DOCTORS
Patients, and Doctors, Aren’t Dying at Home
By DANIELLE OFRI, M.D. JANUARY 28, 2016 8:00 AM January 28, 2016 8:00 am
醫師作者一位90歲患者的家屬，有一次把作者拉到一旁，偷偷的問「若是我媽媽在家裡過世，應該要怎麼辦？」這90歲的患者，已經了解自己的身體狀況，也簽了DNR(do-not-resuscitate)。
作者也是因為家屬這樣問，才思考這個問題，患者過世時，需要call 911嗎? 想到救護車人員進到這臨終者家中，寧靜、哀傷的氣氛可能馬上轉為兵荒馬亂。
作者提到他近日看到的一篇期刊，Association of Occupation as a Physician With Likelihood of Dying in a Hospital。JAMA. 2016;315(3):301-303 發現，醫師本身(63%)和一般民眾相比(72%)，並沒有很大的差異，多數都是在醫療機構裡過世的。
醫師作者很訝異這樣的統計結果，因為醫師們在醫院中看多了許多臨床時不必要的醫療處置，怎麼還是那麼高的比例選擇在醫療機構中渡過最後的時刻呢？
可能的原因是，現在的待在家中的成員人數較以往少，無法提供許多臨終者的臨終的夜照顧。所以，就算不是在急性醫院中過世，也會轉至護理之家之類的地方。
回到作者這位90歲的患者，若是在家中過世，是需要有人宣expire的，所以作者就告訴家屬，若是最後一刻來臨，任何時間，家屬都可以call作者來宣的，不過，要等她把手上的事忙完。若是有call 911，一定要把患者的DNR拿在手上給EMT人員看。若是患者有參加hospice program，則會有輪班hospice nurse來協助。
最後作者的結語，令人心中一陣微笑 ，沒錯，人生最後的一段路怎麼走，有一大部份是決定在子女的手上的，所以，哈哈哈...
“You’d better be nice to us,” my kids always say with a sly grin when they want to stay up late or get extra dessert. “Remember, we’re the ones who will pick your nursing home.” They aren’t kidding.
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Danielle Ofri’s newest book is What Doctors Feel: How Emotions Affect the Practice of Medicine. She is a physician at Bellevue Hospital and an associate professor of medicine at N.Y.U. School of Medicine, as well as editor-in-chief of the Bellevue Literary Review. She spoke on Deconstructing Our Perception of Perfection at TEDMED.
2016年3月28日 星期一
2016年3月23日 星期三
Carpal Tunnel Syndrome Guidelines 腕隧道症候群 (2016)
這次的基層透析協會年會請到台南成大醫院骨科部 周一鳴 主任，主講「腕隧道症候群
外科治療」，演講中展示了許多用門診手術處理成功的carpal tunnel syndrome (CTS) 病人，令人印象深刻。
剛好又看到，「MANAGEMENT OF CARPAL TUNNEL SYNDROME EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINE」Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons，February 29, 2016
所以和大家分享一下，有關carpal tunnel syndrome
1) 診斷：The group does NOT recommend routinely using magnetic resonance imaging or ultrasound.
The following are Recommended: a thorough patient history, certain physical examination maneuvers, observation, and specific diagnostic tests, such as the hand-held nerve conduction study device. The authors emphasize that no single element should be used alone to make a diagnosis.
Thenar Atrophy is associated with carpal tunnel syndrome, but the syndrome cannot be ruled out in the absence of thenar atrophy.
2) 治療：The group recommends immobilization, oral or injectable steroids, and ketoprofen phonophoresis gel. It also recommends surgery to release the transverse carpal ligament to help restore hand function and ease symptoms.
至於透析是否是CTS risk factor？只有limited evidence。
C. Limited evidence supports that the following factors are associated with the increased risk of developing carpal tunnel syndrome (CTS):
a. Dialysis
Strength of Recommendation: Limited Evidence
而反覆性手/手腕的活動，才是strong risk factor：
INCREASED RISK OF CTS
A. Strong evidence supports that BMI and high hand/wrist repetition rate are associated with the increased risk of developing carpal tunnel syndrome (CTS).
Strength of Recommendation: Strong Evidence
以下有原文PDF供下載
http://www.aaos.org/ctsguideline
剛好又看到，「MANAGEMENT OF CARPAL TUNNEL SYNDROME EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINE」Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons，February 29, 2016
所以和大家分享一下，有關carpal tunnel syndrome
1) 診斷：The group does NOT recommend routinely using magnetic resonance imaging or ultrasound.
The following are Recommended: a thorough patient history, certain physical examination maneuvers, observation, and specific diagnostic tests, such as the hand-held nerve conduction study device. The authors emphasize that no single element should be used alone to make a diagnosis.
Thenar Atrophy is associated with carpal tunnel syndrome, but the syndrome cannot be ruled out in the absence of thenar atrophy.
2) 治療：The group recommends immobilization, oral or injectable steroids, and ketoprofen phonophoresis gel. It also recommends surgery to release the transverse carpal ligament to help restore hand function and ease symptoms.
至於透析是否是CTS risk factor？只有limited evidence。
C. Limited evidence supports that the following factors are associated with the increased risk of developing carpal tunnel syndrome (CTS):
a. Dialysis
Strength of Recommendation: Limited Evidence
而反覆性手/手腕的活動，才是strong risk factor：
INCREASED RISK OF CTS
A. Strong evidence supports that BMI and high hand/wrist repetition rate are associated with the increased risk of developing carpal tunnel syndrome (CTS).
Strength of Recommendation: Strong Evidence
以下有原文PDF供下載
http://www.aaos.org/ctsguideline
2016年3月17日 星期四
建立動靜脈瘻管可能可以保護腎臟
建立動靜脈瘻管可能可以保護腎臟
Golper et al. Arteriovenous fistula creation may slow estimated glomerular filtration rate trajectory.
(Nephrol Dial Transplant 2015; 30: 2014–2018.)
鄭集鴻理事長有一天在協會的line group貼文，提到這文章，細看之下，真是有趣的論點，也許將來有機會成為腎臟科的新理論。
NDT中由以下專欄文章來評論這文章，內文所附的圖，可以概括整個理論基礎。
In Focus
Arteriovenous fistula as a nephroprotective intervention in advanced CKD: scientific discovery and explanation, and the evaluation of interventions (Nephrol Dial Transplant 2015; 30: 1939–1941)
1990's 心臟科的劃時代理論：Ischemic Pre-Conditioning
The concept of ischaemic pre-conditioning is relatively new,dating back to the early 1990s. In November 1991, Karyn Przyklenk and colleagues presented data, at the 64th Scientific Sessions of the American Heart Association, showing that
‘…brief ischaemia in one vascular bed also protects remote, virgin myocardium from subsequent sustained coronary artery occlusion… (and that) this effect may be mediated by factor (s) activated, produced, or transported throughout the heart during brief ischemia/reperfusion …’.
建立Arteriovenous Fistula可以保護心臟和腎臟的理論為：
1) Ischemic Pre-Conditioning：藉由製造遠端缺血的現象(AVF)，身體內會生成一些物質，可以造成心臟存活細胞維持其冠狀動脈血流。相同的，在腎臟也可能有這種好處效果。
2) Femoral Arteriovenous Communication：在resistant HTN患者可以降低患者的動脈壓
在過去的研究，甚至AMI患者在住院前持續的藉由量手臂血壓，這種短暫造成手臂缺血的現象，也可以增加心肌存活。
從機械結構理論，開了一個AVF，就是造成體內有一個low resistance, high-compliance venous compartment，這對長期高血壓，血管硬化的患者是有血降壓效果的。除了這個之外，因為AVF會增加靜脈回流，造成pulmonary HTN，因而增加了肺部灌流區，而增加了動脈含氧量，可以送到末稍器官，例如腎臟。減輕了腎臟血流在CKD時因長期vasoconstriction，而造成sympathetic overactivity，也改善了renal underperfusion，因而延緩CKD progression。
雖然這文章仍有6大limitations，然而評論者說，30年前，我們腎臟界目前的主流論點，angiotensin conversion enzyme inhibitors可以保護腎臟，也是從只有 9個病人開始發表在NEJM上的( just nine patients, uncontrolled study by Yoshio Taguma published in the New England
Journal of Medicine in 1985)，英雄不怕出身低，讓我們繼續看下去，AVF到底可不可以保護腎臟？
Golper et al. Arteriovenous fistula creation may slow estimated glomerular filtration rate trajectory.
(Nephrol Dial Transplant 2015; 30: 2014–2018.)
鄭集鴻理事長有一天在協會的line group貼文，提到這文章，細看之下，真是有趣的論點，也許將來有機會成為腎臟科的新理論。
NDT中由以下專欄文章來評論這文章，內文所附的圖，可以概括整個理論基礎。
In Focus
Arteriovenous fistula as a nephroprotective intervention in advanced CKD: scientific discovery and explanation, and the evaluation of interventions (Nephrol Dial Transplant 2015; 30: 1939–1941)
1990's 心臟科的劃時代理論：Ischemic Pre-Conditioning
The concept of ischaemic pre-conditioning is relatively new,dating back to the early 1990s. In November 1991, Karyn Przyklenk and colleagues presented data, at the 64th Scientific Sessions of the American Heart Association, showing that
‘…brief ischaemia in one vascular bed also protects remote, virgin myocardium from subsequent sustained coronary artery occlusion… (and that) this effect may be mediated by factor (s) activated, produced, or transported throughout the heart during brief ischemia/reperfusion …’.
1) Ischemic Pre-Conditioning：藉由製造遠端缺血的現象(AVF)，身體內會生成一些物質，可以造成心臟存活細胞維持其冠狀動脈血流。相同的，在腎臟也可能有這種好處效果。
2) Femoral Arteriovenous Communication：在resistant HTN患者可以降低患者的動脈壓
在過去的研究，甚至AMI患者在住院前持續的藉由量手臂血壓，這種短暫造成手臂缺血的現象，也可以增加心肌存活。
從機械結構理論，開了一個AVF，就是造成體內有一個low resistance, high-compliance venous compartment，這對長期高血壓，血管硬化的患者是有血降壓效果的。除了這個之外，因為AVF會增加靜脈回流，造成pulmonary HTN，因而增加了肺部灌流區，而增加了動脈含氧量，可以送到末稍器官，例如腎臟。減輕了腎臟血流在CKD時因長期vasoconstriction，而造成sympathetic overactivity，也改善了renal underperfusion，因而延緩CKD progression。
雖然這文章仍有6大limitations，然而評論者說，30年前，我們腎臟界目前的主流論點，angiotensin conversion enzyme inhibitors可以保護腎臟，也是從只有 9個病人開始發表在NEJM上的( just nine patients, uncontrolled study by Yoshio Taguma published in the New England
Journal of Medicine in 1985)，英雄不怕出身低，讓我們繼續看下去，AVF到底可不可以保護腎臟？
2016年3月7日 星期一
洗腎患者肝炎感染控制
洗腎患者肝炎感染控制
東西二大強國，近期不約而同發出洗腎患者呈現C肝轉陽的消息，請大家多注意。除了強調一般的用物分離、洗手、單次耗材使用外，有一個評核表也很有趣，附於文章最後 (
東西二大強國，近期不約而同發出洗腎患者呈現C肝轉陽的消息，請大家多注意。除了強調一般的用物分離、洗手、單次耗材使用外，有一個評核表也很有趣，附於文章最後 (
Dialysis Audit Tool: Hemodialysis Injectable medication ) 大家可以下載來看看，
強調備藥時應注意事項。
CDC Urging Dialysis Providers and Facilities to Assess and Improve Infection Control Practices to Stop Hepatitis C Virus Transmission in Patients Undergoing Hemodialysis
Distributed via the CDC Health Alert Network
Wednesday, January 27, 2016, 10:30 EST (10:30 AM EST)
Wednesday, January 27, 2016, 10:30 EST (10:30 AM EST)
Between 2014 and 2015, CDC has been contacted about 36 cases of acute HCV infection in 19 different hemodialysis clinics in eight states.
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２６名患者感染丙肝 醫院怎能成為感染源？ 北京新浪網 (2016-02-25 23:13)
新華社西安2月25日新媒體專電（記者李華 藺娟 楊一苗）在同一家醫院進行血液透析的患者，卻先後被發現感染了丙肝病毒。為何原本治病救人的醫院卻成為了傳染病的感染源？
鎮安縣位於陝西省南部的商洛市，記者25日從鎮安縣醫院了解到，2月17日至19日，醫院在對該院部分血液透析患者例行病毒抗體檢測時，發現有患者丙肝病毒抗體呈陽性，隨即將該院相關透析患者血液樣本送往省級醫院檢查，截至2月24日，經會診初步確認丙肝病毒感染者達26名。
據了解，這些在鎮安縣醫院進行血液透析的患者大都患有腎功能不全或腎衰竭等疾病，通常需要每周進行2至3次血液透析以維持生命。鎮安縣醫院辦公室主任何有文25日告訴記者，醫院透析室長期有40餘名患者進行血液透析治療。
目前，陝西省衛計委已派出了專家指導組，當地也成立了處置工作領導小組，全面展開處置工作。當時醫院相關科室已進行全面消毒防止感染進一步擴散，並緊急調配多台新設備投入使用，防止感染進一步擴散，同時將該院所有血透患者採集血樣送省級醫院進行檢測診斷，並對這些患者逐一進行流行病學調查。
丙型病毒性肝炎是一種由丙型肝炎病毒（ＨＣＶ）感染引起的病毒性肝炎。據中華醫學會肝病學分會副主任委員韓英介紹，丙肝主要經輸血、注射、吸毒等途徑傳播，其病情進展較快，約80％的患者會由急性感染逐漸轉為慢性，因此一旦發現要及時進行積極治療，大部分丙肝患者可以通過使用干擾素等藥物實現完全治愈。
據在現場指導應急處置的第四軍醫大學唐都醫院傳染科副主任黃長形介紹，目前發現的這26名感染丙肝病毒的患者基本都是急性感染，專家組成員將針對這些患者的病情制定治療方案，對其進行免費治療和心理疏導。
病人為何會感染丙肝病毒，據專家組成員西安交大一附院腎臟病院凈化科教授蔣紅利介紹，初步調查分析，此次感染是由於少數醫務人員違反操作規程，而導致的一起院內感染事件，但感染具體發生在哪個環節還正在進一步調查分析。
蔣紅利說，目前血液透析器分為一次性透析和重複使用兩種方式，一次性透析器的費用約為180至200元，而可復用高通量透析器價格為400多元，大約可使用10次。鎮安縣醫院所使用的可復用透析器雖然使用費用低廉，但由於對消毒的要求更高，如果消毒不徹底也更容易發生感染。
韓英說，正規的操作應該是在進行血液透析治療前對患者進行篩查，丙肝呈陽性的患者應該進行單人單機的使用，杜絕交叉感染。
目前，醫院已緊急增加2名醫生、10名護士和7台血液透析機，保證患者在安全的條件下能繼續進行治療。同時當地已啟動調查問責機制，各項處置工作正在進行中。
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The One & One Campaign
再次提醒
DON'T DO IT
Sharing Insulin Pens and
Other Injection Equipment
Jeopardizes Patients
2016年3月1日 星期二
有個醫師鄰居
有個醫師鄰居
張智鴻醫師 新鴻遠診所
A Doctor in the Neighborhood
By DANIELLE OFRI, M.D. FEBRUARY 11, 2016
http://well.blogs.nytimes.com/2016/02/11/a-doctor-in-the-neighborhood/
現在醫療系統的理想就是每一個社區有一位醫師在旁邊，作者的診所和住家就在彼此不遠處，這就有些優點和缺點。例如在診間有遺漏的事，檢查、藥物等，街上遇到了，還是可以互相提醒一下。
但是當醫師作者的小孩上小學時，和她的病患也是小孩家長在學校遇到時，事情就變得有點笨拙了(awkward)，這和在街上遇到了的感覺是不一樣的。作者同時感受到患者也是有同樣的反應(awkward)，彼此的臉上閃過短暫的笑容，然後看起來彼此間好像有個心照不宣的祕密，把醫師和患者這個關係藏起來。
多年前有一次，作者到精神病房看一位住院多月的憂鬱症患者合併肺炎。患者的先生因為工作時間久，太太又住院，所以三個小孩交由阿媽來照顧，同樣身為一位媽媽的醫師，聽了心都碎了，因為她知道要照顧三個小孩有多困難。
當作者幫患者聽診時看到患者背後有刺青，寫著一個很特別的名字，心中非常驚訝，因為她認識這個名字的人。這是他小孩數年前的一位同學名字，所以這位患者是小孩同學的媽媽，難怪有那種似曾相識的感覺，作者也突然了這位小孩同學之前在學校行為偏差的的可能家庭原因了。
作者因為這個緣故，對於此患者的家庭多了一些了解，也多了一些憐憫，順口問了患者，「小孩還好嗎？」患者回答「應該是吧，但我也住院那麼久了，他們應該也是過得很辛苦」
作者原本想要說出她認識患者的小孩，知道他們過得還不錯，可以在學校的運動場看到他們之類的話來安慰，但是後來想一想，還是不要了，因為一旦說出這樣的話可能會讓彼此的關係從單純醫師和患者，增加了小孩同學媽媽這一項，讓雙方更尷尬。
沒有任何的guidelines告訴我們，當我們和患者在雜貨店相遇時，應該怎麼辦？
作者的原則是，保持沈默，雙方的互動就看患者本身願意主動表示來決定。
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Danielle Ofri’s newest book is What Doctors Feel: How Emotions Affect the Practice of Medicine. She is a physician at Bellevue Hospital and an associate professor of medicine at the New York University School of Medicine, as well as editor in chief of the Bellevue Literary Review. She spoke on Deconstructing Our Perception of Perfection at TEDMED.
張智鴻醫師 新鴻遠診所
A Doctor in the Neighborhood
By DANIELLE OFRI, M.D. FEBRUARY 11, 2016
http://well.blogs.nytimes.com/2016/02/11/a-doctor-in-the-neighborhood/
現在醫療系統的理想就是每一個社區有一位醫師在旁邊，作者的診所和住家就在彼此不遠處，這就有些優點和缺點。例如在診間有遺漏的事，檢查、藥物等，街上遇到了，還是可以互相提醒一下。
但是當醫師作者的小孩上小學時，和她的病患也是小孩家長在學校遇到時，事情就變得有點笨拙了(awkward)，這和在街上遇到了的感覺是不一樣的。作者同時感受到患者也是有同樣的反應(awkward)，彼此的臉上閃過短暫的笑容，然後看起來彼此間好像有個心照不宣的祕密，把醫師和患者這個關係藏起來。
多年前有一次，作者到精神病房看一位住院多月的憂鬱症患者合併肺炎。患者的先生因為工作時間久，太太又住院，所以三個小孩交由阿媽來照顧，同樣身為一位媽媽的醫師，聽了心都碎了，因為她知道要照顧三個小孩有多困難。
當作者幫患者聽診時看到患者背後有刺青，寫著一個很特別的名字，心中非常驚訝，因為她認識這個名字的人。這是他小孩數年前的一位同學名字，所以這位患者是小孩同學的媽媽，難怪有那種似曾相識的感覺，作者也突然了這位小孩同學之前在學校行為偏差的的可能家庭原因了。
作者因為這個緣故，對於此患者的家庭多了一些了解，也多了一些憐憫，順口問了患者，「小孩還好嗎？」患者回答「應該是吧，但我也住院那麼久了，他們應該也是過得很辛苦」
作者原本想要說出她認識患者的小孩，知道他們過得還不錯，可以在學校的運動場看到他們之類的話來安慰，但是後來想一想，還是不要了，因為一旦說出這樣的話可能會讓彼此的關係從單純醫師和患者，增加了小孩同學媽媽這一項，讓雙方更尷尬。
沒有任何的guidelines告訴我們，當我們和患者在雜貨店相遇時，應該怎麼辦？
作者的原則是，保持沈默，雙方的互動就看患者本身願意主動表示來決定。
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Danielle Ofri’s newest book is What Doctors Feel: How Emotions Affect the Practice of Medicine. She is a physician at Bellevue Hospital and an associate professor of medicine at the New York University School of Medicine, as well as editor in chief of the Bellevue Literary Review. She spoke on Deconstructing Our Perception of Perfection at TEDMED.
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