病人最危險的時刻？也許是他離開醫師的時候

DOCTORS
Most Dangerous Time at the Hospital? It May Be When You Leave
By DHRUV KHULLAR, M.D.  MARCH 17, 2016 11:01

作者是一位哈佛醫學院和麻州醫院的總住院醫師，一日處理一位消化道出血的病人，除了立即排做內視鏡止血外，也把患者的"Lasix"利尿劑停掉，擔心血壓太低。

患者改善後想要馬上出院，醫院醫師希望他能再留觀幾天。最後還是讓病人出院了，並且提醒他出院後幾天必須要去看他原先的primary care doctor，並且調整一下藥物。

然而並人出院後並沒有立即去看他原先的醫師，拖了一個多禮拜，那時水份太多已經造成肺積水了，急診室通知這位CR，「你的病人又再次入院了」。

病人的再次入院常常是對醫師一種"a mark of shame"，讓醫師覺得是不是還有什麼沒有做好所以病人那麼快的再入院？

是不是能讓病人出院常常是一個很困難的決定，因為可能還有報告結果還沒出來？藥物還在調整之中？病人身體還在恢復之中，可是病人已經想要出院了。根據統計，有20-30%不等的，在30-至90天的再入院率，嚴重的狀況可能造成病人死亡，當然還有龐大的醫療費用支出。

造成再入院率高的其中之一原因是，醫院醫師和原先病人的醫師(primary care physician)溝通不足，甚至discharge summaries在患者回到原先醫師門診時，還沒拿到手，所以有些住院計畫或是檢查報告甚至在出院後，還沒有出來，那時候醫院醫師沒注意到，原來的門診照顧醫師當然也不會注意到。

目前逐漸有推動一些作為，可以來改善以上這些由醫院出院回到原先社區醫療缺失，例如： Post-discharge phone calls, nurse-led discharge planning, visiting nurses, and dedicated “transition coaches” 都可以來降低再入院率。藥物方面由藥師們再注意藥物的交互作用，在一些高危險群甚至出院後一週就要回診，或是利用一些遠距醫療(telemedicine)或是協同一些社區醫療人員來合作。

More seamless transitions from hospital to clinic require recognizing that our responsibilities to patients continue, and sometimes increase, when they leave us.

後記：
洗腎患者若到醫院住院回來，我們也是很想要一份出院病歷摘要，若是家屬記得我們交待，或是對方醫院醫師佛心來著主動送回一份，我們都會感謝得銘感五內，然而多數是空手而回，或是再三交待，才會取得一份。若是能推動出院患者，固定帶一份出院病歷摘要，不管是家屬參考或是原來院所參考，對於患者的照顧都是加分作用。

---
Dhruv Khullar, M.D., M.P.P. is a resident physician at Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School. Follow him on Twitter: @DhruvKhullar.