透析中高血壓

透析中高血壓

最新一期的Acta Nephrologica 29(2): 51-57, 2015 專欄文章，Intra-Dialytic Hypertension:
Pathophysiological Mechanisms and Treatment Options (FM van der Sande, JP Kooman
Department of Internal Medicine, Division of Nephrology, Maastricht University Medical Center, Maastricht, The Netherlands)，寫得很完整，很有參考價值，讓我又復習一下這個難題，在此提出和大家分享，文章請見附件。

透析中常見是低血壓，這個好處理，也好對患者解釋，原先多是脫水量大、神經病變、服用降血壓藥或是心臟功能衰弱等，然而，對於這是愈洗血壓愈高的患者，面對患者的質疑，我怎麼愈洗血壓愈來愈高呢？讓我當醫師的也跟著血壓也要高起來了。

按照書上的處理不外乎，透析低鈉，低鈣，或是更改用較不被透析出的降血壓藥物，常常也是無法解決這些透析高血壓的問題，根據這review文章提到，其實大部份這些患者都有水份過多的問題，所以解決之道就是要增加脫水量，或是說降低乾體重。然而，有巧的是，我遇到這幾位難治的透析高血壓患者都執意說，「我還有很多尿，不想脫那麼多水，而且身體沒有明顯水腫，不要把我洗到沒尿」

過往透析中高血壓較不受大家注意，所以盛行率或是診斷定義也不是那麼確定，不過，可以確定的是透析中或是後的高血壓，是合併有較高死亡率的。作者著墨較多的是「Volume Overload」，這其中有提到這些透析高血壓患者的心肌常有肥厚或是腔室擴大的狀況。這些volume overload的患者，經過增加脫水後，依據Frank-Starling Law，心臟的負擔被減輕了，所以收縮功能變好，血壓就高起來了。甚至在一般患者中，偶爾也可以看到這樣的「paradoxical rise in BP during ultrafiltration」

另外用來說明可能造成透析高血壓的機轉，還有Renin-Angiotensin-Aldosteron System (Not main player)、Sympathetic Nervous System (uncertain)、Endothelium-Derived Vasoactive Substances 可能扮演部份角色。

Dialysate Sodium 在透析中高血壓中比起 Calclium 而言，是占有相對明顯角色，但是還是要配合飲食中限Sodium，而不是只靠透析低鈉即可解決。

血壓藥物中，較不被透析而出的有angiotensin receptor blockers, beta-blockers labetalol
and carvedilol, and the ACEI fosinopril。更詳細的藥物資料，可見K/DOQI 網站。