醫師不再是自由業、而是雇員

Apprehensive, Many Doctors Shift to Jobs With Salaries

By ELISABETH ROSENTHALFEB. 13, 2014 from New York Times

美國一家醫師人力仲介公司（Merritt Hawkins），去年提供的工作職缺中，64%是醫院要找受雇的醫師，和2004年相比，當時只有11%職缺是醫院要找受雇醫師。

目前統計，美國60%的家庭醫師和小兒科醫師，50%的外科醫師，和25%有次外專的醫師(眼科，耳鼻喉科）都是受雇醫師。

文中沒提到為什麼美國受雇醫師會愈來愈多，然而就台灣的狀況而言，獨立醫療執業的成功風險和經濟風險，的確比受雇來得高，或是單兵作戰已漸漸不合潮流？所以，改採群體戰？也許可給我們腎臟科一些借鏡。

醫療經濟學者也指出，由獨立執業醫師轉向受雇醫師為主的醫療，並不會減少整體的醫療支出。因為，醫師後面的老闆們，可能會要求受雇醫師的業績，並且以此做為薪水的變動依據。也就是說，醫師們還是可能衝醫療業務量。以上情節，看起來似曾相識，台灣某些教學醫院，就是以業績聞名，並且控制了醫師們的薪水，一開始和醫師們是合夥人，後來因為一些原因，醫院和醫師們轉為實際上，受雇關係。

本文的題外話是，為了減少醫療支出，也漸漸有保險公司論人頭一整年的醫療支出，來給付給醫療院所，超出額度的部份，醫療院所就需自行吸收了。立意良好，但可能執行困難，因為在台灣也是討論過了，這可能產生「選擇」病人的問題，難治多重病症者，可能會成為人球。

美國醫師們的煩惱，也不會比我們少啊。

A Patient’s-Eye-View of Nurses 弗羅倫斯 南丁格爾(Florence Nightingale)

DOCTORS FEBRUARY 10, 2014, 3:37 PM

A Patient’s-Eye-View of Nurses

By LAWRENCE K. ALTMAN, M.D. at New York Times

Tony Cenicola/The New York TimesDr. Arnold S. Relman, 90, with his wife, Dr. Marcia Angell, in 2012. He  fell in June and suffered multiple fractures.

一位在美國德高望的醫學院的教授，近90歲時，在家中下樓梯跌倒了，摔斷了肋骨和頭蓋骨，也產生了ICH，狀況危急，CPR送到急診，這時候他就變成了一位患者，而非教授了。

奇蹟的是，他經過10週的住院，和復健，出院了，腦袋也無大受損。

儘管當了幾十年NEJM的medical educator, researcher, author and editor , Dr. Relman 承認說“he had never before understood how much good nursing care contributes to patients’ safety and comfort, especially when they are very sick or disabled.” 

沒錯，生病了才知道護理師的重要性，就如同之前家人生病住院時，我變成了家屬，如果遇到一位有同理心、愛心的護理師，我們心裡會非常舒服的，也比較不會恾然。

然而，為什這麼資深的醫學院教授，對於護理師或是現代南丁格爾的重要性，要到他自己當病人了才能了解呢？

這就回歸到醫學教育的起源，在醫學院的教育中，我們跟隨著令人景仰的大教授們，威風八面的巡房（的確，讓我想起之前大查房的盛況），非常有自信的結果，也許就少了同理心和對相關醫療人員的尊重。耳濡目染下，我們的行為，也和老師們逐漸地一樣。

在一些醫院，因為醫療給付下降，甚至護理師的比例，也被迫減少，或是醫師們也認為，護理師任務，也不是那麼重要下，角色漸漸的不被看重。

Dr. Relman“What personal care hospitalized patients now get is mostly from nurses. When nursing is not optimal, patient care is never good.” 

這真是如暮鼓晨鐘一般，因為透析也是如此，好的護理師，可以給患者心靈安撫和很安全的透析照顧，並且給醫師們很大的幫忙，提醒以避免發生錯誤 。

我非常認同。

金援患者？

DOCTORS JANUARY 30, 2014, 11:07 AM

When Doctors Give Patients Money

By DANIELLE OFRI, M.D. at New York Times

作者提到，她和同事們一次偶然談到，大家是否有給患者金錢援助過？大家頓了一下，然後就各自說了自己的故事，有的是給患者部份付擔的錢（或是說不收部份付擔）或是幫忙付了計程車的錢而不讓老弱患者自己去搭公車，或是給患者一些錢可以買食物吃。

然而，這其中的一位醫師就說了，因為他金錢援助患者，所以被保險公司警告說「這是不專業的行為」

然而會幫助患者的這些醫師們，心裡的出發點是「如果患者的這些立即需求，能被醫師口袋中的小錢所解決，那何樂而不為呢？」

文中提到，例如有位糖尿病的患者，血糖最近忽高忽低，一問之下才知道，經濟出了問題，他說「“Brown rice (糙米) costs so much more than white rice,”  “Potatoes are cheaper than fruits and vegetables.”」甚至一位UTI患者因為$50的藥費，猶豫不決是否要買抗生素？我們有時真的不了解患者的經濟狀況。就像之前一位護理同仁請一位患者買亞培普寧勝牛奶來喝，但那一小瓶牛奶等同一個便當的錢啊？不是患者不喝，而且貴啊，吃飯都吃不飽了。

這讓我想起之前協會要推動洗腎不接送的問題，後來發現在偏遠或是經濟弱勢區域，這些老弱的患者，診所若沒有接送，因為家人外出工作，病人自己也無能力自行就醫，那生命可能就沒了。後來，大家慢慢地了解，洗腎接送不是不當醫療招攬，而是等同社會福利一環（因為接送費用是診所自行吸收的）。

小時候童子軍說要日行一善，我們不是被教導要幫助別人的嗎？

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Danielle Ofri, she is a physician at Bellevue Hospital and an associate professor of medicine at N.Y.U. School of Medicine. She is also editor-in-chief of the Bellevue Literary Review.

美國專科醫師收入

Patients’ Costs Skyrocket; Specialists’ Incomes Soar

 By ELISABETH ROSENTHALJAN. 18, 2014 New York Times

Sharp Climb

Salaries in some medical specialties have risen much more sharply than in others.

$350

Diagnostic

radiology

300

250

Hematology

and oncology

200

Dermatology

150

Primary care

100

Figures in thousands, adjusted for inflation to 1995 dollars. The actual dollar figures in 2014 are higher.

50

1995

2012

Source: Medical Group Management Association

Rich Doctors, Richer Doctors

Specialists who perform medical procedures command the highest incomes among doctors. The following are median annual compensation by specialty for physicians who are paid by hospitals or health networks.

$920,555Orthopedic surgery: hip and joint

$820,569Orthopedic surgery: spine

$707,252Surgery: neurological

$583,837Cardiology: invasive-interventional

$516,081Dermatology: Mohs surgery

$488,200Gastroenterology

$425,006Hematology/Oncology

$378,009Anesthesiology

$345,726Ophthalmology

$300,000Obstetrics/Gynecology: General

$264,863Neurology

$220,000Internal Medicine: General

$166,754Pediatrics: child development

Source: Medical Group Management Association

高雄長庚聽說今年沒有R3願意走腎臟科了（想當年可是曾經發生過一半的住院醫師申請腎臟科fellow的），所以待在醫院的學長學弟們現在要很巴結下來值一線班了。因為新進的住院醫院也是會看新聞或是社會脈動的，目前對於腎臟科的風氣或是誤解，讓人不敢走進來啊，或是說前景堪慮？

看了一下New York Times對於美國醫師的執業收入，在美國做procedure的醫師荷包滿滿，給付調漲的幅度較高，而單純是診療的傳統醫師（primary care physician, internal medicine），聽心音或是開立抗生素或是口服藥物，給付調得較少，是經濟收入弱勢的一群啊（腎臟科也是沒做什麼procedure的）。

文中甚至比較了，開心手術和做個皮膚腫瘤的切除，給付和台灣一樣，開心手術輸了，難怪臉書上那位木容公子對於CVS愈來愈冷心了。

台灣的醫療水準沒有輸美國，但是，給付卻是輸得一蹋糊塗。

GORE® VIABAHN® Endoprosthesis 洗腎 瘻管 PTA angioplasty

一位使用gortex shunt的洗腎患者，洗了約3-4年了，近一年來不斷的瘻管阻塞，已經通了5次了，走了三家醫院，也是無法解決。本來是打算重開一條新的血管在另一手，然而找高雄長庚血管外科顏旭霆醫師  Hsu-Ting Yen 討論時，他給了一個很好的建議，可以放VIABAHN® graft stent啊！尤其是這樣頻繁阻塞的人工血管，而且目前健保有給付。

於是就附上了阮綜合醫院放射科 陳炯毓 醫師的之前PTA檢查時所附的漂亮手繪報告圖（真是感心啊！通完血管還有報告，真是用心）給血管外科顏旭霆醫師，做為放VIABAHN® graft stent的放置前參考。

放置前的血管圖，可見人工血管用久後，凹凹凸凸的外形，難怪會容易有血栓而阻塞。

放了VIABAHN®後，平順的人工血管圖，尤其是之前轉彎狹小的靜脈接口處，真是漂亮啊！

因為患者能開血管的位置每處都是很寶貴的，所以舊有血管若是可用，還是要儘量用到極至，以保留最多機會到最後。

註：放完 VIABAHN 要吃三個月的plavix。

最後附上原廠的放置影片說明，

GORE® VIABAHN® Endoprosthesis Product Animation Video
http://www.goremedical.com/resources/downloads/AM2112EN2_V3H_Animation_WebMBL.mp4