商業周刊-人物觀點-總編輯的話-對不起，我們錯了！
商業周刊: ..."對多數的好醫生們，我們有愧，讓你們的醫德受到
2010年3月25日 星期四
"詭異多端"帶狀皰疹(Herpes zoster)和洗腎
這是一位洗腎患者的右小腿，有幾顆散在性水泡和疹子。
在沒有水泡和疹子之前約2週，患者覺得下肢痛，但是外觀無異常，也沒有外傷。心想，也許是副甲狀腺亢進引起的骨頭和肌肉痛吧（此患者的副甲狀腺值高達1000 pg/ml)！也就不以為意。但是過了一週還是痛，家屬問要不要看個骨科檢查。當然好啊！骨科醫師認真的照了X光和抽血看發炎指數，也一切正常。但是還是痛，摸表皮也會痛（神經痛？）。
過了幾天，患者痛的受不了，到急診打止痛針，水泡和疹子就出現了。真象大白！
帶狀皰疹與水痘同樣都是由同一病毒所引起。水痘是原發性感染，而帶狀皰疹是原來潛伏性感染的再活動，當免疫力降低時出現。帶狀皰疹的症狀「詭異多端」，常常在初期會被誤診，可能誤以為是偏頭痛（做電腦斷層）、心臟出毛病（做心導管）、胃腸病（做胃鏡），檢查都沒有問題，等到水泡出現大家就知道，又被帶狀皰疹給騙了。
而這患者的帶狀皰疹發生在小腿真的不常見，但洗腎患者因為免疫功能異常，出現不常見的症狀也算是常態了。
2010年3月24日 星期三
透析高血壓(dialytic hypertension, intradialytic hypertension)和洗腎
這是本診所一位患者40年前的照片，那時她在中廣的空中歌仔戲演出。當時照像不是一件容易的事，而那時歌仔戲的聽眾就像目前的許多電影或是電視的粉絲一樣追星，收集這些歌仔戲的小生照片。於是聰明的廣告業主就想到了替這些小生照像，並附上產品的說明（置入性行銷是也），所以就有上面的這張照片。
這位患者己經透析一年多，從頭至今一直都受血液透析所引發的頭痛和高血壓所擾「透析高血壓」。患者洗前的毒素並不高，其他報告也無特別異常，但就是洗後的收縮血壓可由洗前的120上升至160-170 mmHg，合併厲害的頭痛、視力模糊、急性短暫的青光眼等症狀，這症狀是持續半天至數天之久。
透析高血壓的的原因尚不是很清楚（因為例子並不多），但可能和身上的水份過多、交感神經或是腎素系統過度活化、內皮細胞異常有關。"subclinical volume overload, sympathetic overactivity, activation of the renin-angiotensin system, endothelial cell dysfunction" (Am J Kidney Dis. 2010 Mar;55(3):580-9)
預防透析高血壓可以試著小心的調整乾體重、避免使用會被透析掉的降血壓藥物、減少透析中的鈣離子、並且在透析中移除足夠的鈉離子、用會抑制RAS(renin-angiotensin-aldosterone)的藥物或是可以降低endothelin 1的藥物。
所有可以用的都試了，除了試著在透析中脫水。之前都不脫水是因患者的殘餘腎功能尚有，所以只洗患者的毒素而沒有脫水，而且患者也擔心脫水造成她的尿量減少。最後沒有方法，就試著在透析中少量的脫水（大約0.3-0.4 kg)，奇蹟似的，事情就解決了。因此在此提出，供各界參考。
患者是上排左第2位。
轉載『藥價黑洞』＆『藥價實支實付』的問題...和國外[韓國]之比較
Dear All：
最近某團體又在吵『藥價黑洞』＆『藥價實支實付』的問題...
但是真的這樣做就會比較好嗎？？
下面是採取自『醫聲論壇』中lijen的文章，裡面有一些連結，
附檔是最重要的檔案，由健保局人員親自到韓國所做的調查...
節錄如下：（本文歡迎轉載）
健保局自己做的
http://open.nat.gov.tw/
三、 藥品支付制度
1. 韓國於藥費佔總醫療費用比例約29.2%，
(1) 由負面表列改為正面表列，如何為新藥訂價為重點。
(2) 引進藥價協商機制。
(3) 原本參考A7國家的藥價公定書，
(4) 減少處方藥的使用量，而使用更具成本效益的藥品
(5) 建立促使醫療機構使用學名藥品的誘因機制，
2. 韓國健保以實際交易價（ATP, Actual Transaction Price）支付藥品費用，雖然沒有明顯的藥價差，但醫院、
3. 另韓國保險公團為降低藥費支出，
http://www.doh.gov.tw/ufile/
http://open.nat.gov.tw/
三、 藥品支付制度
1. 韓國於藥費佔總醫療費用比例約29.2%，
(1) 由負面表列改為正面表列，如何為新藥訂價為重點。
(2) 引進藥價協商機制。
(3) 原本參考A7國家的藥價公定書，
(4) 減少處方藥的使用量，而使用更具成本效益的藥品
(5) 建立促使醫療機構使用學名藥品的誘因機制，
2. 韓國健保以實際交易價（ATP, Actual Transaction Price）支付藥品費用，雖然沒有明顯的藥價差，但醫院、
3. 另韓國保險公團為降低藥費支出，
http://www.doh.gov.tw/ufile/
以鄰近韓國為例，韓國於1977年實施藥價基準，
http://www.trademag.org.tw/
http://ekm92.trade.gov.tw/
資料來源及時間:韓國首爾經濟新聞（2010年2月17日）
韓國政府日前擬定醫藥品交易及藥價制度透明化方案，
http://www.doh.gov.tw/ufile/
韓國政府日前擬定醫藥品交易及藥價制度透明化方案，
http://www.doh.gov.tw/ufile/
韓國於1977年實施藥價基準，以公告之給付價支付醫療院所，
實施方式係以個別藥品分別訂定支付上限價，
實際交易價支付制度(ATP)實施初期，藥價降低30.7% 。
韓國實施ATP之經驗：
2010年3月18日 星期四
紅腳趾和糖尿病、洗腎
故事的一開始是患者日前自己撞到腳趾，於是就產生了水泡。水泡的水消除了，患者就自己剝皮，自己剝會痛嗎？患者說「不痛」。糖尿病的末梢神經病變讓人都不怕痛了，但也喪失了保護自己的機會，讓自己不知不覺的將自己的腳皮都剝除。這也告訴大家：神經的重要，以及糖尿病控制的重要性，因為當我們沒有神經知覺時，什麼事都可能發生（例如發生了心臟病、心肌梗塞時，患者也不自覺，那就很危險了）
2010年3月12日 星期五
壓瘡(pressure sore)和洗腎
這是一位多次腦中風洗腎患者的臀部照片，因為長期臥床而產生壓瘡。
壓瘡分為四級，包括：
‧ 第一級－皮膚持續變色：通常為紅，藍，紫或黑色。‧ 第二級－部分皮膚喪失或損害包括最上層的皮膚。
‧ 第三級－皮膚部分壞死（壞疽），侷限在皮膚層。
‧ 第四級－部分皮膚壞死（壞疽），以包括皮膚下層的肌腱，關節或骨頭。
此患者的壓瘡已達到肌腱，就是第四級。
壓瘡若惡化可能導致各種嚴重併發症狀包括：敗血症、蜂窩組織炎、骨髓炎、膿瘡、腦膜炎等。要如何預防壓瘡呢？除了定期幫患者翻身外，使用柔軟襯墊做為緩衝物（例如氣墊床），並且保持患者皮膚適當的濕潤度，也是很重要的，因為在太乾或太濕的狀態下很容易使皮膚損傷。
最後要注意的是壓瘡「預防容易，治療困難」
2010年3月9日 星期二
泌尿道感染(UTI)和洗腎
一位糖尿病的洗腎患者，平日一切順利，但是今日來家屬報告覺得患者人神智怪怪，但是人時地都對，沒有發燒、沒有咳嗽，只是家屬對於患者一些生活的細節覺得不太妥。
想起一個月前患者曾因泌尿道感染而住院 ，於是就請護士小姐幫她導尿，於是就導出200 cc的尿液（如上面照片）。非常混濁，幾乎不透光，呈現如濃厚甘蔗汁般的色澤。
送檢驗培養，長出最常見的大腸桿菌 (Escherichia coli)，針對藥物敏感性測試報告給予抗生素治療，患者神智逐漸清醒，尿液也變清澈。
在透析患者因為免疫功能異常，不易對於外界感染產生明顯的發燒症狀，加上糖尿病者又是免疫低下 的族群。所以在這樣的感染之下，讓人不易察覺。這是照顧類似慢性病患者所必須注意的。
2010年3月6日 星期六
神智喪失和洗腎(心律不整、電擊) bigeminy APC VT Vf cardioversion
上圖是一位常規透析患者的平日心電圖，她有糖尿病、高血壓、缺血性心臟病。日前和幾位心臟科醫師（跨院區，高雄長庚和高醫心臟科）在facebook上討論後，他們一致定義上圖後半段為bigeminy APCs。
今日透析中，患者一如往常般平靜，量血壓時反應也正常，心電圖監視器顯示在sinus rhythm和bigeminy APCs間變頻。突然間患者做了一個向右大的轉身，對外界刺激沒有反應，神智喪失。主護的護士一看立即向護理長低聲的說「阿長快來幫忙」。而我正好在隔壁床查房，轉頭一看此患者的心電圖（如下圖），心中一驚，大事不妙！
此時患者的呼吸呈現Agonal respiration，摸頸動脈已經沒有搏動，護士小姐們正在快速的將血液趕回患者體內。於是準備電擊器，開始電擊360J，並且注射強心劑，和心臟按摩。約5分鐘後，開始有自主肢體活動和自主性呼吸，心跳轉回sinus rhythm，只是脈搏尚弱，原先準備插氣管內管，但是因為患者力量已漸漸回復，對插管會反抗，所以作罷。此時救護車也到了，本院的司機大哥們和其他的家屬協同搬運患者、清出動線，掛上強心劑點滴，並且立即由EMT人員和護理長陪同後送到醫院，患者也得以在到醫院前能維持基本的呼吸、心跳、血壓。本院的護理和急救能力，又再一次受到測試和肯定。
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