鈣化？鋁化？以上皆非？
張智鴻 、陳靖博
摘要
1970 年代腎臟病患者主要是靠含鋁磷結合劑治療高血磷症，在 1980 年後因為少數鋁中毒相關的病例，腎臟界者開始轉向含鈣磷結合劑治療。數十年後人們開始發現透析患者全身血管鈣化速度加快，因此又發展出了昂貴的非鈣非鋁磷結合劑。本文探討鋁和鈣對透析患者的影響，以及 2017 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative（KDOQI）相關論述。
關鍵詞：慢性腎臟病、磷結合劑、血管鈣化
DOI：http://dx.doi.org/10.6340%2fKD.201809_30(3).0010
Calcification? Aluminization? None of Above?
Chih-Hung Chang, Jin-Bor Chen
Abstract
Patients with chronic kidney disease (CKD) commonly used aluminum-based salts as phosphate binder in 1970,and shifted to calcium-based phosphate binders because of several aluminum toxicity reports in 1980. Decades later,systemic vascular calcification of dialysis patients was noticed worldwide and thereafter new generations of non-calcium non-aluminum based phosphate binders were developed. This article discusses clinical effects of aluminum or calcium on dialysis patient and presents noteworthy sections of 2017 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI).
Keywords: chronic kidney disease, phosphate binder, vascular calcification
2018年12月5日 星期三
2018年11月24日 星期六
2018年10月31日 星期三
洗腎患者主動和被動的注射補充鐵劑差別
在英國2100位洗腎患者，給予主動和被動的注射補充鐵劑，追蹤2年，有差別嗎？
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1810742
之前的教育是認為，當洗腎患者貧血合併鐵質不夠時，才補充鐵劑，之所以如此被動補充鐵劑是因為擔心它的副作用，感染。然而事實真是如嗎？
實驗採取：prospective, randomized, open-label, blinded end-point, 分成2組
組1) High-dose group: 400 mg of iron sucrose per month, to be administered intravenously, was prescribed to the patients, with safety cutoff limits (ferritin concentration of 700 μg per liter or a transferrin saturation of 40%) (每個月主動補充鐵劑，超過cutoff limit就暫停注射鐵劑，等抽血數值下降再繼續）
組2) Low-dose group received a monthly dose of 0 mg to 400 mg of iron sucrose as required to maintain a minimum target ferritin concentration of 200 μg per liter and a transferrin saturation of 20%, in line with accepted clinical guidelines. （目前的guideline：當鐵質不夠時，ferritin 少於 200 and transferrin saturation 少於 20%才被動補充鐵劑）
結果：
1) High-dose group needed fewer blood transfusions and received lower doses of erythropoiesis-stimulating agents (ESA).
2) Infection rates did not differ between the groups.
註：看起來是好事，主動補充鐵劑組有較少輸血的機會，也使用較少量的ESA，在這2年的觀察也沒有較高的感染機會。High dose組相對於現今gulideline支持的low dose組，算是noninferior！
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1810742
之前的教育是認為，當洗腎患者貧血合併鐵質不夠時，才補充鐵劑，之所以如此被動補充鐵劑是因為擔心它的副作用，感染。然而事實真是如嗎？
實驗採取：prospective, randomized, open-label, blinded end-point, 分成2組
組1) High-dose group: 400 mg of iron sucrose per month, to be administered intravenously, was prescribed to the patients, with safety cutoff limits (ferritin concentration of 700 μg per liter or a transferrin saturation of 40%) (每個月主動補充鐵劑，超過cutoff limit就暫停注射鐵劑，等抽血數值下降再繼續）
組2) Low-dose group received a monthly dose of 0 mg to 400 mg of iron sucrose as required to maintain a minimum target ferritin concentration of 200 μg per liter and a transferrin saturation of 20%, in line with accepted clinical guidelines. （目前的guideline：當鐵質不夠時，ferritin 少於 200 and transferrin saturation 少於 20%才被動補充鐵劑）
結果：
1) High-dose group needed fewer blood transfusions and received lower doses of erythropoiesis-stimulating agents (ESA).
2) Infection rates did not differ between the groups.
註：看起來是好事，主動補充鐵劑組有較少輸血的機會，也使用較少量的ESA，在這2年的觀察也沒有較高的感染機會。High dose組相對於現今gulideline支持的low dose組，算是noninferior！
2018年10月27日 星期六
ACEI和ARB相比有較高肺癌機會
ACEI除了比較會引起乾咳外，和ARB相比有較高肺癌的機會。
https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4209
英國一個99萬人觀察型研究，要探討ACEI和ARB相比，是不是有較高肺癌機會？
收入了自1995至2015年服用以上降血壓藥的患者，平均追蹤6.4年，發現使用ACEI和ARB相比肺癌的機會增加：(incidence rate 1.6 v 1.2 per 1000 person years; hazard ratio 1.14, 95% confidence interval 1.01 to 1.29)。
使用ACEI時間愈久，肺癌危險機會愈高，用藥5年後開始有差異 (hazard ratio 1.22, 1.06 to 1.40) ，用藥到了第10年差異最大(1.31, 1.08 to 1.59)。
作者提出假說：可能是ACEI導致會降血壓的bradykinin累積， 刺激了肺細胞癌化。
Bradykinin is an inflammatory mediator. It is a peptide that causes blood vessels to dilate (enlarge), and therefore causes blood pressure to fall.
https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4209
英國一個99萬人觀察型研究，要探討ACEI和ARB相比，是不是有較高肺癌機會？
收入了自1995至2015年服用以上降血壓藥的患者，平均追蹤6.4年，發現使用ACEI和ARB相比肺癌的機會增加：(incidence rate 1.6 v 1.2 per 1000 person years; hazard ratio 1.14, 95% confidence interval 1.01 to 1.29)。
使用ACEI時間愈久，肺癌危險機會愈高，用藥5年後開始有差異 (hazard ratio 1.22, 1.06 to 1.40) ，用藥到了第10年差異最大(1.31, 1.08 to 1.59)。
作者提出假說：可能是ACEI導致會降血壓的bradykinin累積， 刺激了肺細胞癌化。
Bradykinin
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Bradykinin is an inflammatory mediator. It is a peptide that causes blood vessels to dilate (enlarge), and therefore causes blood pressure to fall.
2018年10月17日 星期三
洗腎患者無肝炎但是得了肝癌
一位常年茹素，心情開朗的腎友葉OO，平日抽血無肝指數異常，一日因為腹部不適，到醫院做了腹部超音波和切片檢查，結果是少見的惡性腫瘤
S5-8: 6.1 cm angiosarcoma, bilateral liver lobe
這消息真是晴天霹靂！樂觀的腎友和腫瘤科醫師、外科醫師討論後，因為這腫瘤惡性率高、存活率低，開刀或是化療的效果差，腎友決定不要治療，患者4個月後在安寧病房過世。
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呼應之前胃腸科醫師說的：不是沒有肝炎，就不會得肝癌，隨時注意自己的狀況和及時就醫檢查是必要的！
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內科學誌 2011：22：423-430
原發性肝臟血管肉瘤 – 中部某醫學中心十年的經驗
彰 化 基 督 教 醫 院 胃 腸 肝 膽 科 病 理 科
摘 要
原發性肝臟血管肉瘤是相當罕見的肝臟惡性腫瘤，只占肝臟惡性腫瘤的1%左右。本研 究分析從民國90年1月到民國99年12月，在彰化基督教醫院診斷罹患此癌症的10位個案。 本研究發現，罹患此腫瘤的病人多以老年人和男性居多，右上腹痛和貧血是最常見的表現。 雖然肝外轉移的情況不常見，但是多數病人發現時，腫瘤已經廣泛的侵襲肝臟組織，而使得 此疾病的預後極差。影像學表現是決定病人預後重要的工具，若是在電腦斷層上看到腫瘤已 經侵犯肝臟兩葉或是有腹水，病人多存活不到3個月。即使腫瘤一開始只侵犯肝臟單葉而接 受開刀治療，術後肝內轉移仍舊很快發生，形成臨床治療上重大和困難的挑戰。
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借用wikipedia圖：https://en.wikipedia.org/wiki/Angiosarcoma#/media/File:Epithelioid_angiosarcoma_-_high_mag.jpg
By Nephron - Own work, CC BY-SA 3.0, Link
S5-8: 6.1 cm angiosarcoma, bilateral liver lobe
這消息真是晴天霹靂！樂觀的腎友和腫瘤科醫師、外科醫師討論後，因為這腫瘤惡性率高、存活率低，開刀或是化療的效果差，腎友決定不要治療，患者4個月後在安寧病房過世。
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呼應之前胃腸科醫師說的：不是沒有肝炎，就不會得肝癌，隨時注意自己的狀況和及時就醫檢查是必要的！
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內科學誌 2011：22：423-430
原發性肝臟血管肉瘤 – 中部某醫學中心十年的經驗
彰 化 基 督 教 醫 院 胃 腸 肝 膽 科 病 理 科
摘 要
原發性肝臟血管肉瘤是相當罕見的肝臟惡性腫瘤，只占肝臟惡性腫瘤的1%左右。本研 究分析從民國90年1月到民國99年12月，在彰化基督教醫院診斷罹患此癌症的10位個案。 本研究發現，罹患此腫瘤的病人多以老年人和男性居多，右上腹痛和貧血是最常見的表現。 雖然肝外轉移的情況不常見，但是多數病人發現時，腫瘤已經廣泛的侵襲肝臟組織，而使得 此疾病的預後極差。影像學表現是決定病人預後重要的工具，若是在電腦斷層上看到腫瘤已 經侵犯肝臟兩葉或是有腹水，病人多存活不到3個月。即使腫瘤一開始只侵犯肝臟單葉而接 受開刀治療，術後肝內轉移仍舊很快發生，形成臨床治療上重大和困難的挑戰。
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借用wikipedia圖：https://en.wikipedia.org/wiki/Angiosarcoma#/media/File:Epithelioid_angiosarcoma_-_high_mag.jpg
By Nephron - Own work, CC BY-SA 3.0, Link
洗腎患者做含碘顯影劑檢查應注意事項
在我當住院醫師時，慢性腎臟病或是已經規則透析患者做了有顯影劑的電腦斷層檢查一定要求要接著排洗腎一次。然而目前的證據顯示，除非使用了大量的顯影劑或是心臟功能很差，並不一定要立即排洗腎，醫療操作上和以往已然不同。
目前高雄長庚心臟科使用的是：low osmolarity non-ionic contrast。
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ACR Manual on Contrast Media
Version 10.3，2018
ACR Committee on Drugs and Contrast Media
Page 40
Renal Dialysis Patients and the Use of Iodinated Contrast Medium Patients with anuric end-stage chronic kidney disease who do not have a functioning transplant can receive intravascular iodinated contrast medium without risk of further renal damage because their kidneys are no longer functioning. However, there is a theoretical risk of converting an oliguric patient on dialysis to an anuric patient on dialysis by exposing him or her to intravascular iodinated contrast medium. This remains speculative, as there are no conclusive outcomes data in this setting.
Patients receiving dialysis are also at theoretical risk from the osmotic load imposed by intravascular iodinated contrast medium because they cannot readily clear the excess intravascular volume. This osmotic load can theoretically result in pulmonary edema and anasarca, an issue that may have been more significant in the past when high-osmolality IV contrast media were utilized. Complications were not observed in one study of patients on dialysis who received intravascular nonionic iodinated contrast medium [91], though the number of patients in that study was small. In patients at risk for fluid overload, low osmolality or isoosmolality contrast media should be employed with dosing as low as necessary to achieve a diagnostic result.
Most low-osmolality iodinated contrast media are not protein-bound, have relatively low molecular weights, and are readily cleared by dialysis. Unless an unusually large volume of contrast medium is administered, or there is substantial underlying cardiac dysfunction, there is no need for urgent dialysis after intravascular iodinated contrast medium administration [91].
目前高雄長庚心臟科使用的是：low osmolarity non-ionic contrast。
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ACR Manual on Contrast Media
Version 10.3，2018
ACR Committee on Drugs and Contrast Media
Page 40
Renal Dialysis Patients and the Use of Iodinated Contrast Medium Patients with anuric end-stage chronic kidney disease who do not have a functioning transplant can receive intravascular iodinated contrast medium without risk of further renal damage because their kidneys are no longer functioning. However, there is a theoretical risk of converting an oliguric patient on dialysis to an anuric patient on dialysis by exposing him or her to intravascular iodinated contrast medium. This remains speculative, as there are no conclusive outcomes data in this setting.
Patients receiving dialysis are also at theoretical risk from the osmotic load imposed by intravascular iodinated contrast medium because they cannot readily clear the excess intravascular volume. This osmotic load can theoretically result in pulmonary edema and anasarca, an issue that may have been more significant in the past when high-osmolality IV contrast media were utilized. Complications were not observed in one study of patients on dialysis who received intravascular nonionic iodinated contrast medium [91], though the number of patients in that study was small. In patients at risk for fluid overload, low osmolality or isoosmolality contrast media should be employed with dosing as low as necessary to achieve a diagnostic result.
Most low-osmolality iodinated contrast media are not protein-bound, have relatively low molecular weights, and are readily cleared by dialysis. Unless an unusually large volume of contrast medium is administered, or there is substantial underlying cardiac dysfunction, there is no need for urgent dialysis after intravascular iodinated contrast medium administration [91].
2018年8月17日 星期五
三分鐘下腹痛一次的洗腎患者
本來想說洗了4-5年腎，應該尿不會很多，先不再導尿，待洗腎結束前再決定是否導尿。但是病人痛苦忍受的表情似乎無法讓我再觀察幾個小時，於是快速備了隔離屏風和導尿包要來幫病人解決問題。也許是剛開完刀關係，尿道上皮仍然很敏感或是有點破皮，雖然我儘量輕手輕腳的處理，放入單導尿管過程，病人還是露出痛苦表情。到了攝護腺和膀胱出口的交界處，遇到難題了，找不到洞的感覺，我想應該是身體水腫和開刀以及昨晚剛導尿過的關係，前後導尿管試了幾次，病人的疼痛表情讓我不敢再前進了，於是請護理長準備留置尿管（16號），希望粗一點的管子比較不會扭結(kinking)，可以順利進到膀胱。病人又補充說，昨半夜急診醫師也說他的尿道很難插，一邊插一邊按壓肚子好不容易才放進去。我心裡，有道理，也許利用按壓時，把膀胱尿液擠出一點，讓這腫脹的膀胱開口露出一線開口（曙光），這時候尿管才能趁虛而入。護理長一邊按壓患者下腹，一陣努力後，尿管前的壓力消失了，表示通過狹窄口，進入膀胱了。但，為什麼仍沒有尿液出來呢？
在這電光火石間，我心裡想「該不會真的沒尿吧？那病人和我的努力不就白費了？」還是不放棄，再把剩餘的尿管再繼續放入，一邊按摩，結果一陣淡紅色尿液以高壓射出到集尿袋中，病人笑了我也笑了。
病人洗腎中又起來上了一次大號，肚子舒服也平多了，這4-5天的不適感隨著屎尿出來，漸漸改善，洗完腎，神清氣爽的回家了。
2018年6月13日 星期三
Acute Oxalate Nephropathy (急性草酸腎病變)
January 2, 2018
義大利這個月的病例很有趣，喚起考腎專的回憶...
年輕人，呈現AKI, high anion gap metabolic acidosis, high osmolal gap, oliguria, seizure，否認服用毒物或是藥物等，重要的是：驗血、驗尿也沒有毒藥物反應（包含ethylene glycol 也是測不到）。後來做了kidney biopsy：
the presence of several calcium oxalate monohydrate crystals mainly within tubular lumens consistent with acute oxalate nephropathy (Figure above).
最後患者承認喝了一點汽車的抗凍劑。
根據文獻回顧，ethylene glycol可以被誤食、用來下毒、自殺或是他殺之用。輕則神經或是腎臟受損，重則死亡。
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要診斷ethylene glycol病例，除了以上這些實驗室檢查結果和症狀外，病史也很重要，但就如同作者說的，患者常會隱瞞或是來診時血、尿已經測不到ethylene glycol了。這時候，腎臟切片就很重要了，如同這個病例呈現的。
----
造成體內草酸過多的原因：including with orlistat therapy, Roux-en-Y gastric bypass surgery, celiac disease, and Crohn's disease. ethylene glycol ingestion, and less commonly ascorbic acid. Oxalate nephropathy has also been seen in association with large quantities of iced tea consumption ( sixteen 8-oz glasses (約240 cc/杯) of iced tea daily) and most recently with "green smoothy cleanse (果菜汁冰沙)".
年輕人，呈現AKI, high anion gap metabolic acidosis, high osmolal gap, oliguria, seizure，否認服用毒物或是藥物等，重要的是：驗血、驗尿也沒有毒藥物反應（包含ethylene glycol 也是測不到）。後來做了kidney biopsy：
the presence of several calcium oxalate monohydrate crystals mainly within tubular lumens consistent with acute oxalate nephropathy (Figure above).
最後患者承認喝了一點汽車的抗凍劑。
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要診斷ethylene glycol病例，除了以上這些實驗室檢查結果和症狀外，病史也很重要，但就如同作者說的，患者常會隱瞞或是來診時血、尿已經測不到ethylene glycol了。這時候，腎臟切片就很重要了，如同這個病例呈現的。
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造成體內草酸過多的原因：including with orlistat therapy, Roux-en-Y gastric bypass surgery, celiac disease, and Crohn's disease. ethylene glycol ingestion, and less commonly ascorbic acid. Oxalate nephropathy has also been seen in association with large quantities of iced tea consumption ( sixteen 8-oz glasses (約240 cc/杯) of iced tea daily) and most recently with "green smoothy cleanse (果菜汁冰沙)".
5種新的糖尿病分類
過往的糖尿病粗略的分為1, 2型，在臨床上似乎無法精確分類患者。現在有這5種分類，讓我們照顧起患者，更加了解背後的致病機轉和所應配合的治療方針。
http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(18)30051-2/fulltext?elsca1=tlpr
Scandinavian patients with newly diagnosed diabetes had the following elements collected at baseline: age at diagnosis, BMI, glutamate decarboxylase antibodies (GADA), hemoglobin A1c (HbA1c) levels, and homeostatic model assessment 2 to estimate beta-cell function (HOMA2-B) and insulin resistance (HOMA2-IR) using C-peptide concentrations. Based on these factors, patients were classified into one of the following clusters:
1) Severe autoimmune diabetes (就是過往認為的type 1 DM): affected 6% of patients in the derivation cohort; characteristics include early-onset disease, relatively low BMI, and GADA-positive
2) Severe insulin-deficient diabetes: 18% of patients; GADA-negative but similar to cluster 1; lowest HOMA2-B scores
3) Severe insulin-resistant diabetes: 15%; higher HOMA2-IR scores
4) Mild obesity-related diabetes: 22%; obese, but not insulin resistant
5) Mild age-related diabetes: 39%; older than other clusters, but largely similar to cluster 4
重點是這研究發現：
Patients with severe insulin-deficient diabetes had the highest rates of retinopathy, while those with severe insulin-resistant diabetes had higher rates of end-stage renal disease and coronary events.
作者提醒以上這insulin-deficient和insulin-resistant患者常被當作type 2 DM治療，也許是insulin用得晚。因此，要特別加強這2種分類的患者糖尿病治療，來減少以上的併發症。
http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(18)30051-2/fulltext?elsca1=tlpr
Scandinavian patients with newly diagnosed diabetes had the following elements collected at baseline: age at diagnosis, BMI, glutamate decarboxylase antibodies (GADA), hemoglobin A1c (HbA1c) levels, and homeostatic model assessment 2 to estimate beta-cell function (HOMA2-B) and insulin resistance (HOMA2-IR) using C-peptide concentrations. Based on these factors, patients were classified into one of the following clusters:
1) Severe autoimmune diabetes (就是過往認為的type 1 DM): affected 6% of patients in the derivation cohort; characteristics include early-onset disease, relatively low BMI, and GADA-positive
2) Severe insulin-deficient diabetes: 18% of patients; GADA-negative but similar to cluster 1; lowest HOMA2-B scores
3) Severe insulin-resistant diabetes: 15%; higher HOMA2-IR scores
4) Mild obesity-related diabetes: 22%; obese, but not insulin resistant
5) Mild age-related diabetes: 39%; older than other clusters, but largely similar to cluster 4
重點是這研究發現：
Patients with severe insulin-deficient diabetes had the highest rates of retinopathy, while those with severe insulin-resistant diabetes had higher rates of end-stage renal disease and coronary events.
作者提醒以上這insulin-deficient和insulin-resistant患者常被當作type 2 DM治療，也許是insulin用得晚。因此，要特別加強這2種分類的患者糖尿病治療，來減少以上的併發症。
維他命B12(Hydroxocobalamin)和透析失敗
在洗腎患者的貧血，維他命B12不論是口服或注射都是常用藥物。這篇文章提到一位年輕患者，神智不清，急性腎損傷，低體溫，代謝性酸中毒，疑似Cyanide中毒，因此給予注射Hydroxocobalamin 解毒（FDA 2006）。後來患者要透析時，透析機Fresenius 2008K，一直出現“blood leak alarm”, 更換人工腎臟也是一樣的警告，後來只好改CVVH 。
原因呢？
Hydroxocobalamin causes an orange/red discoloration of bodily fluids and can permeate dialysate. This can lead to dialysis failure due to defraction of light from discolored dialysate, resulting in triggering of the blood leak sensor in certain hemodialysis machines. The case highlights the need for an awareness of hydroxocobalamin effects in hemodialysis and its potential to delay initiation of emergent dialysis in critically-ill patients.
原文：
Proc (Bayl Univ Med Cent). 2017 Apr;30(2):167-168.
Hemodialysis failure due to Hydroxocobalamin
原因呢？
Hydroxocobalamin causes an orange/red discoloration of bodily fluids and can permeate dialysate. This can lead to dialysis failure due to defraction of light from discolored dialysate, resulting in triggering of the blood leak sensor in certain hemodialysis machines. The case highlights the need for an awareness of hydroxocobalamin effects in hemodialysis and its potential to delay initiation of emergent dialysis in critically-ill patients.
原文：
Proc (Bayl Univ Med Cent). 2017 Apr;30(2):167-168.
Hemodialysis failure due to Hydroxocobalamin
2018年2月10日 星期六
台灣慢性腎臟病照護品質不佳「 污名」該被拿掉了 – 全國腎臟科醫師的心聲
台灣慢性腎臟病照護品質不佳「 污名」該被拿掉了 – 全國腎臟科醫師的心聲
盧國城 教授 台灣腎臟醫學會 理事長 輔仁大學附設醫院 研究副院長
大家還記得在去年 2017 年 5 月份的新聞報導嗎？文中提到台灣醫療向來以 全民健保自豪，不過知名醫學期刊 (Lancet; 刺胳針) 公布的"全球健康照顧可近 性與品質評比結果"，台灣總排名只居全球第 45 名。該文章使用各個疾病的死亡 人數除以全人口數，再用統計方式回推，估算各個疾病健康照顧可近性與品質指 數。而在慢性腎臟病照護這一領域，台灣只獲得 50 分的評分，不只落後日、韓， 連醫療照顧貧乏的坦桑尼亞都有 65 分，這讓身為台灣的腎臟科醫師們非常不以 為然。台灣腎臟醫學會理事長盧國城教授；也是輔仁大學附設醫院的研究副院長 表示，以腎病死亡人數多寡作為品質指標有太多的疑慮。國人慢性腎病大多是糖 尿病及高血壓造成。因醫療進步，病人活得久，落入洗腎階段後死亡，死亡率就 歸算到腎病頭上，是有爭議的。
為洗刷此種汙名，盧國城理事長特別邀請三總吳家兆醫師，攥文[對評量健 康照護可近性及品質指數(HAQ Index)的挑戰]投稿到刺胳針期刊，以平反造成 台灣慢性腎臟病照護品質不佳「 污名」的文章。終於在半年後的今天 (2018 年 2 月 3 日)刊登出來了。文中特別指出這個研究有待商榷之處，我們也簡單說明 一下，期能挽回社會大眾對慢性腎臟病照護品質的信心。
在此次發表的文章中，盧理事長說明在 2017 年七月十五號，刺胳針期刊發 表 2015 全球疾病負擔之論文，探討有關健康照護可近性及品質 (HAQ 指數) 的 研究。該研究基礎建構於用統計方式校正各種疾病死亡之風險因子，以用來比較 從 1990 到 2015 年，全球 195 個國家及地區的人民健康照護可近性及醫療品 質。但是在慢性腎臟病這個領域，不同國家地區的優劣，我們需要進一步說明。
以 2015 年為例，台灣慢性腎臟病死亡人數約為 5700 人，而英國則為 5900 人。然而，當校正年齡及各國家或地區全人口數的方式來計算，台灣則有較多的 慢性腎臟病死亡人數 (慢性腎臟病死亡人數(要減掉換腎人數)/全人口數)，結果 導致得分很低。但當我們分析比較長期(五年)洗腎病人的存活率 (慢性腎臟病死 亡人數/慢性腎臟病人數)，台灣和日本明顯優於美國及歐盟各國(日本 60.5%， 台灣 56.8%，歐洲 50.9%，以及美國 42.6%)。此一醫療品質結果，與該文章的 結論完全衝突。該文章利用社會人口學 (SDI) 來計算 25 種不同疾病的 HAQ 指 數。在慢性腎臟病方面，結果顯示，台灣只得到 50 分，新加坡為 52 分，英國卻得到 100 分。但是，醫療照顧貧乏的坦桑尼亞卻有 65 分。雖然上述洗腎病人 的五年存活率與 HAQ 指數結果完全相左。事實上此 HAQ 指數反映出不同面相 的慢性腎臟的照護品質。盧理事長說，我們相信坦桑提亞相較於台灣有較高的慢 性腎臟得分，並不能代表他們有較佳的醫療可近性及醫療品質，而只反映出整體 慢性腎臟病的負擔較少(確診病人較少)。如果，坦桑尼亞確診病人數增加，慢性 腎臟病造成的死亡也必定明顯增加，他們的得分也必然會隨之下降。
過去十年來，台灣的末期腎臟病持續有著全球最高的發生率及盛行率。與全 球多數國家相類似，人口老化及糖尿病是造成透析病人增加最主要的因素。當我 們校正年齡及糖尿病之後，台灣近 10 年來，慢性腎臟病人幾乎是沒有增加的。 台灣實施高品質且免費的全民健保制度，洗腎病人不斷成長。另外一方面，與白 種人比較起來，亞洲人在慢性腎臟病的進展速度較快，但是死亡率卻較低，因此 有較多慢性腎臟病病人會進入洗腎，導致洗腎病人數增加，國家整體負擔加劇。 況且在亞洲國家，例如新加坡、台灣、日本等國家的腎臟移植(<5 nbsp="" p="">
事實上台灣政府花在醫療照護費用只有國民生產毛額的 6.9%，相較於英國 有 9.1%，日本 10.2%，美國則是 16.6%。盧理事長在文章中特別表示，即便如 此，是台灣仍然創造出高品質的腎臟醫療照護。從 2001-2002 開始，台灣一直 是全球末期腎臟病發生率最高的國家。但經過台灣衛生單位提出許多控制慢性腎 臟病的策略與規劃， 2014 年之後，台灣已跳脫全球末期腎臟病增加率前十名國 家之林。但台灣仍持續致力於改善慢性腎臟病醫療可近性及提升醫療照護品質。
盧理事長特別也在文章中表示，台灣政府為了要降低慢性腎臟病的負擔，同 時改善醫療照護品質。因此分別從加強公共衛生教育、強化全民腎臟疾病的認 知、鼓勵健康生活習慣、提倡腎臟移植，以期達到慢性腎臟病最好的健康照護之 可近性及醫療品質。而台灣腎臟醫學會長期在慢性腎臟病防治的努力，也在 2017 年 12 月榮獲國際腎臟醫學會頒發慢性腎臟病先驅獎(Pioneer Award)。全國腎 臟醫學會會員，不僅在各地區積極且持續的舉辦最各類的腎臟病防治的活動，也 舉辦了全國最多的腎臟移植宣導活動，以期降低整體慢性腎臟病疾病的負擔。
http://www.chinatimes.com/realtimenews/20180209004575-260405
盧國城 教授 台灣腎臟醫學會 理事長 輔仁大學附設醫院 研究副院長
大家還記得在去年 2017 年 5 月份的新聞報導嗎？文中提到台灣醫療向來以 全民健保自豪，不過知名醫學期刊 (Lancet; 刺胳針) 公布的"全球健康照顧可近 性與品質評比結果"，台灣總排名只居全球第 45 名。該文章使用各個疾病的死亡 人數除以全人口數，再用統計方式回推，估算各個疾病健康照顧可近性與品質指 數。而在慢性腎臟病照護這一領域，台灣只獲得 50 分的評分，不只落後日、韓， 連醫療照顧貧乏的坦桑尼亞都有 65 分，這讓身為台灣的腎臟科醫師們非常不以 為然。台灣腎臟醫學會理事長盧國城教授；也是輔仁大學附設醫院的研究副院長 表示，以腎病死亡人數多寡作為品質指標有太多的疑慮。國人慢性腎病大多是糖 尿病及高血壓造成。因醫療進步，病人活得久，落入洗腎階段後死亡，死亡率就 歸算到腎病頭上，是有爭議的。
為洗刷此種汙名，盧國城理事長特別邀請三總吳家兆醫師，攥文[對評量健 康照護可近性及品質指數(HAQ Index)的挑戰]投稿到刺胳針期刊，以平反造成 台灣慢性腎臟病照護品質不佳「 污名」的文章。終於在半年後的今天 (2018 年 2 月 3 日)刊登出來了。文中特別指出這個研究有待商榷之處，我們也簡單說明 一下，期能挽回社會大眾對慢性腎臟病照護品質的信心。
在此次發表的文章中，盧理事長說明在 2017 年七月十五號，刺胳針期刊發 表 2015 全球疾病負擔之論文，探討有關健康照護可近性及品質 (HAQ 指數) 的 研究。該研究基礎建構於用統計方式校正各種疾病死亡之風險因子，以用來比較 從 1990 到 2015 年，全球 195 個國家及地區的人民健康照護可近性及醫療品 質。但是在慢性腎臟病這個領域，不同國家地區的優劣，我們需要進一步說明。
以 2015 年為例，台灣慢性腎臟病死亡人數約為 5700 人，而英國則為 5900 人。然而，當校正年齡及各國家或地區全人口數的方式來計算，台灣則有較多的 慢性腎臟病死亡人數 (慢性腎臟病死亡人數(要減掉換腎人數)/全人口數)，結果 導致得分很低。但當我們分析比較長期(五年)洗腎病人的存活率 (慢性腎臟病死 亡人數/慢性腎臟病人數)，台灣和日本明顯優於美國及歐盟各國(日本 60.5%， 台灣 56.8%，歐洲 50.9%，以及美國 42.6%)。此一醫療品質結果，與該文章的 結論完全衝突。該文章利用社會人口學 (SDI) 來計算 25 種不同疾病的 HAQ 指 數。在慢性腎臟病方面，結果顯示，台灣只得到 50 分，新加坡為 52 分，英國卻得到 100 分。但是，醫療照顧貧乏的坦桑尼亞卻有 65 分。雖然上述洗腎病人 的五年存活率與 HAQ 指數結果完全相左。事實上此 HAQ 指數反映出不同面相 的慢性腎臟的照護品質。盧理事長說，我們相信坦桑提亞相較於台灣有較高的慢 性腎臟得分，並不能代表他們有較佳的醫療可近性及醫療品質，而只反映出整體 慢性腎臟病的負擔較少(確診病人較少)。如果，坦桑尼亞確診病人數增加，慢性 腎臟病造成的死亡也必定明顯增加，他們的得分也必然會隨之下降。
過去十年來，台灣的末期腎臟病持續有著全球最高的發生率及盛行率。與全 球多數國家相類似，人口老化及糖尿病是造成透析病人增加最主要的因素。當我 們校正年齡及糖尿病之後，台灣近 10 年來，慢性腎臟病人幾乎是沒有增加的。 台灣實施高品質且免費的全民健保制度，洗腎病人不斷成長。另外一方面，與白 種人比較起來，亞洲人在慢性腎臟病的進展速度較快，但是死亡率卻較低，因此 有較多慢性腎臟病病人會進入洗腎，導致洗腎病人數增加，國家整體負擔加劇。 況且在亞洲國家，例如新加坡、台灣、日本等國家的腎臟移植(<5 nbsp="" p="">
事實上台灣政府花在醫療照護費用只有國民生產毛額的 6.9%，相較於英國 有 9.1%，日本 10.2%，美國則是 16.6%。盧理事長在文章中特別表示，即便如 此，是台灣仍然創造出高品質的腎臟醫療照護。從 2001-2002 開始，台灣一直 是全球末期腎臟病發生率最高的國家。但經過台灣衛生單位提出許多控制慢性腎 臟病的策略與規劃， 2014 年之後，台灣已跳脫全球末期腎臟病增加率前十名國 家之林。但台灣仍持續致力於改善慢性腎臟病醫療可近性及提升醫療照護品質。
盧理事長特別也在文章中表示，台灣政府為了要降低慢性腎臟病的負擔，同 時改善醫療照護品質。因此分別從加強公共衛生教育、強化全民腎臟疾病的認 知、鼓勵健康生活習慣、提倡腎臟移植，以期達到慢性腎臟病最好的健康照護之 可近性及醫療品質。而台灣腎臟醫學會長期在慢性腎臟病防治的努力，也在 2017 年 12 月榮獲國際腎臟醫學會頒發慢性腎臟病先驅獎(Pioneer Award)。全國腎 臟醫學會會員，不僅在各地區積極且持續的舉辦最各類的腎臟病防治的活動，也 舉辦了全國最多的腎臟移植宣導活動，以期降低整體慢性腎臟病疾病的負擔。
http://www.chinatimes.com/realtimenews/20180209004575-260405
2018年1月8日 星期一
補充維他命D和鈣片對於骨折預防有效嗎？
大陸天津最近一篇JAMA meta-analysis，分析了5萬名50歲以上社區住民，結果發現補充vitamin D和鈣片，對於骨折的預防沒有效果，不論性別、服用劑量高低或是之前是否有骨折病史。
December 26, 2017
Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults
A Systematic Review and Meta-analysis
JAMA. 2017;318(24):2466-2482. doi:10.1001/jama.2017.19344
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2667071?redirect=true
這對長期服用這2種補充品的人真是一大打擊。
對這類保健品製造商或是零售商而言也是一個壞消息，因此這些廠商代表也提出聲明表示：對於骨鬆或是曾骨折患者，他們還是需要補充以上藥品的。並且表示這研究是一竿子打翻一條船，只研究身體狀況相對不錯並能住在家裡的人，而那些住些機構或是醫院中的患者並沒有收錄在其中，不能一概論之。另外，這研究也沒有患者一開始的血液基礎vitamin D level報告。
無論如何，這報告給大家一個思考：在這些相對健康者，是不是需要在飲食外，額外補充vitamin D和鈣片？還是來多運動和曬太陽呢？
December 26, 2017
Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults
A Systematic Review and Meta-analysis
JAMA. 2017;318(24):2466-2482. doi:10.1001/jama.2017.19344
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2667071?redirect=true
這對長期服用這2種補充品的人真是一大打擊。
對這類保健品製造商或是零售商而言也是一個壞消息，因此這些廠商代表也提出聲明表示：對於骨鬆或是曾骨折患者，他們還是需要補充以上藥品的。並且表示這研究是一竿子打翻一條船，只研究身體狀況相對不錯並能住在家裡的人，而那些住些機構或是醫院中的患者並沒有收錄在其中，不能一概論之。另外，這研究也沒有患者一開始的血液基礎vitamin D level報告。
無論如何，這報告給大家一個思考：在這些相對健康者，是不是需要在飲食外，額外補充vitamin D和鈣片？還是來多運動和曬太陽呢？
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