Murderer in the Mirror

By SCOTT EGGENER

AUGUST 12, 2015 5:15 AM August 12, 2015 5:15 am

http://nyti.ms/1L5lBRh via @nytopinionator

這是一位外科醫師描述第一次經歷病人，die on table 。

“What happened? Is he all right?”

外科醫師說，患者和太太相信他，讓他開刀，然而患者卻在醫師的面前流血至死，肚皮大開，醫師的手還放在病人體內。這是一個最難熬的一刻，情緒上的海嘯(emotional tsunami)席捲而來 。

外科醫師想著，這病人沒有機會向小孩說再見，也沒有機會可以含飴弄孫，看著夕陽，牽著太太的手。

醫師的同事安慰著他說，「患者的癌細胞太大了」，「你已經做了所有你可以做的」，醫師向同事點點頭，然後快速的離開。

外科醫師回到家後，他必須換上另一副面貌來面對年幼的女兒，心裡想女兒看爸爸今天會不會覺得怪怪的。醫師的太太凝視著他，給他一個愛的抱抱，他的眼淚還是流下來了。

非外科醫師很難了解這沈重枷鎖。所以他打電話給他的同事們，一些醫師也是經歷過同樣的事幾次，有的醫師只遇過一次，最幸運的甚至一次也沒有。

晚上醫師看著暗黑臥室的天花板，想著患者的朋友、家屬和鄰居們聽到這不幸的事會怎麼想呢？醫師的名字會被傳來說去嗎？故事會是怎麼說的？家屬們會提到癌細胞的大小和複雜度嗎？

醫師說「我愛我的職業」，可以幫病人開刀，治療無數患者的癌症，改善或是延長患者的生命。

當這醫師遇到生命的高峰或是低潮時，他都會想到棒球，那是他年經時的遊戲，醫師的爸爸透過棒球告訴他許多生命的真象或是硬道理。

明天過後，這位醫師呢？

Tomorrow, I need to be back on the mound; my team is counting on me. I must return to the operating room confident, wiser and better than ever. My patients expect it.

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Scott Eggener is a surgeon and an associate professor of surgery at the University of Chicago.
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後記：當醫師每天都有機會看到生死，這外科醫師把第一次病人die on table後，心路歷程寫下來。仔細想想，其實我們洗腎醫師也是很不希望病人發生同樣的事，然而，不希望不等於不會發生。只能心存善念，做好應該做的事。其他的呢？

When Doctors Don’t Talk to Doctors (醫醫溝通)

When Doctors Don’t Talk to Doctors
By ALLISON BOND  JUNE 18, 2015 12:06 PM June 18, 2015 12:06 pm

作者是一位重症加護病房的住院醫師，看著一位日益發黃消瘦的肝衰竭病人，不斷地消化道出血。家屬詢問著病情發展，於是就在會議室中把病情說明，討論到是否用一條止血管放至胃中來加壓止血，然而女兒就說了患者媽媽的想法：

“She would never want any of this,” her daughter said softly, dabbing her wet eyes with a tissue. “She’s been saying for months that she knew her time was coming. She was at peace with it.”

醫師了解家屬和病人的想法，正當要走出會議室一起去看病人時，結果發現會診的醫師已經把止血管插入，這個住院醫師當然shocked，也立即向家屬道歉，然而家屬也沒特別不悅，病人最後在那一晚就走了。

另外一個例子是一位癌症已經骨轉移非常疼痛的患者，共有4組醫療人員在照護，結果有一天當作者進病房要看患者時，患者很生氣地說，「早上已經有三組人來看過，每個人說的治療都不一樣」

作者提到，身為醫師我們一直要為患者想一個治療方式，然而各科不同治療之間可能會有衝突。因此，醫師和醫師之間的溝通，就顯得重要了。

Although medical knowledge is important, simply communicating amongst ourselves is a critical part of serving our patients – and one that is too often forgotten.

註：我自己開業後，有時候患者需要回醫院檢查治療，轉診單上我力求明白清楚陳述需要幫忙的地方，甚至是打電話、line、fb message和同事們溝通或是告知，以減少誤差，這樣也可以讓患者能有較佳的轉診醫療品質。

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Allison Bond is a resident in internal medicine at Massachusetts General Hospital.

給醫師打分數？

The Opinion Pages | CONTRIBUTING OP-ED WRITER

Giving Doctors Grades

JULY 22, 2015

The New York Times http://www.nytimes.com/2015/07/22/opinion/giving-doctors-grades.html

CreditKelly Blair

看了這文章，立刻想要分享給大家，因為這不當的醫療管理制度同樣可能出現在台灣。
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作者回憶起14年前他還是心臟科fellow，正在和同事討論一位轉到ICU患者angiogram，像香腸一樣的coronary artery，還有腦中風，糖尿病，腎衰竭。而一位看著資料的心臟外科醫師，沒有看到病人，就說，“high risk.” 。為什麼這心外醫師會這樣說呢？因為在1990年代，New York正在推行所謂的醫療品質改善措施，相關單位會監測醫師的開刀結果(surgical report cards)，outcome不好，就會被"penalize" (?) (應該是誇大說法吧？但至少會被列入不良記錄）

這"report cards"原始是想要改善心外的開刀結果，把統計報告分享給其他醫院或是大眾，成績不好的，就會被強迫進步。

但是推行這"report cards"卻出現了始料未及的效果（後院失火了 backfired!）因為積極去開困難有挑戰的術式醫師，因為失敗率高，就會被逞罰（penalized）。聰明（？）的醫師就會避開危險的患者或是術式，柿子挑軟的吃，得到一個統計學上漂亮的開刀結果，可以當作廣告招攬患者之用。笨的（？）的醫師，就會得不到最佳的成績。

作者醫院的心外醫師就忿忿不平地說， “The so-called best surgeons are only doing the most straightforward cases,”

近來的研究結果也顯示同樣的狀況，"cherry picking" (專挑對自己有利的)。 In 2003, the Journal of Political Economy一篇研究：CABG施作患者的年齡逐漸下降，年紀大患者就失去開CABG的機會了，作者說這是' resulting in “dramatically worsened health outcomes.”'

“Mandatory reporting mechanisms,” the authors concluded, “inevitably give providers the incentive to decline to treat more difficult and complicated patients.”
這種強制性的通報系統，給了醫師一個拒絕困難挑戰的動機。（形成了：逆選擇或是說弱幣逐良幣？） The New England Journal of Medicine或是近年來的心內醫師做angioplasty也有相同的問題出現了。

"Surgical report cards"是一個典型的例子：一個有意義的措施結果產生了和原先預想不同的結果。當然，相關單位(? 又來了)就開始矯正監測的數據公式(formulas)，例如多重併發症的患者就給嚴重一點的分數之類的，然而作者說 " However, many surgeons believe that such formulas still underestimate surgical risk and do not properly account for intangible factors, such as patient frailty."

作者形容就好像高中學生去學習進階的課程，結果被處罰一樣。"It’s like high school students’ being penalized for taking Advanced Placement courses."

"Report cards"原先設計是第一想讓心外醫師去改善開刀結果，第二讓患者家屬在術前能有資料依循來決定去那裡開刀，然而事與願違，甚至在第二點而言，根據統計只有6%的患者會在意那些"report cards"的結果，作者說只剩下「政府相關單位」或是「醫院高層」才會在意那些結果吧。

It would appear that doctors, not patients, are the ones focused on doctors’ grades — and their focus is distorted and blurry at best.

結語真是好笑，笑一笑老美，也準備來看看我們自己的健保政策，或是說在醫院看到種種掛在牆上的豐功偉業吧？

後記：前天參加了基層透析協會在高雄的聚會，聽到了當時如何決定洗腎診所第二位醫師資格認定的歷史故事，有些時候先進的發言真是會愈幫愈忙啊

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Sandeep Jauhar, a cardiologist and a contributing opinion writer, is the author of “Doctored: The Disillusionment of an American Physician” and “Intern: A Doctor’s Initiation.”