副甲狀腺醫療發展簡史

副甲狀腺醫療發展簡史

A Brief Medical History of Parathyroids

張智鴻 (Chih-Hung Chang) ； 陳靖博 (Jin-Bor Chen)

腎臟與透析 ； 29卷2期 (2017 / 06 / 01) ， P93 - 96

繁體中文 DOI： 10.6340/KD.2017.29(2).10  DOI

副甲狀腺 ； 慢性腎臟病 ； 透析 ； 副甲狀腺機能亢進 ； parathyroid gland ； chronic kidney disease ； dialysis ； hyperparathyroidism

副甲狀腺是一個無聲的器官，在慢性腎臟病第三期就已經慢慢代償上升。臺灣尿毒症患者在透析9 年後，就有累積發生率12.5 % [1] 接受開刀切除它。本文簡介副甲狀腺醫療史的發展，經由20 世紀初這些勇敢創新的醫師，細心地抽絲剝繭這些當時令人困惑的病例，藉由病理和生理的檢查，逐漸找出病情的脈絡，也讓副甲狀腺醫療得以逐漸進步。

Parathyroid gland is a silent organ and has gradually becoming hyperfunction as compensation since chronic kidney disease stage 3. The uremic patients on dialysis in Taiwan has a cumulative incidence rate of 12.5% [1] to receive parathyroidectomy at the 9th year on renal replacement therapy. This essay briefly described medical history of parathyroid gland. With the braveness and innovativeness of doctors in the early 20th century, these puzzling medical problems become elucidating. This gland is understood more and more after detailed pathophysiological mechanism was explored.

http://www.airitilibrary.com/Publication/alDetailedMesh?docid=a0000067-201706-201709140001-201709140001-93-96

DNR刺青是有效的嗎？

An Unconscious Patient with a DNR Tattoo

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1713344#t=article



若是一位70歲神智不清，全身酒味，生命徵象不穩定的病人被送到ER，有DM, COPD, Af病史，沒有家屬，身上有這樣DNR的刺青，需不需要做CPR?

醫療人員眼看著患者酸血症惡化，血壓下降，一副要CPR的狀況。剛開始醫療人員不把DNR剌青認真當做一回事，因為認為還是要有書面聲明才算。但是看著這明顯的剌青又讓人覺得這無法說話的病人，有意以此方式提醒大家：他的意願。ER於是求助醫院的「醫療倫理小組」想辦法，並同時給予藥物治療和BiPAP。

幸運的是，社工人員拿到了之前患者先預立在政府機關的“out-of-hospital” DNR order，病人也在此時慢慢地惡化，最終沒有被CPR。

作者也提出之前曾有文獻：醫院病人身上也有DNR，但是病人強調他「沒有」要DNR，因為那刺青是之前打賭輸了的代價，他不是真心要DNR的。


圖說：不是真心要DNR的，假的。

台灣基層透析協會 106 年度會員大會暨學術演講年刊

台灣基層透析協會 106 年度會員大會暨學術演講年刊(1-136).pdf

https://drive.google.com/open?id=0B1HD_5SQG3Pfamt3V1Q4bkRHUEdjSDc5c0dneGtMX2JQcVpZ

哀矜勿喜

今年9月21日是驚心動魄地震發生後第18年，台灣第一次在這國家防災日，使用「災防告警訊息服務」，經由4G業者發送簡訊，即時提供民眾災防告警及應變訊息。然而，這一天也是健保署醫療費用總額協商的日子。在這一天之前，基層透析協會理事長、祕書長和幹部們，已經得到明年的透析預算成長，可能是2.35%或4%二案並陳討論。按照常理推算，健保會的委員一定是給低不給高的。依目前的洗腎患者年長率約4%而言，預算給2.35%，就是擺明要讓點值下降、要讓給付下降。理事長連夜趕出一份給健保署和健保會的陳情書，並且立即登報刊出，以博取大眾的了解和支持。但是沒有到總額協商會場這個競技場前，沒有人知道最終結果是什麼。會場內是腎臟醫學會盧國城理事長和林元灝祕書長坐鎮，會場外基層透析協會鄭集鴻理事長一整夜思考後，決定把遊覽車訂好，在群組內發出「甲級動員令」，號召北中南的醫療人員和腎友，隨時準備出發，爭取自己的醫療權益，也給會場內的腎臟科協商相關人員最大的支援。經過一個上午漫長的等待，一開始聽到西醫基層協商破局。然後是透析預算審查，沈寂了一會後，傳出林祕書長紅著眼眶説：「透析總額願意接受3.5％的成長率」，大夥總算放下心頭的大石。

去年基層透析協會，派出五位代表參加台灣腎臟醫學會理監事選舉，繼三年前的盛況，這次五位也皆全壘打當選，再次展現了基層透析會員團結力量。因為有基層會員在腎臟醫學會中，讓基層的心聲得以反應。在以往沒有基層代表發聲的情勢下，許多不合理的規定，疉床架屋層層壓迫得大家喘不過氣來。不管是評鑑方式或是項目，以及前陣子的爭議：透析用水是否要每週測餘氯或是硬度？都有基層意見表達的機會，也因此把不合宜且非必要常規性檢驗，暫時擱置。引用林祕書長所言，「基層透析很重視品質，也認同評鑑的精神。但是不能認同照抄和無關實際品質的規定，加上廠商在這個死硬的規則裡面穿梭運作，更是豈人疑竇。」

今年5月，The Lancet公布全球健康照顧可近性與品質評比(HAQ Index)結果，台灣在名列A段班的75個國家中排名第45名，慢性病照顧有待加強，尤其是慢性腎臟病與糖尿病，皆名列分數最低的5個疾病。此文章一出，腎臟科醫師又成了眾矢之的。經過台灣公共衛生醫學會仔細研究這篇文章，發現此研究方向有些偏差，第一台灣慢性腎臟病的危險因子沒有被校正，第二台灣慢性腎臟病死亡率高是因為透析發生率高，以及第三亞洲人因心血管疾病死亡的比例較西方國家來得少，也就是到最後病人因腎臟病（透析）而死亡的比例就較多了，以上三個原因造成台灣腎臟病死亡率高。因此，身為腎臟科一員的我們除了要透過醫療照護改善透析病人的存活率外而且要增加腎臟移植率，更應該回到疾病預防的初衷，努力去降低慢性腎臟病以及透析的發生。(1)

臺灣健保的總額費用協商，縱使醫療人員引經據典提出應該增加的費用，而使用者代表仍提出近乎羞辱人的數字(零成長)，這已經是每年都會上演的劇情了。看著西醫基層和醫院的協商破局結果，這次透析協商是相當不錯的。但是，如同曾子曰：「上失其道，民散久矣。如得其情，則哀矜而勿喜。」對應目前的健保醫療，仍然十分貼切。明年是不是還能有一樣令人滿意的結果？沒有人知道。除了要感謝腎臟醫學會長官和基層透析的幹部們，許多前輩好友在協商過程中暗中的協助也令人感動。這也表示平時基層透析幹部們與人為善和各界人士不斷地溝通、再溝通的最終結果。有了更多團結一致的基層透析會員，協會做起事來會更有衝勁，因此希望大家都能夠加入基層透析協會，讓這個團體更給力！

新鴻遠診所 張智鴻醫師

Ref.

1)      全球疾病負擔研究中的健康照護品質排名－以慢性腎臟病為例, Ranking of healthcare access and quality in the Global Burden of Disease Study -- a closer look at the situation of chronic kidney disease in Taiwan, 吳昀麇(Yun-Chun Wu)； 呂宗學(Tsung-Hsueh Lu)； 林先和(Hsien-Ho Lin), 台灣公共衛生雜誌； 36卷4期 (2017 / 08 / 15)， P315 - 318

Xanthogranulomatous Pyelonephritis

這一期的Renal Fellow Network這張圖值得參考，Xanthogranulomatous Pyelonephritis (XGP)
http://renalfellow.blogspot.tw/2017/11/from-nate-hellman-unpublished-archive.html

一不小心，影像學檢查上它可能會被誤判為renal cell carcinoma（真的有像！）

但是臨床上XGP有以下的特點：
1) 常有chronic UTIs病史、staghorn stone或是慢性阻塞
2) 或是嚴重腹內感染，影響到腎組織
3) 它被誤稱為 "pseudotumor"，甚至會"metastasize"到附近的器官
4) 治療：抗生素，嚴重者要切除腎臟
5) 常見病源菌：E. coli, Proteus, and Pseudomonas
6) 組織學：lipid-laden foamy macrophages on a background of diffuse renal parenchymal necrosis.