醫生的談判、溝通技巧

DOCTORS JANUARY 23, 2014, 12:30 PM

Teaching Doctors the Art of Negotiation

By DHRUV KHULLAR New York Times

醫學院裡有課程教我們怎麼溝通或是談判嗎？在我那個時代，似乎沒有，只有老師和學長們平日的一點一滴的傳授。真正獨立醫療作業後，甚至自行開業後，才愈來愈了解溝通或是談判的重要性。

文中是一位疑H.I.V.感染的患者，因為等skin biopsy報告幾天不耐煩了，氣沖沖的拔掉I.V.，要A.M.A (against medical advice)離院。作者看著患者的主治醫師熟稔地，平靜地接近他，並遞上一杯水，並且問患者是否可以談一會？

「O.K.，醫生，我再給你幾天時間把報告追出來」

若是遇到同樣的狀況，我們怎麼處理？

現在的醫療已經是團隊合作，不管是對於不同科醫師們要溝通，醫護，看護，甚至還要和保險單位或是政府部門（例如健保局，我現在正和它爭審一位患者的透析權利）溝通。

醫學院也開始注意溝通的訓練，因為良好的溝通可以improve patient adherence, diagnostic accuracy and chronic disease management. But good communication, by itself, is only part of the solution. We need to teach doctors how to negotiate (沒錯，我們也聽說或是看過某些醫師們發火的故事）. 

「談判」就字面上而言，不是要談贏或是輸，而且要找出雙方的利益和共同點，然後把雙方拉在一起（這段寫得很好）。（Negotiation in this context, is not about winning or losing, or haggling over price or scare resources. It’s about exploring underlying interests and positions to bring parties together in a constructive way.）

美國Obama近日來一直談Affordable Care Act之中有一項是，若是患者的滿意度低或是再住院率高(low satisfaction scores or excessive readmissions.)，則這醫療院所的給付就會低。因此醫療已經從醫生說了算，慢慢走向患者說了算的的時代了。

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Dhruv Khullar is a dual degree candidate at the Yale School of Medicine and Harvard Kennedy School, where he is a fellow at the Center for Public Leadership. Follow him on Twitter: @DhruvKhullar.

回應李伯璋院長對洗腎治療之誤解

回應李伯璋院長對洗腎治療之誤解
#李伯璋 #腎臟移植 #腎移植 #非親屬器捐 #TCDA台灣基層透析協會

關於器官捐贈移植登錄中心董事長、部立台南醫院院長李伯璋日前(2014-1-17)於自由電子報報導關於腎臟移植放寬非親屬器捐一文中所提及台灣洗腎現況，以及器官捐贈風氣，其中有些誤解，在此要代表日夜兢兢業業照顧台灣尿毒患者的腎臟科基層醫師們予以澄清和說明。

李院長說到相對於腎臟移植更危險的肝臟移植，在台灣做的活體肝移植數量高於腎移植，是因為洗腎利益大，所以醫師很少建議。這種說法與事實不符，而且汙名化國內照顧腎衰竭患者所有相關醫療人員。主要原因不是因為洗腎利益高，而是因為腎衰竭後，還有透析治療可以選擇。不像肝衰竭後，只剩換肝一途（註：洗肝只是短時間維持生命）。因此，腎衰竭患者相較於肝衰竭患者，多了一項透析治療可選（不論是血液透析，或是腹膜透析），這是全世界醫療發達國家腎衰竭患者皆可選擇的治療項目，和沒有透析治療可當退路的肝衰竭患者，唯一的治療是肝移稙，是不能相提並論的。

另外，在台灣，開刀治療的風氣原本就比歐美國家來得低，我們可以粗略的比較，從我們國家元首和美國國家元首罹患冠狀動脈疾病後，如何選擇治療自己，得到一些訊息，我們的元首是裝了好幾個心臟支架，而美國元首則選擇了冠狀動脈繞道手術。

身為一位台灣的腎臟科醫師，患者在進入透析時，健保署就規定一定的說明流程，讓腎衰竭的患者了解有三種腎臟替代療法：腎移植，血液透析和腹膜透析。所以我們必須善盡說明的義務，平時查房看診時，若遇到合適的患者，年輕，沒有肝炎，和家庭支持力較好者，我們一定會鼓勵換腎治療。

台灣因為人口老化，糖尿病患者增多，尿毒症患者也持續增加，一直是健保的沈重負擔。腎臟移植，特別是活體腎臟捐贈是解決這個問題很有效的方法，要達到這個目標，還需要腎臟科和移植外科醫師共同來努力。

#鄭集鴻 醫師 #台灣基層透析協會 理事長 2014.1.18

由電子報 - 回應李伯璋院長對洗腎治療之誤解 http://www.libertytimes.com.tw/2014/new ... day-o5.htm

血友病

A Doctor’s Intimate View of Hemophilia

Jim Wilson/The New York Times

When The Doctor Is Also a Patient: Holbrook Kohrt, a hematologist, talks about his own experiences as a hemophiliac. A Doctor’s Intimate View of Hemophilia http://nyti.ms/JXvX8i

By CLAUDIA DREIFUS

Published: December 23, 2013

血液科醫師自己就是一位嚴重血友病患者，這是一位36歲 Stanford University School的血液科醫師，這標題吸引了我的注意。

他的父親是小兒科醫師，母親是護士，在這位血液科醫師1977年剛出生一個月時，接受了割包皮手術後，一直流血，他的父母也沒想到自己的小孩是血友病（因為那時血友病並不為大眾所知）

他被帶至醫院檢查，那裡的醫師甚至認為他被「家暴虐待」，因為身上太多不明瘀血了。在確診血友病後，他開始了正式血友病患者的生活，家中地上都鋪上軟墊，時時要載著安全帽，三不五時就要去醫院報告，甚至有鄰居因為宗教的關係不同意輸血，竟然跑來他們家咒罵他下地獄。

常輸凝血因子下，後來就發現了H.I.V.，同時期輸血的血友病患者，很多都因AIDS死掉了。大家對於血友病和AIDS又不甚了解，甚至認為是同一疾病，就是有點被汙名化。

因為這些經歷，才讓他走入血液科醫師這個行列。

看完這文章，讓我想起林傑樑醫師。

一日北高、醫聲論壇、愛你一世北高縱走

騎完366公里的北高後，我當下就告訴我自己，不要再騎一次，也不要想雙塔的事了，真是太痛苦了，但是simon在旁邊輕輕的說，這痛苦一週後你就會忘記了，然後...既然痛苦忘得這麼快，那更應該趕快把它記錄下來。

北高活動邀約開始，我就很想參加，但是勇氣不足，不敢按下臉書上的「參加」，一直到到數3-4天，才鼓起力量，按了下去。

Simon果然是老馬，做出了表格，有了以上這行程，向董事長報告一下。

因為不想帶重重的車袋，就用這無敵塑膠袋了。

週六還要上一整天班，下班後，先睡2個小時，然後匆匆忙忙趕上最後一班高鐵(22:12)，車上還能再睡1個多小時，因為接下來就要一路戰回家了，沒得睡覺了。

從關渡麥當勞出發，本以為會很冷，還好。

合照一下吧，2am出發的這10個瘋子？(另外還有一神團是5am出發)

第一個休息點， 其我也不太知道在那裡，半夜裡，人生地不熟，這次iphone當作里程記錄器，所以照像的少，而且，騎到沒有力量照像了。

吃了Amigo Hsieh 招待的新竹有名陽春麵，身體暖活了起來，天也快亮了，不用再摸黑騎車了，但是離家還有300公里，不要想就不怕？還是很害怕騎不到，殘念啊！

辛苦的補給車 angela，因為我也開過，會開到很想睡覺，而且還要瞻前顧後，很不好開。
伸港全家，聽說還有200公里到高雄。

再來我的左膝髕骨肌腱炎發作了，因為連續200km的騎車，這是第一次，從雲林以南就開始左膝痛，無法用力，速度慢下來，本來要放棄騎車，坐高鐵回去了，因為不能讓 Amigo Hsieh 一直等我，拖累大家的時間，萬一被5am 集團追上了，我就罪過大了。幸好，amigo一直鼓勵我，又有 Simon Su & Angela Su 神奇小藥丸的加持，又在雲林口湖7-11吃了午餐，和休息了久一些，隊友們又適時的進麥寮迷路一下等了我一下，我就活過來了，一路催到布袋全家。

布袋，還有100公里到家。

台南旗哥牛肉湯，到此，沒讓豺狼虎豹(?)的5am集團追上，我們已經很高興了，大家想到只剩50公里到家，又有好料的吃(感謝 梅花鹿學長招待)，都笑出來了。

騎完，竟然還有完成獎牛扎糖，真是揪感心的 (梅花鹿學長提供)

完美的句點， 令人感動的一刻，靠自己的雙腿，一日北高，我成功了。

回家後看家臉書，一位一同完成一日北高的車友老婆在FB上寫的，

「勇士們，終於騎到台南了！真的很厲害！
相信所有騎士的老婆們心情都跟我一樣，除了祝賀他們完成自己的夢想之外，更希望他們——— 一路平安！」

是的，平安回家最重要，感謝老婆的通融

只是我的左手尺神經這次就中標了(Cyclist's Hands)，感謝 大郭 郭育仁 的提醒。

下次還會再參加嗎？好像左手麻，左膝痛，2天過了，有點好了...

輸血、心臟病、洗腎

Clinical Guidelines | 3 December 2013

Treatment of Anemia in Patients With Heart Disease: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians FREE

Ann Intern Med. 2013;159(11):770-779-779.

心臟科患者若是心臟科住院回來，常常血箱就被加滿了，就像到了加油站之後，加滿油一樣。之前，有個不成文的做法，就是輸到Hb達10 g/dl，這樣心臟才會穩定。然而，因為輸血的併發症問題，現在逐漸對輸血保守，下修至Hb 7-8 g/dl時，心臟病患者才考慮輸血。而且，若是無腎臟病，也不建議用ESA(EPO)。(上面是最新的ACP guideline)

另外，要向廣大的透析先進們請教，若是門診透析患者，貧血至輸血的程度或急切度，但是患者又不想至醫院做胃鏡或是大腸鏡診斷，只想採取保守性治療，門診透析可以申請輸血費用嗎？因為，問了一些學長們的做法，就是停用一週的ESA(EPO)，把這費用當作輸血成本來使用了，因為聽說門診透析不能申報輸血費用？也有讓家屬自己去捐血中心自己出錢買患者所需要的血液，然後，送至檢驗所核血，當然，診所就可以不停打ESA。

有先進們可以分享如何門診透析申報輸血費用嗎？診斷碼？處置代碼？先感謝了。(請回覆至email: jihonc@gmail.com 張智鴻醫師，我再分享給大家)

2014 The Eighth Joint National Committee (JNC 8) guideline for hypertension、高血壓

HEART DECEMBER 18, 2013, 12:35 PM 28 Comments

3 Things to Know About the New Blood Pressure Guidelines

By HARLAN M. KRUMHOLZ, M.D.

Toby Talbot/Associated PressNew guidelines suggest that people over age 60 can have a higher blood pressure than previously recommended before starting treatment to lower it.

3 Things to Know About the New Blood Pressure Guidelines http://nyti.ms/1jioz7j

2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in AdultsReport From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

最近新的JNC 8血壓值guideline出來了，把血壓治療的目標由140/90 mmHg上調至150/90 mmHg，讓我鬆了一口氣，因為要把洗腎患者的血壓控制在140/90 mmHg以下這個完美的目標，實在不容易，因為在某些患者這樣的血壓 ，洗腎日時實在無法無法順利脫水，常常會有血壓下降的危險。

First, the guidelines raise the systolic blood pressure (the top number of the blood pressure reading) threshold for drug treatment from 140 to 150 for people 60 and older.

Second, there is insufficient medical evidence to support a systolic blood pressure threshold for the drug treatment of people younger than 60.

The authors of the guidelines similarly also stated that we lack evidence for the right target for patients with kidney disease and diabetes. Given the lack of evidence, the authors settled on a recommendation of a goal of less than 140/90 for patients for people with kidney disease and also those with diabetes. This is a change for many people because many doctors have been seeking a systolic blood pressure goal of less than 130, but the authors noted that such a recommendation is not supported by any clinical trial.

和我們密切相關的是腎臟病，和糖尿病患者，之前目標是SBP < 130 mmhg，然而，JNC 8告訴我們，這SBP < 130是缺乏證據的，所以，JNC 8建議在腎臟或是糖尿病患者，目標是SBP <140 mmhg="" p="">

然而，DBP < 90 mmHg是必要的，甚至在30歲以上患者，也是建議 DBP <  90 mmHg（可見DBP控制的重要性）。

Third, the guidelines recognize that the modification of a risk factor – in this case hypertension, which is a risk factor for heart attacks and strokes and premature death – by drug therapy does not necessarily mean that you have reduced someone’s risk for these adverse health events.

對於一些輕微的高血壓患者，用藥物讓血壓再下降一些，也是看不到益處的，但是不可否認的，對於嚴重高血壓，還是要藥物治療。(Several studies sought to reduce risk by lowering blood pressure from mildly elevated to lower levels – and the surprising finding was that there was no benefit.)作者提出，降血壓藥物治療也是會有副作用的，若是用藥物來治療輕微的高血壓，那我們應該要注意治療的副作用是否會大於益處？

Additionally, there are other important aspects of these guidelines. 除了藥物治療外，別忘了健康飲食、體重控制和規律運動重要性。另外，在白人和黑人的藥物建議是不一樣的，若是黑人，不建議用ACEI或是ARB。對於beta-blocker，也是不建議用於治療高血壓。對於一般化的高血壓建議，是用thiazide-type diuretics and calcium channel blockers (CCB)來治療.

In summary, this is a large paradigm change.

..., particularly if they started drug treatment for mildly elevated blood pressure.

沒錯，這些輕微的高血壓患者，是否要開始治療高血壓，請和醫師們再討論。

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Harlan Krumholz is a cardiologist and the Harold H. Hines Jr. Professor of Medicine, director of the Yale-New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Evaluation and director of the Robert Wood Johnson Clinical Scholars Program at Yale University School of Medicine.