Giving Doctors Grades
The New York Times http://www.nytimes.com/2015/07/22/opinion/giving-doctors-grades.html
看了這文章，立刻想要分享給大家，因為這不當的醫療管理制度同樣可能出現在台灣。
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作者回憶起14年前他還是心臟科fellow，正在和同事討論一位轉到ICU患者angiogram，像香腸一樣的coronary artery，還有腦中風，糖尿病，腎衰竭。而一位看著資料的心臟外科醫師，沒有看到病人，就說，“high risk.” 。為什麼這心外醫師會這樣說呢？因為在1990年代，New York正在推行所謂的醫療品質改善措施，相關單位會監測醫師的開刀結果(surgical report cards)，outcome不好，就會被"penalize" (?) (應該是誇大說法吧？但至少會被列入不良記錄）
這"report cards"原始是想要改善心外的開刀結果，把統計報告分享給其他醫院或是大眾，成績不好的，就會被強迫進步。
但是推行這"report cards"卻出現了始料未及的效果（後院失火了 backfired!）因為積極去開困難有挑戰的術式醫師，因為失敗率高，就會被逞罰（penalized）。聰明（？）的醫師就會避開危險的患者或是術式，柿子挑軟的吃，得到一個統計學上漂亮的開刀結果，可以當作廣告招攬患者之用。笨的（？）的醫師，就會得不到最佳的成績。
作者醫院的心外醫師就忿忿不平地說， “The so-called best surgeons are only doing the most straightforward cases,”
近來的研究結果也顯示同樣的狀況，"cherry picking" (專挑對自己有利的)。 In 2003, the Journal of Political Economy一篇研究：CABG施作患者的年齡逐漸下降，年紀大患者就失去開CABG的機會了，作者說這是' resulting in “dramatically worsened health outcomes.”'
“Mandatory reporting mechanisms,” the authors concluded, “inevitably give providers the incentive to decline to treat more difficult and complicated patients.”
這種強制性的通報系統，給了醫師一個拒絕困難挑戰的動機。（形成了：逆選擇或是說弱幣逐良幣？） The New England Journal of Medicine或是近年來的心內醫師做angioplasty也有相同的問題出現了。
"Surgical report cards"是一個典型的例子：一個有意義的措施結果產生了和原先預想不同的結果。當然，相關單位(? 又來了)就開始矯正監測的數據公式(formulas)，例如多重併發症的患者就給嚴重一點的分數之類的，然而作者說 " However, many surgeons believe that such formulas still underestimate surgical risk and do not properly account for intangible factors, such as patient frailty."
作者形容就好像高中學生去學習進階的課程，結果被處罰一樣。"It’s like high school students’ being penalized for taking Advanced Placement courses."
"Report cards"原先設計是第一想讓心外醫師去改善開刀結果，第二讓患者家屬在術前能有資料依循來決定去那裡開刀，然而事與願違，甚至在第二點而言，根據統計只有6%的患者會在意那些"report cards"的結果，作者說只剩下「政府相關單位」或是「醫院高層」才會在意那些結果吧。
It would appear that doctors, not patients, are the ones focused on doctors’ grades — and their focus is distorted and blurry at best.
結語真是好笑，笑一笑老美，也準備來看看我們自己的健保政策，或是說在醫院看到種種掛在牆上的豐功偉業吧？
後記：前天參加了基層透析協會在高雄的聚會，聽到了當時如何決定洗腎診所第二位醫師資格認定的歷史故事，有些時候先進的發言真是會愈幫愈忙啊
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Sandeep Jauhar, a cardiologist and a contributing opinion writer, is the author of “Doctored: The Disillusionment of an American Physician” and “Intern: A Doctor’s Initiation.”
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