一位透析1年多的患者,從一開始透析就持續高血鈣(10.5 mg/dl上下, 血磷不一定高)和副甲狀腺機能亢進(intact-PTH常大於 1000 pg/ml) ,經過飲食中控制磷和維生素D3,D2治療,還是intact-PTH都在1000 pg/ml左右。患者有持續性骨頭疼痛和肌肉無力和低血壓,所以只好請她至外科門診檢查,考慮做副甲狀腺切除。

跟據台灣血液透析臨床診療指引, 現階段多數的看法是對下述情形者建議開刀
•calciphylaxis
• 持續高鈣或高磷酸鹽血症併有嚴重副甲狀腺亢進(大於8倍正常值)
•因副甲狀腺亢進引致的骨折、肌肉病變,extraskeletal calcification
不過近來有傾向提早開刀治療,因為研究顯示當副甲狀腺重超過1000 mg或500 mg 時,多數的副甲狀腺呈nodular hyperplasia,內科治療多半失敗。

術後患者的鈣和磷質都降低, 低血鈣(<8.0 mg/dl)、低血磷(<3.0 mg/dl),和開刀前是大相逕庭。這是因為副甲狀腺機能亢進手術後,因骨頭機能恢復正常化,所以大量吸收鈣質和磷質(之前都無法正常吸收鈣質和磷質),就形成術後餓骨症候群(hunger bone syndrome)。治療方式就是大量補充鈣和磷,和維生素D3補助。

術後外科醫師告訴家屬,患者的副甲狀腺亢進不是腎衰竭引起(次發性),而且原發性的副甲狀腺亢進。因此查閱了手術報告,提到原來的四顆副甲狀腺在術中的發現:

right upper normal
right lower normal
left upper normal remained
left lower:2*1.5*1.5cm, 6.1gm removed [只有左下這1顆是變大的,其他3顆外觀是正常]
no autotransplantation

   PARATHYROID, LEFT LOWER, BIOPSY
     ----- HYPERPLASIA

   PARATHYROID, RIGHT UPPER AND LOWER, BIOPSY
     ----- HYPERPLASIA

雖然只有左下這一顆是變大的,但是右側上下二顆病理上也是有增生的現象(雖然還沒到變大)。這次術後發現給我們一個學習:在腎衰竭患者或是洗腎患者,也可能有原發性的副甲狀腺亢進在其中或是說混合型(mixed type, primary + secondary)。

跌倒和顱內出血(Intracerebral hemorrhage,ICH)


一位洗腎患者,除了二側膝關節因為退化而長期疼痛、易酸軟無力外,其他的身體狀況是一切正常。一日在非洗腎日時,家人下班回去後發現她躺在樓梯間,頭部外傷,神智昏迷。家人趕快送她到醫院時檢查,電腦斷層顯示如上圖,有硬腦膜下出血、腦水腫合併腦中線偏移和壓迫。這時昏迷指數只有3分,插管急教。

腦神經外科醫師和家屬討論後,因為可能跌倒發生時間已經4-5小時,腦神經損偒可能己不逆,加上損傷範圍太大,神智恢復機會渺茫,所以決定不開刀。

就一次的跌倒,就造成天人永隔,家屬十分震驚,連診所內大家聽了也十分不捨。因此在此提出,提醒大家注意身邊可能跌倒的人們(例如:關節退化、年老、腦中風等),給予注意和預防,因為這是一個可以經由安全措施而減少不幸事件發生。

這張古風的照片是家屬想要為患者(左側者)留影,所以才掃描成電子圖檔,放在文後且特為文紀念她。