洗腎患者 腎性 副甲狀腺機能亢進

洗腎患者 腎性 副甲狀腺機能亢進

最近有2篇報導，令人耳目一新，

第一篇是2016年台灣腎臟醫學會南部地方會，高雄榮總團隊嘗試
使用高劑量活性維生素 D3 和 Denosumab 改善慢性腎衰竭病人之次發性副甲狀腺結節增生
Regression of Parathyroid Nodular Hyperplasia by High Doses of Calcitriol with Denosumab Therapy in a Patient on Long-Term Dialysis
張銘珊等人，高雄榮民總醫院腎臟科
http://www.tsn.org.tw/UI/B/B00101.aspx?gid=B8D2FFB5DBDCE114 全文下載點

一位透析10年患者，PTH 2500 pg/ml，parathyroid gland,  the largest one sized 7683mm3
(24.3mmx23.6mmx25.6mm) and marked vascularity on doppler sonography。因患者拒絕開刀，所以使用
1) Denosumab, a human monoclonal antibody against the receptor activator of nuclear factor-kB ligand (RANKL) of the osteoclast,
2) combined with a supra-physiologic dose of calcitriol,
3) and calcium carbonate as phosphate binders.

25個月後，
1) PTH 2500 pg/ml → 326.9 pg/ml.
2) Parathyroid-gland ultrasonography showed a 79.35 % reduction of gland volume (from 7683 mm3 to 1586 mm3) and loss of vascular flow signs.
3) Radiograph of both hands showed phalanges with reduced subperiosteal bone resorption.

第2篇是，
近期的Acta Nephrologica 29(3): 169-175, 2015. Case Report
Accelerate Regression of Uremic Tumoral Calcinosis by Non-Calcium Phosphate Binder
Ming-Tso Yan 等人 (Division of Nephrology, Department of Medicine, Cathay General Hospital, Taipei, Taiwan)

這篇主要是Uremic Tumoral Calcinosis的圖例(，相當有參考性，這是2位洗腎患者(HD, PD各一)，透析多年，產生了Uremic Tumoral Calcinosis，2位都去開了parathyroidectomy，經過了1-2年，這Uremic Tumoral Calcinosis仍然沒有消除很多。所以開始使用lanthanum carbonate，奇蹟的是1-5個月後，Uremic Tumoral Calcinosis，大幅改善。

巧婦難為無米之炊(腎移植)

巧婦難為無米之炊(腎移植)

在Renal Fellow Network網站上看到一位巴西醫師(Thiago Reis, MD, Hospital do Rim, UNIFESP, São Paulo, Brazil)評論最近一篇NEJM論文，

World repercussion of the NEJM desensitization article – A Brazilian perspective
“Survival Benefit with Kidney Transplants from HLA-Incompatible Live Donors” 
N Engl J Med 2016; 374:940-950March 10, 2016

在巴西的媒體引起很大的迴響，被報導成腎臟界的一大進步，作者的醫院腎臟團隊就接到許多患者的詢問，配對是不是不再是腎移植的一大障礙了？作者醫院會議上也就這個議題展開辯論，

1. Does transplanting HLAi (HLA-Incompatible) patients really improve quality of life (life expectancy was shown to be expanded), compared to waiting on the list for a deceased donor?

2. Why 5-year life expectancy for live donor kidney recipients in the US is 86% (USRDS data), while in the UK, Australia and at our own service it is around 97%. Does anyone has any suggestion of why such a huge difference?

3. What about the high costs of desensitization?

巴西醫師的醫院年做900例的腎移植（註：台灣的我們看來真是，amazing!），並且不做HLA-Incompatible (HLAi)的腎移植。他們擔心一旦開啟HLAi的腎移植，因為保險給付低(註：和台灣也相同嗎？)，日後發生更多的併發症而需要再住院或是plasmapheresis, IVIG,或是biopsies，都會影響術後的照顧品質。

在巴西的政治和經濟不穩，社會腐敗下，GPD只有3%（台灣2015 年全年 GDP 成長率下修至 0.85%，比巴西更差！)，保險機構給付給腎臟科透析的錢愈來愈少，所以在一些透析點，患者的透析時間被縮短 (from 240 minutes to 210 minutes/session)。在這種先天環境下，要推行HLA-Incompatible的腎移植，這需要合併昂貴的其他治療，例如：desensitization，對目前的醫療保險實務真是不可行。所以巴西媒體對於這篇NEJM文章實在是太樂觀了。

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註：出自於美國，名符其實的天龍國，這篇NEJM的文章，讓我們台灣和巴西的醫師都覺得只能遠觀而不可褻玩焉，沒有經濟能力，醫療發展就會受限，特別是在健保給付的項目內。

附上台灣的媒體報導

腎臟活體移植 存活率比洗腎高

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2016-04-04 03:03 聯合報 記者修瑞瑩／台南報導

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國內腎臟移植目前針對捐贈者與受贈者抗原抗體不相容，仍視為瓶頸，個案寥寥可數；但根據新英格蘭醫學期刊最新報導，美國研究抗原抗體不相容腎臟移植患者，其存活率高於屍腎移植與洗腎，為移植帶來新的生機。

器官捐贈移植登錄中心董事長李伯璋指出，目前國內針對血型不相符的腎臟移植，以血漿置換方式完成多例，對於抗原抗體不符，雖然技術沒問題，但病例和經驗都太少。一直以來，健保大筆經費花在洗腎非換腎，讓台灣成為洗腎王國，若要發展抗原抗體不相容移植，需要政府更多的支持。

根據新英格蘭期刊上月的報導，美國約翰霍普金斯大學蒐集全美22家醫學中心資料，比較抗原抗體不相符腎臟移植、屍腎移植及洗腎未移植，3組共一萬多名患者，3年存活率依序為91.7%、83.6%及72.7%，8年存活率為76.5%、62.9%及43.9%。

李伯璋表示，這項研究顛覆醫界過去看法，之前一向認為抗原抗體不相容會產生移植後的超級排斥，存活率低，新的研究鼓舞移植界。

國內目前進行腎臟移植病例較多的包括成大、台大等，其中成大至今僅一個抗原抗體不相容的病例，其他醫院的病例也相當稀少。成大個案7年前由李伯璋操刀。

「當時是被患者逼作手術」李伯璋說，這名患者當時僅廿多歲卻洗腎多年，患者父親想捐腎給兒子，但抗原抗體不相容。他說，患者哭求他動手術，經過血漿置換後順利完成，目前已是出色的建築師，上月還收到對方一封感謝函，說已喜獲麟兒，感謝給予新的人生。

成大醫院移植外科主任林毅志說，血漿置換自三月起已由健保給付，提高患者意願。國內腎臟移植的問題在於長期洗腎患者對移植不了解，許多人很恐懼，其實移植後的存活率與生活品質，都比洗腎好很多

讓病人讀自己的病歷

DOCTORS
Let Patients Read Their Medical Records
By DHRUV KHULLAR, M.D.  MARCH 31, 2016 11:00 AM

作者說每當他在等病人從ER上到病房前，都會玩一個遊戲，他會仔細讀病人的抽血檢查報告、過去病史、和過去住院或是會診資料，然後，猜病人這次的診斷為何？

當然，這樣書面看診和醫學院所教的，「要仔細當面詢問患者的病史，才能給予正確診斷和維持治療關係」是有衝突的。

然而，當醫師和患者見面訪談時，就會發現病歷記載有許多錯誤，讀病歷不一定能得到正確的患者資料。例如，醫師問患者，「是不是下週要開刀？」結果患者回答，3個月前就開完了。還有，病歷也會記載患者是否曾有糖尿病的錯誤訊息，讓患者一頭霧水。

作者舉出，有研究顯示43%的病歷記載錯誤，或是藥物過敏和藥物交互作用沒有完整的記錄。也有研究指出，至少60%的病歷，有至少一處的錯誤。統計2013-2014年，因電子病歷因素，而產生的法律訴訟，逐年增加。

這些電子病歷錯誤的原因之一：醫師們很習慣地以「copy and paste」來複製病歷，這就造成了很多不必要、重複或是過期的資料， 讓人一直在病歷中翻頁。此外，有些病歷是以選項方式來選擇或是填入病人的狀況，這樣也過於單純化。

作者強調，找出病史，一層一層分析病因，並且和患者溝通，這是一個醫師要給患者好的照顧很重要的事。

要怎樣來改善以上病歷容易出錯的狀況呢？一個解決方式是「讓病人能讀自己的病歷」。因為當醫師知道患者會來讀自己的病歷時，醫師會再更正確的書寫病歷和記錄。雖然美國政府2009年就開放患者權利，可以看自己的病歷，但是大多數的病人仍然沒有用到這個權利。若是病人能多接觸自己的病歷，這樣就能有機會，更正一些過期或是錯誤的病歷資料。聯邦政府更是要求醫療機構，要在30天內給予患者病歷，而且不得詢問要求病歷的原因。

... what needs to be mandatory in the age of digitalization is the art of story gathering and storytelling.

感想：
的確如此，很多病情記錄，護理師問到的，和我問到的還是不一樣。所以還是要注意「story gathering and storytelling」，另外就是要加強病歷的完整性。在台灣，還有另一個重要議題，「病歷中文化」，這又是另一個故事了。

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Dhruv Khullar, M.D., M.P.P. is a resident physician at Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School. Follow him on Twitter: @DhruvKhullar.

病人最危險的時刻？也許是他離開醫師的時候

DOCTORS
Most Dangerous Time at the Hospital? It May Be When You Leave
By DHRUV KHULLAR, M.D.  MARCH 17, 2016 11:01

作者是一位哈佛醫學院和麻州醫院的總住院醫師，一日處理一位消化道出血的病人，除了立即排做內視鏡止血外，也把患者的"Lasix"利尿劑停掉，擔心血壓太低。

患者改善後想要馬上出院，醫院醫師希望他能再留觀幾天。最後還是讓病人出院了，並且提醒他出院後幾天必須要去看他原先的primary care doctor，並且調整一下藥物。

然而並人出院後並沒有立即去看他原先的醫師，拖了一個多禮拜，那時水份太多已經造成肺積水了，急診室通知這位CR，「你的病人又再次入院了」。

病人的再次入院常常是對醫師一種"a mark of shame"，讓醫師覺得是不是還有什麼沒有做好所以病人那麼快的再入院？

是不是能讓病人出院常常是一個很困難的決定，因為可能還有報告結果還沒出來？藥物還在調整之中？病人身體還在恢復之中，可是病人已經想要出院了。根據統計，有20-30%不等的，在30-至90天的再入院率，嚴重的狀況可能造成病人死亡，當然還有龐大的醫療費用支出。

造成再入院率高的其中之一原因是，醫院醫師和原先病人的醫師(primary care physician)溝通不足，甚至discharge summaries在患者回到原先醫師門診時，還沒拿到手，所以有些住院計畫或是檢查報告甚至在出院後，還沒有出來，那時候醫院醫師沒注意到，原來的門診照顧醫師當然也不會注意到。

目前逐漸有推動一些作為，可以來改善以上這些由醫院出院回到原先社區醫療缺失，例如： Post-discharge phone calls, nurse-led discharge planning, visiting nurses, and dedicated “transition coaches” 都可以來降低再入院率。藥物方面由藥師們再注意藥物的交互作用，在一些高危險群甚至出院後一週就要回診，或是利用一些遠距醫療(telemedicine)或是協同一些社區醫療人員來合作。

More seamless transitions from hospital to clinic require recognizing that our responsibilities to patients continue, and sometimes increase, when they leave us.

後記：
洗腎患者若到醫院住院回來，我們也是很想要一份出院病歷摘要，若是家屬記得我們交待，或是對方醫院醫師佛心來著主動送回一份，我們都會感謝得銘感五內，然而多數是空手而回，或是再三交待，才會取得一份。若是能推動出院患者，固定帶一份出院病歷摘要，不管是家屬參考或是原來院所參考，對於患者的照顧都是加分作用。

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Dhruv Khullar, M.D., M.P.P. is a resident physician at Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School. Follow him on Twitter: @DhruvKhullar.