台灣腎臟醫學會98年度血液透析及腹膜透析評量通過！

去年(98.11.7)就通過評鑑了，但這個禮拜才收到証書。回顧去年為了這評鑑，全診所上下一心全力以赴，通過腎臟科評審委員：台北醫學大學副院長陳振文醫師、台北榮總林志慶醫師和嘉義長庚血液透析室護理長的現場實地訪查。

多年以來，藉由腎臟界的自我評鑑制度（不是政府強制規定），讓腎臟界更自我的要求，跟上世界的標準，提供給腎臟病患者更好的醫療水平，是醫療界的自主管理，也是維持台灣腎臟界高水準醫療的原因之一。

老人失智症(dementia)和洗腎

有時候我們會因為偶而的健忘而擔心自己是不是老人失智，但因為這不是常發生，所以不用擔心。但是若是像神經科醫師常說的「找到鑰匙，卻不記得鑰匙是做什麼用的，那才是該擔心的」或是偶爾忘記他人名字也不用擔心，但若「在別人提醒你對方是誰，你卻不認識，才是該擔心的時候」

上影片是一位洗腎的患者，有高血壓、糖尿病、腦中風病史，常常不斷的問「洗腎還要洗多久？這裡是那裡？」或是不時的想起她的母親想傷心流淚。在家裡也是想起40年前年輕時，遇到87水災時，逃難時的恐慌而大呼小叫。

失智症是一症候群，主要是以記憶力、定向力、判斷力、計算力、抽象思考力、注意力、語言等認知功能障礙為主，同時可能出現個性改變、妄想或幻覺等症狀。根據美國精神醫學會於精神疾病診斷與統計手冊第四版(DSM-IV)指出：失智症的診斷標準必須包括下列四項中至少有一項損害：
一、失語症：語言障礙。
二、失用症：雖有正常的運動功能，但執行運動的能力卻受損，如無法使用餐具、如廁或穿衣。
三、失認症：雖然感覺功能正常，但卻無法辨識物體、人、事、物的名稱，了解或分辨能力不好。
四、執行功能障礙：無法計畫、組織、抽象思考，或判斷能力缺失等。

台灣失智症的類型包括阿茲海默氏症(大約占1/3)、血管性失智症(大約占1/3)及其他次發型的失智症。阿茲海默氏症十大警訊包括：愈易健忘、不會做原本熟悉的事、語言問題、失去時間和地點的定向感、失去判斷力、抽象思考的問題、遺失物品、情緒和行為的改變、人格的改變、失去進取心。

因此，與失智症者溝通宜以接納態度面對失智者，語氣溫和、耐心傾聽。一次只說一件事，簡短清楚，使用手勢與姿勢來幫助溝通，調整說話速度為慢。將複雜步驟分解為幾個簡單步驟，一步一步地引導，並肯定已完成部份。避免催促、責罵或在其面前談論他彷彿他不存在等狀況。

唯有對疾病的了解，才能正向地、正確地面對它，並且給予適當的對待和處理。

參考資料 社團法人台灣失智症協會Taiwan Alzheimer's Disease Association

感冒、肺炎[克雷伯氏肺炎桿菌Klebsiella pneumoniae]和洗腎

近日開始流行上呼吸道感染，多數患者是咳嗽、流鼻水或是近來較多的嘔吐和頭暈。一位洗腎患者已經咳了兩天，一開始是乾咳，所以我只給他止咳藥水和綜合感冒錠，二天後已經轉成多量、黃色的痰液，合併食慾不振，但是沒有發燒。

我心想，抗生素應該可以準備出手了，所以請他咳痰液做細菌培養，告知患者和家屬今日要使用針劑抗生素治療（疑似轉成肺炎）。但是家屬卻說，之前聽說不要隨便用抗生素，所以要用嗎？我反問，這樣的痰量增多和顏色轉為黃濁，感染已經影響到人日常作息，雖然目前沒有發燒，但是患者下次來的時間是二天後，這二天內若是發燒起來，家中人員為了這問題可能要半夜跑急診或是臨時匆忙的趕來處理，這樣好嗎？若是病情嚴重，甚而之不是常聽說有因為感冒而併發肺炎危及生命的嗎？家屬聽了之後，就了解了。

四天後，痰的培養報告出來，克雷伯氏肺炎桿菌Klebsiella pneumoniae [heavy]。而患者也在抗生素的治療下，症狀逐漸的緩解，痰也轉清白。所以是否感冒[?]就不用抗生素治療？非也，還是要醫師判定，若已不是一般感冒，而且併發細菌性肺炎了，就要開始抗生素治療，以免病情惡化。

一年一度的水質超微量電解質檢測委託正修科技大學超微量研究科技中心[鴻遠診所]

本診所依規定：除了每個月水質做固定的細菌和內毒素檢驗外，每年度還請 正修科技大學 超微量研究中心 做相當昂貴的超微量電解質檢測，要價新台幣8000元，但是能給透析用水作最嚴格的把關！

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血便、軟便藥、痔瘡、Melanosis Coli (Pseudomelanosis Coli)和洗腎

一位洗腎患者因為常解血便，所以安排大腸鏡檢查，以確定是否除了痔瘡外，還有其他的問題，結果除了內外痔瘡外，還看到大腸的黏膜表面滿佈深色的色素沉著(Colon mucosal dark pigmentation favor melanosis coli)，如下圖。

什麼是Melanosis Coli（類黑色素沉著大腸症)？
這是一種常期使用Anthraquinone類植物萃取物的軟便藥（例如senoside)，造成大腸的表面細胞脫落和apoptosis，這些死亡的細胞被附近的macrophage吞下，之後移動到lamina propia。Macrophage中的lysosome將其中的細胞殘餘物轉化成lipofusin，就是照片上所見色素沉積的原因。Melanosis Coli — NEJM, N Engl J Med 2003; 349:1349

一般使用了anthraquinone類的軟便藥連續數個月後就可能產生這現象，而停止這軟便藥後數個月它也會自動消失。其實這是lipofusin沉積而不是melanin沉積，所以也有另一名稱Pseudomelanosis Coli。Cecum和rectum是最常見melanosis coli的地方，但是整個大腸也都可能受影響。

Melanosis colim目前是認為良性的。也有顏色太深者，甚至被誤認為是腸缺血壞死而被大腸切除（英國：Pseudo–obstruction with pitch black colon - A very rare Presentation of Melanosis Coli, Ulster Med J. 2008 January; 77(1): 54–55. )

然而，這位痔瘡的患者一定需要軟便藥的，不然太硬的糞便將會惡化痔瘡。而洗腎患者也不可能請她多喝水、多吃蔬菜、水果來幫助排洩（因為擔心高血鉀），所以只能讓這腸子的情形繼續存在了。

淋巴水腫(Lymphoedema)、水腫和洗腎

 

上圖是一位剛進入透析的洗腎患者之腳，右膝以下腫、左足也腫，這是因為尚未洗腎前水份鬱積，所以造成水腫的嗎？

但是家屬表示，這水腫[?]是從小時候即是如此，先天的。按壓腫的地方皮膚，呈現硬質，不易下壓，的確和一般水腫的軟性水腫不同，那這是什麼呢？

這是Lymphedema (淋巴水腫)

因為淋巴循環不良問題，導致組織間隙儲存太多的淋巴液，而組織液中因含有這些高滲透壓的蛋白質（常大於1.5 gm%，而一般靜脈循環不良[venous edema]的組織液中蛋白質常小於 1 gm%），這高滲透壓的蛋白質造成水份留存在組織間隙，這就是淋巴問題所造成的水腫，稱淋巴水腫。

淋巴水腫原因分類（Lymphoedema, Gerard W. Taylor 1959）

原發性可分成先天性（一般都是下肢先天性淋巴管發育不正常）或是青春期水腫（lymphoedema praecox，女生較多，發生於青春期）繼發性的原因有腫瘤、發炎、放射線或寄生虫（絲蟲病象皮腫Elephantiasis）所引起，在早期台灣的鄉下也有。

身體檢查一般都會發現硬橡皮化，non-pitting edema，這是因為組織中的蛋白質較多，導致纖維組織增加，肢體表面會硬質化，到了晚期因為表皮含有高蛋白質的水泡造成皮膚角質化。它的併發症可能會發生反覆性蜂窩性組織炎或淋巴管炎，或是更少見的淋巴管腫瘤(lymphangiosarcoma)。

所以腳腫的原因不全然是水份過多，當然就不是增加脫水量就可以解決的，除了常見的心臟衰竭、低血白蛋白、靜脈阻塞和肝臟衰竭外，lymphoedema是必須要做的鑑別診斷，也是身體檢查所必要注意的。

有尿的洗腎患者需不需要在洗腎中脫水？[肺水腫]

一位洗腎患者一開始來洗腎時強調他每日尿量很多，收24小時小便的確是多於1000 ml，每次來洗腎時，在上次洗腎中沒有脫水的狀況下，體重也是會回到原點（表示也不會愈來愈水腫），四肢也沒有水腫的現象，患者也沒有呼吸喘的情形，但是常日血壓高有服藥控制。所以一開始洗腎時，並沒有幫他脫水（只是洗毒素而已，因為很多洗腎患者都會擔心愈洗愈沒尿，事實上尿量減少常常是殘餘腎功能下降），一週也只有洗二次（週一、五）。下圖是平時照的胸部X光 [註：患者是老煙槍]。

 一日週五來洗腎時，說前天晚上（週三晚）因為呼吸急促、喘，咳出類似粉紅泡沫狀水痰，所以送至醫院照的X光如下圖。很明顯的急性肺水腫，當晚就在洗腎中被脫了4公斤水，但是洗的過程很痛苦（一直抽筋，以前洗腎時從來沒有這樣的情形），洗後心臟檢查也沒有異常，就回家了。

經過以上這肺積水事件，所以患者同意在洗腎中脫水，也就是調降乾體重，達到5公斤之多（原先體重60kg，調降到55 kg)。血壓也改善了，幾乎不用服用降血壓藥物。而下圖是近日所照的X光，和第一張胸部X光相比，心臟小了一些，肺紋也較不明顯。

 

經過了這事件，患者也了解雖然有餘尿量，但是這並不代表當下是維持在合適的乾體重，調降乾體重達5公斤，在一位下肢完全看不到水腫的病人，這樣的情形並不多見。也讓患者了解有尿的洗腎者，若是血壓高，除了服用降血壓藥物外，適當的調整乾體重也是必要的。

頸靜脈鼓張(Jugular vein engorgement, JVE)、水腫和洗腎

一位原本在洗血液透析(HD)的患者，因為頻繁的透析頭痛，所以去開了腹膜透析(PD)植管，結果在住院時疑似感染重症流感，併發肺積水，而在住院中洗了幾次血液透析，後開始小量的腹膜透析。今日出院回來，患者尚無體力自行操作PD，於是她又來診所希望能先幾次血液透析幫她把多餘的水洗出，她的體重較3週前住院時，重了3公斤，所以現在看起來下肢水腫。不經意看到她的脖子，鼓張的頸靜脈。


身體檢查是醫療過程的重要項目之一，是一項在沒有儀器前對患者做身體狀況評估的工具，也是現今醫學教育上強調的一環，但也是常被忽視的一環。完整的身體檢查才能給予病患正確適當的治療，而如上我們所見水份鬱積，加上患者在住院中剛得過A型流感後身體尚未恢復，患者自認目前無法正確的執行腹膜透析，所以血液透析在當下就適時的接手在這過渡期，幫助她解決積水的問題。

Jugular Venous Distention

深層靜脈栓塞(deep venous thrombosis)和洗腎

一位糖尿病合併後天性長短腳的洗腎患者，因為腳力差和糖尿病久了，神經病變厲害，不常走路（因易跌倒），一日來洗腎時問我她的左腳怎麼有點腫腫的？是不是水喝的太多了？如下圖。

 

經檢視兩腳比較，左腳一路從足底、小腿、大腿都均勻的腫（，而右腳則是如正常般。深層靜脈栓塞(deep venous thrombosis)立即閃過腦中，當下決定在洗腎後送急診辦住院治療。

這讓我想起在長庚當內科住院醫院時，遇到靜脈血栓塞時找原因，心臟科和腫瘤科醫師常提的，Virchow's triad 1) 靜脈血液滯留 (venous stasis) 2) 血管內皮受傷 (endothelial damage) 3) 過度凝血狀態(hypercoagulability)。

深部靜脈栓塞好發於長期臥床及不活動、嚴重的心衰竭或慢性肺部疾病、服用女性荷爾蒙、肥胖、手術病患（例如下肢骨科或骨盆腹部手術），還有少數是惡性癌症（如胰臟癌、肺癌和消化道癌）和凝血功能異常。

一旦有深層靜脈栓塞發生時，應該儘快就醫才可以找出發生疾病的原因和降低併發症發生（嚴重者如肺栓塞）的機會。 而這個患者住院後使用抗凝血劑治療，阻塞就漸漸改善，初步檢查也沒有發現除了長期少活動以外的因素而引起深層靜脈栓塞原因，而每次老師們總是會提醒我們一個名詞Trousseau sign of malignancy，這是癌症引起的深層靜脈栓塞專有名詞。

deep vein thrombosis