百善孝為先 洗腎

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血液透析是一件長期不可間斷，一週要三次，要來回院所的一項長期的工作。若患者是行動不便，生活無法自理，例如糖尿病的患者，眼睛視力下降，或是神經肌肉病變而無力，都是需要人24小時長期照顧的。常見陪伴的家屬，多是外勞；而兒子能在工作之餘親身長期照顧自己的母親，真的是不多。但是這位孝順的兒子，卻是令人敬佩的例子。除了長期自己開車載自己的母親來之外，也是逆來順受，媽媽早餐還沒吃，於是就先上針洗腎（因為水份太多了），然後自己就一筷一筷的餵媽媽吃早餐。動物如羔羊有跪乳之恩，烏鴉有反哺之義，人類的我們應該要更孝順自己的長輩。

台灣腎臟醫學會 100年度會員大會暨學術演講會

專題演講

時間：100年12月11日(星期日) 14:00 ~ 15:50

地點：30教室

【專題演講5_倫理與法律】

Professional Responsibility and Palliative Care: Shared-Decision Making in Dialysis

主持人：陳振文

14:00 ~ 14:30 個案分析:如何面對家屬對於停止透析的衝突: 台灣vs.美國經驗

蔡宏斌 醫師

台大醫院 腎臟科

14:30 ~ 15:00 拒絕透析與終止透析: 談無效醫療的法律觀點

黃清濱 律師

彗聖律師事務所

15:00 ~ 15:30 慢性腎病患者的預立醫療自主計畫-跨團隊照護的健保觀點

王英偉 主任

花蓮慈濟醫學中心心蓮病房

15:30

今年的台灣腎臟醫學會年會有一令我感興趣的專題演講，倫理興法律議題，談的是停止透析、拒絕透析和終止透析。隨著人民醫療知識和醫療自主權的增加，大眾對於醫療是否能提供自己或是家人更好的生命品質開始做更多的了解，因此，對於一些醫療行為，可以選擇要或是不要。有些時候，是患者說要放棄，有些時候，是家屬說要放棄。在一些特別的狀況時，例如患者無法自主表達時，問題常常因而發生。聽了這場演講，讓我對這個議題的了解，又更深了一層。也讓人在面對相似情境時，能有更好的思考方向。

病歷、洗腎 To err is human

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對於昨晚的某電視台播出的內容，若有不適當的部份，我們立即將之下架(然而對於其中剪接的內容，若有影響到診所和本人名譽者，本人保留法律追溯權)。但是，也要在此強調，這些醫療的內容，是供診所內供員工參考和教育之用，當然對於社會大眾而言，這些資料也許可以讓他在照顧自己或是自己的親人時能夠提供些微幫忙，因此才會選擇適當的內容而公佈。醫療本來就不應該是單打獨鬥，閉門造車的行業，這是一個要能把現今狀況提出，不斷的思考，如何能讓患者的醫療情況不斷的提昇，這當然就需要一個完整的病歷記載，這也就是病歷在醫院的評鑑占重要的一部份的原因。過去病歷只侷限在文字，但現在科技的進步，我們是可以思考用更詳細的方式把病人的狀況記錄下來，就像過去500年前達文西為我們留下了大量的醫學解剖人體或是科技、工業等的繪圖手稿，這推動了現代的各樣發展。

上面這張照片，是診所內的一位糖尿病合併冠心病的阿婆，身體狀況不穩，可能一下子血壓下降或是瘻管功能失常，種種的小事情若不注意，就可能變成大事情，所以，在她的病歷本上，我們詳細的列上應注意事項，大家同仁彼此提醒，讓這阿婆能夠安全的透析。

因為：To err is human。

準備停電 洗腎

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台灣電力公司來了一張停電通知單，要做管線遷移工程。當天是週六，洗腎的時間內，因此我們聯絡了發電機廠商侯品彥，他說一切正常照舊，發電機會正常的工作，不然平時的保養是作假的嗎？

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當天早上，診所的對面，也就是張漢忠議員的機車行前就來了台電員工做準備工作。

早上九點一到，瞬間斷電，洗腎機台警告聲嗶的一聲，電燈斷電一秒中，就立即聽到2樓的發電機啟動，轟轟的作動發出電力(如上圖)。而洗腎機台因為都備有不斷電系統，所以透析是不會中斷的，患者只會感覺到室內燈熄掉一秒不到。

一個多小時後，台電電力來了，樓上的電力轉換成外電，發電機的聲音也就停了。

Chlorhexidine gluconate (CHG 2%) 克菌寧殺菌液 2%、洗腎導管、消毒

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傳統的使用優碘當洗腎導管消毒液也在醫學上使用很久了，但是醫學是會進步的，逐漸的實証上發現有更新的消毒液可能更優於優碘，例如這Chlorhexidine gluconate (CHG 2%) 克菌寧殺菌液 2%。當然，這價格也是很高貴，但為了降低洗腎導管相關的感染可能發生率，我們跟進世界的規範來使用，母院高雄長庚腎臟科洗腎室近日也是改同樣這消毒液。

原廠透析原液、晨操

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本診所內同仁，司機，除了一般的日常工作外，常常身兼數職。例如原廠送來的透析原液，總是要有人把它搬到就近透析機的位置。這些原廠透析原液雖然價格較高，但是能給透析患者更好的透析品質也值得了。也辛苦了司機們，吃完早餐就來做晨操。

菌血症、敗血症、泌尿科道感染、大腸桿菌、洗腎

送檢單位：鴻遠診所-F

細菌培養檢驗報告

送檢單位：		姓名　：
身分證號：		病歷號碼：
單位地址：
檢體種類：		檢體編號：
電話：		送檢日期：
報告日期：		檢體狀態：
說明事項：

檢驗項目名稱		檢驗結果
1	Blood culture	E.coli
2	Blood culture(anaerobic)	No growth
3	-	-

Organism isolated(鑑定菌種)		生長情況
1	Escherichia coli	--
2	No growth(Anaerobic)	--
3	-	-
Result of Susceptibility S：Susceptible R：Resistant I ：Intermediate

藥物名稱(1)	反應	藥物名稱(2)	反應	藥物名稱(2)	反應
Chloramphenicol(C-30)EnC.PsC.AcC	S	-	-	-	-
Amikacin(AN-30)EnB	S	-	-	-	-
Ciprofloxacin(CIP-5)EnB	S	-	-	-	-
Piperacillin(PIP)EnB.PsA.AcA	S	-	-	-	-
Trimetho/Sulfametho EnB.PsC.AcC	S	-	-	-	-
Gentamicin(GM-10)EnA.PsA.AcA	S	-	-	-	-
Ampicillin 10(AM-10)EnA	S	-	-	-	-
Cefazolin 30(CZ-30)EnA	I	-	-	-	-
Cefoperazone(CFP-75)EnB.PsB.AcB	S	-	-	-	-
Ceftazidime(CAZ-30)EnB.EnC.PSA.AcA	S	-	-	-	-
Ceftriaxone(CRO-30)EnB.PsC.AcC	S	-	-	-	-
Imipenem(IPM)EnB.EnC.PsB.AcB	S	-	-	-	-

本單位依各醫院的需求，照NCCLS依不同菌種所建議使用藥物，將每種抗生素以編號表示，所示如下：
St：陽性菌Staphylococcus spp.	Str：陽性菌Streptococci spp.（除了S.pneumonia）
en ：陽性菌Enterococcus spp.	En：陰性菌Enterobacteriaceae
Ps：陰性菌Pseudomonas aeruginosa	Ac：陰性菌Acinetobacter spp.
A：主要試驗藥物且試驗結果必須報告	B：主要試驗藥物，但試驗結果可選擇性報告
C：輔助性追加之試驗藥物，其試驗結果可選擇性報告	U：僅適用於尿液檢體分離菌之試驗藥物
純水<200透析液<2000飲用水<100CFU/ml
*本報告僅供醫師參考*

鶼鰈情深、洗腎

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吳伯伯的太太洗腎，雖然有外勞相伴，但是每次吳伯伯還是一同到洗腎室陪太太。回家時，看到司機載他們，吳伯伯就坐在小椅子上陪著坐輪椅的太太坐在車子的最後一部份，而司機正在加強固定以維護安全。後面這小椅子常常是外勞在坐的，因為低，又小，不好坐。看到吳伯伯這樣，真令人感動！

憲兵隊 值星排長 領血 楠梓捐血中心 洗腎

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看小楊體格這麼好，一定是憲兵的，診所沒有他，還真的不行。

今早看他背著值星帶，準備冰箱要去楠梓捐血中心幫嚴重貧血的患者領血，準備輸血。又背著6條值星帶子，要去載坐輪椅的患者，讓患者有帶子固定住輪椅才能坐得安心，真是忙錄的一天。但是，他還能保持笑容，這是最難得的。

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診所內就是有這些優質盡心盡力為患者的員工，才令人這麼放心。

般若波羅蜜多心經、洗腎

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心經，寫了238張，每篇約268字，共263784字，疉起來將近10公分高。不是我寫的，是一位有恆心毅力的患者，郭媽媽，為了讓她開刀的腳好，不斷的寫，兼修身養性。我只是助印心經罷了。她，還會再寫下去。

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更厲害的是，她還買了一台小筆電，學打字，ㄅㄆㄇㄈ，打出這一篇。好學不倦，要我們多教她電腦，現在她都會用skype和我對談。人的潛力是無限的啊！

交感神經失常(sympathetic dysfunction、dysautonomia)、洗腎

一位67歲的洗腎女性患者，透析前收縮血壓約90-100 mmHg，洗腎中常會下降到70 mmHg，患者常沒有特別的反應不適，而且就算做了些醫療處理，血壓的回復速度也不甚理想。於是，請患者至神經科做檢查，為什麼神經的反應這麼緩慢。

檢查項目：M29-132　TILT-UP HEMODYNAMIC CHANGE
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Data:
Report of the autonomic screening tests:
Sympathetic sudomotor:
SSR performed on xxxxx showed normal responses on upper limbs and showed absent responses on lower limbs.

Cardiovagal:
Heart rate response to deep breathing was essentially normal according to the RRIV study on xxxx.

Adrenergic:
Head-up tilt (HUT) was performed for 5 minutes. Hypotension was persistent throughout the test though orthostatic BP change was not obvious. Heart rate increment was not excessive but the patient reported having transient dizziness shortly after postural change.

BP HR
Baseline: 80/47 98
1 min. : 76/52 103
2 min. : 86/54 102
3 min. : 91/57 102
4 min. : 79/57 101
5 min. : 87/57 102

Conclusion:
Results indicate a length-dependent sympathetic sudomotor and moderate adrenergic impairment with relatively preserved cardiovagal function. The pattern is more likely due to a peripheral autonomic neuropathy than a central autonomic disorder.

看到這報告實在讓我們很訝異，血壓的低以及周邊神經系統的功能性障礙。在照護這樣的病人，讓工作人員更加需特別的謹慎。

Inadequate Peritoneal Dialysis、PERITONEAL HEMODIALYSIS (PHD)、慢性單純苔癬(lichen simplex chronicus)

一位53歲的執行腹膜透析已經1年的患者，近來皮膚一直癢，皮膚科的診斷是慢性單純苔癬(lichen simplex chronicus)和尿毒性皮膚搔癢。如下圖。

下圖則是這位腹膜透析患者每年定期的peritoneal dialysis adequacy測試報告，可以看到 fast peritoneal equilibration test (PET)顯示，L (LOW)，這就是為什麼這位51 kg患者的血液中Creatinine (B) 高達 17 mg/dL的原因。

隨著每週一次的血液透析加洗和Hemodiafiltration (HDF)使用，並且繼續原來的腹膜透析。漸漸地病人皮膚癢的狀況慢慢改善，而患者可以保有腹膜透析的方便性，但也能靠血液透析加洗解決腹膜透析所不足的透析劑量。這就是PERITONEAL HEMODIALYSIS (PHD)。

1001022 高雄縣醫師公會雪霸國家公園

1001022 高雄縣醫師公會雪霸國家公園

揚銘診所 消防演練

揚銘診所 消防演練

鴻遠診所 消防演練

寄件者 鴻遠診所 消防演練

診所有喜

張貴雯_許欽詠_鴻遠診所_揚銘診所

台灣腎臟醫學會 Taiwan Renal Registry Data System (TWRDS) 2009 洗腎

將結論部份中文化：2005-2009 台灣的TWRDS資料顯示以下4項發現

1) 自2007起持續的穩定的減少新進入透析患者數 424 -> 347 人/年，這項值得鼓勵。

2) 初進入透析的患者年齡自2007起就沒有持續上升，而且慢慢的下降 (63.2 -> 62.6 y/o)

3) 糖尿病仍然是透析族群中，最高比例的單一項疾病 [註：所以糖尿病的防治和治療的重要，若是單純說洗腎者愈來愈多，而不從糖尿病防治著手，是事倍功半的] 

4) 透析方式的選擇，因為政策的推動，自2005年起，腹膜透析比例漸漸上升至10.3%。 [註：政策的力量啊]

Establishing a Platform for Battling End-stage Renal Disease and Continuing Quality Improvement in Dialysis Therapy in Taiwan – Taiwan Renal Registry Data System (TWRDS)
Mai-Szu Wu 1, 2, I-Wen Wu 2, Chia-Pang Shih 3, and Kuang-Hung Hsu 4
for Taiwan Society of Nephrology

1 School of Medicine, Chang Gung University, Taoyuan
2 Devision of Nephrology, Chang Gung Memorial Hospital, Keelung
3 Graduate Institute of Business and Management, Chang Gung University, Taoyuan
4 Laboratory for Epidemiology, Department of Health Care Management, Chang Gung University,Taoyuan, Taiwan, Republic of China

Acta Nephrologica 25(3): 148-153, 2011

資料來源：http://www.tsn.org.tw/tsnFile/journal/catalog/D8CE4CABE4354AB6/148-153.pdf

助聽器(hearing aid)、洗腎

一位65歲的洗腎患者，每次在談論事情時，皆非常的仔細精確，後來才知道他之前是位工程師。他的右耳失聰，所以使用助聽器，用久了常故障，後來他說自己要做一個。一天，收到他的e-mail，畫了一個電路圖來（如上圖），告訴我要用pad2pad才能開檔，當我下載軟體開檔後，看到上圖，真是令人驚訝的複雜。

原來患者是東方工專畢業，原先在台灣標準電子公司做音響維修技術員，全球電子公司儀器校修工程師，全友自動化公司工程師，最後的工作做最久15年，為中鋼的子公司。燁隆企業股份有限公司任電腦電子設備工程師，冷熱閘場的生產線。最善長的線路分析工作原理及繪出電子電路生產電動玩具IC板，電腦的組合語言。因而熟悉如何校正維修，未退休前私底下專門跑南部的鋼鐵業的疑難雜症，因我具有電子多樣化，亦熟悉數位、類比、高低頻信號，機乎是全能型的工程師。後來因為身體健康因素，未及65歲前因中風強迫退休。

收到上述的電路圖後，過了幾天，患者將成品做出來了，還是工程機狀況，但是功能良好，他還說還要再改善功能。大家也都鼓勵他繼續加油進步，iphone也是從iphone 1 -> 2 -> 3 到4s的啊！

洗腎、周邊動脈阻塞性疾病(Peripheral Arterial Occlusive Disease, PAOD)

一位70歲的糖尿病洗腎患者，合併有左股骨骨折，長期臥床。左足有慢性傷口，家屬也很盡心的換藥保持清潔，好幾個月了，傷口也是生長緩慢。一天來時，發現左足顏色有變(如上圖)，心想糟了，可能趾頭不保。

過了二天後，再來洗腎時，左足小趾和外側的皮膚就變黑了，長期照顧阿媽的孫女和我們看了心中充滿無奈與失落。

血流的重要性，眾人皆知，患者常希望要打補血針(EPO, erythropoietin或是ESA, Erythropoiesis-Stimulating Agent)或是說若血不夠，要幫他輸血。文中這患者是周邊動脈阻塞性疾病(Peripheral Arterial Occlusive Disease, PAOD)，這是因為動脈狹窄阻塞之故，導致血流不足，因而併發組織缺氧壞死或是感染、傷口不癒合。所以有良好的血液循環，才能有健全的器官功能啊。

周邊動脈阻塞性疾病 

www.kmu.edu.tw/~kmcj/data/9006/4733.htm - 頁庫存檔

膀胱灌洗(urinary bladder irrigation) 慢性膀胱炎(chronic cystitis) 神經性膀胱(neurogenic bladder) 張貴雯護理長 揚銘診所

揚銘診所 膀胱灌洗

這是一位66歲的糖尿病，洗腎患者，有神經性膀胱(neurogenic bladder)，雖然餘尿不多，但是一直有泌尿道感染，近日因此而住了二次院。住院時尿道培養常常是E.coli (Escherichia coli) ESBL strain; Yeast-like >100000。使用抗生素治療，感染就會好一陣子，停藥後又會再發。而長期插著尿管，每日的尿量只有50-100 ml左右，患者又非常的不便，之前曾插了一年，後來患者要求拔掉。醫院的泌尿科醫師，建議患者自行導尿和偶而到醫院做膀胱沖洗，而家屬家中技術上的無法配合，所以請我們是否能幫忙。本院護理人員聽到這狀況，欣然的答應，因此在患者都上針完畢後，小姐們準備材料，接上尿管，泡製消毒水沖洗。雖然在實証上，並沒有強烈証明顯示膀胱的沖洗的好處(註1)，但是在我們這樣執行後，也減少了抗生素的使用，以及患者的住院率。患者和家屬，也得以解決長久以來的一項頭痛問題。

註1:

J Spinal Cord Med. 2006; 29(3): 217–226.

PMCID: PMC1864807

Copyright © 2006, American Paraplegia Society

Evaluation of 3 Methods of Bladder Irrigation to Treat Bacteriuria in Persons With Neurogenic Bladder

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1864807/

轉貼：累死醫師，誰有好處？

http://blog.eroach.net/index.php?load=read&id=296
高醫學長寫的好文。

...「9月27日聯合晚報刊出「好累，西醫診所醫師爭周休二日 」的新聞，寫到高雄醫師公會理事長林正泰醫師提案，希望健保局將原本看診25天即可申報整個月「合理門診量」的規定，下調為22天，能有週休二日的彈性空間。而健保局的回應 是，台灣醫療資源分配不均，加上許多民眾抱怨假日找不到診所看感冒，如果醫師公會沒有配套措施，健保局不可能實施。」...

三支牛奶鳳梨、三粒斗六柚子、三粒卓蘭蜜梨、古早式 斜紋削法

郭老闆娘一身好手藝，和好功夫，一次用古早式斜紋削法削鳳梨，讓人驚嘆刀工之美！這方式可以保留較多的果肉，而不會為了削掉鳳梨上的下陷的皮窩，而讓可吃果肉減少了，這也是早期生活困難所必須要的節省，然而現今在水果攤買的鳳梨，水果師傅是不會管那麼多的（因為買價是以連皮一起買的），所以這種耗費工時的工作，沒有人要做了，正好被我看見，一定要給他錄下來。

另外，這可愛的老闆娘還拿了三粒斗六柚子、三粒卓蘭蜜梨，看起來比較豐盛，真是讓大家大飽口福了。

轉貼：醫生寫給法官

醫生寫給法官

http://www.libertytimes.com.tw/2010/new/sep/8/today-o6.htm

◎ 黃奕廷... 引用「筆者在美國同事的小孩，因發燒去看了很多次，總是燒了三天就退燒。做了血液常規、尿液等檢查，都正常。過了近三個禮拜，因為她發燒的型態引起注意，頗富盛名的兒童醫院重做血液抹片，發現小女孩得了瘧疾。她曾在半年前去南美，但發病時間有些晚，以致拖了一段時間才確定診斷。引用「因此，看到台灣一個三天內就診斷出病人患有瘧疾的醫師被判刑，感到很驚訝！不知法官判定的標準何在？而且還是「刑法」。」...

冠狀動脈疾病(coronary artery disease)、洗腎、糖尿病、心導管(coronary angiogram)

 一位糖尿病多年的洗腎患者，近日在透析中或非透析時，易覺得胸部和心臟不適，使用了藥物治療效果不彰。所以和患者溝通後，到心臟科住院檢查，一做即發現如上圖的血管狹窄。

經過心臟內科的妙手回春，放了血管支架，血流變得較流暢，如上二圖；患者的症狀也因此改善。洗腎患者常有合併其他的慢性疾病，適時的轉診，給予檢查和治療，改善病症，也才能給予患者最佳的整體照顧。

揚銘診所 血液透析品質 (Quality of Hemodialysis Clinic) 季報表

寄件者 集放箱

努力將醫療做到最好！

PTA (Anioplasty) 通血管 併發症 (complication)

這是一位洗腎十多年阿婆的右手在通完血管後約2週的照片，看起來觸目驚心，腫脹和脫皮。因為這是當時通血管時，血管從內部被撐裂開，導致手臂內出血而腫脹，雖然心臟科醫師立即幫忙止血和用針筒試著將皮下組織內的瘀血吸出。但是，仍然當晚即產生水泡，痛，當然是不用說了。經過這麼慘痛的過程，心臟科醫師還交待，下次不要再來通血管了，若有需要，請安排直接開一條新血管。

這不是這患者第一次通血管，之前就通過，但是因為血管細小，通的效果就不好，重開一條新的，患者也不是那麼容易就願意，平時也少於握球訓練。經過了這事件，總算讓她了解保養血管的重要性了。

長期照顧 長照 (long-term care) 高雄醫學大學 我們準備好了嗎(Are We Ready) ?

近日的週六，常在上長期照顧的課程，這次在母校高雄醫學大學 綜合實驗大樓 1樓臨床專業教室。中午搭著高捷帶著STRIDA，在十全路的PIZZA HUT買了午餐，騎到母校，一時還找不到綜合實驗大樓，問了學弟才想起，原來這就是之前大一、二上一般通識課程、大二的生化、藥理，以及之後(大三?)的大體解剖課的大樓啊。在畢業近10年，重回舊地，思緒也飄回過去的學生時代。然而，高醫的進步，一棟一棟的大樓接著蓋，祝母校 母院 校運昌隆 院運昌隆啊！

因為這次遠距上課，主場地是在台北，其他幾十個場，都是現場轉播。照了幾張照片，其中一張，我們準備好了嗎(Are We Ready)？令人注目。因為過去人們年老時，多是在家中或是在醫療院所中老去。但是，將來因為老年化的社會，子女們無法養護父母，這時國家可能接手辦理長期照顧。所以在歐美中國家，生命的末期最後在機構中的比率，逐漸的增加。

長期照顧的政策複雜度，不亞於全民健保，當然也不是一蹴可及，所以還需集眾人的智慧，以集思廣益啊！

牛奶鳳梨(pineapple)

一位患者老闆娘買了一些好吃的牛奶鳳梨，問我是不是要吃？她要帶來診所，現切給大家吃。於是，在洗完後，她的快刀手切了牛奶鳳梨，而且是要切「花式」的，這是我第一次看到切花式的牛奶鳳梨，連水果攤都沒看到。我跟老闆娘說，下週我帶錄影機來，把切花的過程錄下來。這位樂天派的患者，真是可愛極了。

洗腎、糖尿病(DM)、截肢(amputation)、義肢(prosthesis)、學步

患者若是經過截肢，傷口復原後，要做義肢重新站起來，學習走路，真的不是一件簡單的事。第一可能是本身疾病困擾（例如糖尿病、神經病變）讓行走和平衡能力下降，第二是信心的問題，可能覺得自己站不起來了或是不想讓人看到自己裝上義肢的樣子。

這位患者，相當有自信和可愛，她裝了義肢後，很努力的學「走」，就像小孩子一樣，一步一步，隨時擔心跌倒，要練習平衡和本體感覺重新建立。今天，特地帶義肢來，走路給我們看。看來，她快要能隨心所欲自由行走了。

副甲狀腺機能亢進(Hyperparathyroidism) 低鈣透析(low calcium dialysis)

一位洗了十多年的透析患者，因為副甲狀腺機能亢進必需服用活性型維生素D3(Calcitriol)，平時又用鈣片當作食物中的磷結合劑，所以常有高血鈣(常超過 10 mg/dL)的問題，因此活性型維生素D3的治療常被中斷。

眼看著副甲狀腺的數值一直往上升，心想一般的低鈣透析液(鈣 2.5 mEq/L)已經無法解決這個問題。患者提及之前她在某軍醫院透析時，院方會為她特別泡製比鈣2.5 mEq/L更低的藥水，因此我們就找了信東藥水廠商來討論是否有解決之道。才發現廠商也有為這些少數有特別需求的患者製作無鈣透析液，配合現有的藥水來配置所需的濃度。

用了這特低鈣濃度的藥水，患者得以用目前的鈣片當磷結合劑（非鈣非鋁的磷結合劑不是每個病人都負擔得起的），而我們只需花一點時間，在符合藥水廠商的建議泡製方法下來幫患者解決問題，畢竟副甲狀腺機能亢進至需要開刀的境界是每一個人所不樂見的。

視病猶親

在大醫院中，常常因為分工很細，或是說職責分的很清，所以護理師常不做護理以外的工作（除了加護病房等特殊單位外）。所以有些例如是生活雜事類的事，常常就是要家屬跟到現場來幫忙做。然而，在本單位的護理人員都相當的「揪感心」，一些生活事也都挽起袖子幫忙病人。例如，病人的換尿布或是換尿管等大小事，她們都相當盡心，所以家屬也就很放心的將病人交給我們。

冠狀動脈疾病(3-V-D CAD)、狹心症(angina)、12導程心電圖(12-Lead EKG)

陳大哥，糖尿病的洗腎患者，之前做過心導管，但是沒有繼續追蹤。目前，因為工作忙碌，所以一週只能來洗腎二次，當然，一次透析時必需洗的量很大，常常達到4-5公斤。最近，透析中覺得胸悶，這是當下所做的12導程心電圖(12-Lead EKG)。



停下脫水，陳大哥含了一顆NTG，覺得較好了。我們趁這個時候，衛教他規則回心臟科門診追蹤的必要性，原本，患者覺得改善了就好，也不想回去。經過夜班護理師的群體攻勢下，他終於同意到心臟科安排檢查。

以下是檢查後的報告：

Triple vessel Coronary Artery Disease post prior stenting to prox-to-mid left anterior descending and mid-right coronary artery with BARE Metal Stent without significant restenosis, status post pecutaneous transluminal coronary angioplasty and stenting to prox-to-distal Left circumflex with bare-metal stents x II successfully。

之前是LAD,RCA放了stent，還好沒有再度狹窄。然而，這次LCX也必需放另外2個stent。做了這次心導管治療，陳大哥又是生龍活虎一般了。

透析或是糖尿病患者合併心臟病是常有的事，適時的診斷和適切的轉診才能讓患者得到最好的醫療品質。

鴻遠診所 血液透析品質( (Quality of Hemodialysis Clinic) 季報表

不容易的結果，患者的身體康健是我們最大的成就！

也感謝每位工作人員和家屬的幫忙和配合。

SVT Supraventricular tachycardia (心搏過速) Carotid Sinus Massage (頸動脈竇按摩)

一位COPD的洗腎患者[常規藥物有theophylline 250mg 1# qd]，之前長期服用verapamil 120mg 1# qd，但是因為血壓低，停掉此藥一段時間。近來，陣發性室上性心搏過速(PSVT Supraventricular tachycardia)發生過2次，也曾用adenosine注射，有效但是效果短暫。用了bisoprololol 或是inderal都會氣喘發作，所以也不能用了。一次洗腎日，早上10點尚未洗腎時，患者又因心搏過速來了。

當下的血壓，整體狀況尚稱穩定，要用藥物嗎？要送急診嗎？但是，腦中突然閃過Carotid Sinus Massage (頸動脈竇按摩)。於是聽了兩側的carotid artery，確定沒有bruit，告知家屬我們即將做這樣的處置的原因和可能的結果，開始慢慢的按摩右側的Carotid Sinus。大約1-2分鐘後，心跳就回復至sinus。患者的緊急狀況，透過非藥物的處理而改善。

附：之前用adenosine打下來的PSVT影片

foley catheter 幫洗腎患者換尿管

George是一位84歲的老伯伯，糖尿病之外也有攝護腺肥大，剛進入透析時尚有餘尿，所以一開始來時插著尿管。剛開始時，是居家照護護理師到家中定期換尿管。但是後來居家照顧說洗腎患者不能到家中換了，所以就開始了我每二週的換尿管工作。離開住院醫師的工作也有一段時間了，換尿管這工作幸好也還未生疏。換尿管讓我和患者產生最親密的互動，而我一點也不覺得是負擔。

中元普渡

祈求 患者平平安安 工作人員身體健康！

茶、鉀、磷 (tea K potassium P phosphate)

過去對於腎臟病患者或是洗腎患者，醫護人員總不忘提醒，鉀離子高的食物勿多吃，例如：茶水等。但是，茶裡的鉀離子到底是多少濃度也不得而知，雖然在本診所常會泡茶，工作人員一起喝，患者喝一些，也是無妨。另外，一位患者在台東和高雄兩地洗腎，也說台東的護理衛教也提到，茶水中的磷也高。

所以，到底真象是如何？鉀和磷確實是多高？

於是，我就把茶水送驗了。

結果發現，鉀是有點高，磷卻是還好，當然茶葉也會有些不同。

Potassium (K)	血清鉀　(3.6-5.0 mmol/L)	3.8	S:3.6-5.0 mmol/L
Phosphorus (P)	血清磷　(3.5-5.5 mg/dl)	0.8	S:2.5-4.5(理想);4.6-5.5(請追蹤)mg/dl,U:0.4-1.3g/day

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