讓病人讀自己的病歷

DOCTORS
Let Patients Read Their Medical Records
By DHRUV KHULLAR, M.D.  MARCH 31, 2016 11:00 AM

作者說每當他在等病人從ER上到病房前，都會玩一個遊戲，他會仔細讀病人的抽血檢查報告、過去病史、和過去住院或是會診資料，然後，猜病人這次的診斷為何？

當然，這樣書面看診和醫學院所教的，「要仔細當面詢問患者的病史，才能給予正確診斷和維持治療關係」是有衝突的。

然而，當醫師和患者見面訪談時，就會發現病歷記載有許多錯誤，讀病歷不一定能得到正確的患者資料。例如，醫師問患者，「是不是下週要開刀？」結果患者回答，3個月前就開完了。還有，病歷也會記載患者是否曾有糖尿病的錯誤訊息，讓患者一頭霧水。

作者舉出，有研究顯示43%的病歷記載錯誤，或是藥物過敏和藥物交互作用沒有完整的記錄。也有研究指出，至少60%的病歷，有至少一處的錯誤。統計2013-2014年，因電子病歷因素，而產生的法律訴訟，逐年增加。

這些電子病歷錯誤的原因之一：醫師們很習慣地以「copy and paste」來複製病歷，這就造成了很多不必要、重複或是過期的資料， 讓人一直在病歷中翻頁。此外，有些病歷是以選項方式來選擇或是填入病人的狀況，這樣也過於單純化。

作者強調，找出病史，一層一層分析病因，並且和患者溝通，這是一個醫師要給患者好的照顧很重要的事。

要怎樣來改善以上病歷容易出錯的狀況呢？一個解決方式是「讓病人能讀自己的病歷」。因為當醫師知道患者會來讀自己的病歷時，醫師會再更正確的書寫病歷和記錄。雖然美國政府2009年就開放患者權利，可以看自己的病歷，但是大多數的病人仍然沒有用到這個權利。若是病人能多接觸自己的病歷，這樣就能有機會，更正一些過期或是錯誤的病歷資料。聯邦政府更是要求醫療機構，要在30天內給予患者病歷，而且不得詢問要求病歷的原因。

... what needs to be mandatory in the age of digitalization is the art of story gathering and storytelling.

感想：
的確如此，很多病情記錄，護理師問到的，和我問到的還是不一樣。所以還是要注意「story gathering and storytelling」，另外就是要加強病歷的完整性。在台灣，還有另一個重要議題，「病歷中文化」，這又是另一個故事了。

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Dhruv Khullar, M.D., M.P.P. is a resident physician at Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School. Follow him on Twitter: @DhruvKhullar.