C型肝炎、洗腎、藥物副作用

多年前，要治療C型肝炎，還要自費數萬元，目前肝膽科有經費給予健保給付。診所內有一位患者，符合這條件，就開始了干擾素( Interferons，IFN ) 加可珮格®膜衣錠 200 毫克
COPEGUS® Film-Coated Tablets 200 mg (ribavirin)的合併治療。

這二種藥物治療常見的副作用，就是貧血。所以得知患者開始治療C肝後，我們密切的追蹤患者的血液，發現血色素從11 g/dl慢慢地下降至 6 g/dl，也不見有消化道出血的現象，所以最可能是藥物治療副作用。

仿單上寫，

5.2 貧血

Ribavirin的主要毒性為溶血性貧血，臨床試驗中接受Copegus/Pegasys合併治療的所有患者

約有13%會出現這種反應。Copegus 引起的貧血通常會在治療開始後的1至2週內發生。由

於初期的血紅素下降現象可能相當顯著，因此建議於治療前及治療開始後的第2週及第4週

檢測血紅素或血容比，如臨床狀況有其必要，可增加檢測的頻率。之後應視臨床需要，對

患者進行後續追蹤。若患者在基準期已有嚴重貧血的風險（例如球形紅血球增多症、胃腸

道出血之病史），則開始治療時應小心[參見用法用量（2.3）]。

8.6 腎功能不全

18名患有腎病末期且需要接受長期血液透析的患者每日接受 Copegus 200毫克的治療，其不良事件的發生情況與腎功能正常者並無明顯的差異。這些ESRD/HD患者有三分之一在治療期間降低了Copegus的使用劑量或是暫時停藥（肇因於與Copegus有關的不良反應，主要為貧血），只有三分之一患者接受Copegus48週之治療。

眼見肝膽科門診日還很久，於是先聯絡了肝膽科醫師，由我們請患者先停藥，待門診時再追蹤血液報告。在醫院門診時，仍然貧血的厲害，患者合併明顯的症狀，所以就先輸血處理。

患者除了洗腎外，常有合併服用其他藥物，例如這肝炎藥物，或是常見的降血壓，或是降血糖藥物，有時洗腎日時，看到患者洗腎中血壓下降或是過低的血糖，我們都會給予藥物劑量減量的處理建議。因為，若是認為不是我們所開立的藥物，而不立即處理，患者可能發生更嚴重的副作用。

所以這就是若患者說他有在他科拿藥物吃時，我一定會請他把藥物拿來，我們仔細地記錄下來，才能對患者能有更好的照顧。

足量透析、洗腎、心衰竭、冠心病

這是一位75歲糖尿病併心臟病的洗腎阿伯，一開始他只願意一週洗二次，而非多數人的每週3次。他一直說，我尿還很多，不用多洗。但是從以下這張胸部X光，心臟擴大，肋膜腔積水。洗前尿毒素近逼100 mg/dL。

這是一位不足量透析的患者，也就是沒洗乾淨，並非我們不幫他洗乾淨，而且他自我感覺良好，不想了解自己的狀況，也不想改善。

1.Non ST-elevation myocardial infarction with sten therapy(left main+2 vessel) 
2.Congestive heart failure, functional class 3 

心臟超音波 #Conclusion:DILATED RA,RV,LA & LV, CALCIFIED AV, AVA=0.7 C,2 
    AVPG PEAK(MEAN)= 21 (13) mmHg, C/W LOW PRESSURE SEVERE AS 
    MILD AR, MILD-MODERATE MR WITH JET TOWARD LATERAL LA 
    MILD PR , MILD-MODERATE TR, TRPG=46 mmHg 
    SMALL-MODERATE PE, DIFFUSE RV & LV HYPOKINESIA 
    IMPAIRED RVP,POOR LVP

儘管留言給家屬，也在聯絡本上反覆的註記，請家屬幫忙勸導，要一週洗三次，不然生命會受影響，但是依然無法動搖他們的看法。近日又再次因心臟病而住院，日前得知已經歸返仙界，真是令人不勝稀噓。

尿毒、洗腎

「骨頭可以斷裂，肌肉可以萎縮，腺體可以腐爛，甚至頭腦都可以休眠而不影響生命；但腎臟一旦衰竭，骨頭、肌肉、腺體與頭腦都無法正常工作。」這是已故美國醫師史密斯（Homer Smith）的一段話。

史密斯終身奉獻給腎臟病理研究，包含如何測量腎絲球過濾率、腎臟血流量，都有史密斯貢獻的影子。他的一句話，道出腎臟對人體的重要性。

"Bones can break, muscles can atrophy, glands can loaf, even the brain can go to sleep, without immediately endangering our survival; but should the kidney fail . . . neither bone, muscle, gland nor brain could carry on."

Homer W. Smith,
From Fish to Philosopher

對於疾病的認知，以及願意身體力行的改善自己的疾病狀況，也不是每位患者都有此見解。例如這位患者的抽血報告，她目前仍堅持在每週二次，每次只願意3小時透析，也沒洗乾淨。不論我們怎麼說，就是無法改變她，因為她要出門，都要先問神明的。

皮膚膿瘍、洗腎

這是一位住在安養院的患者，之前就常皮膚膿瘍，常常要切開引流，和抗生素治療。

原先只要一碰就痛的右手，把膿包引流出來後，痛就改善許多。

褥瘡、傷口、洗腎

洗腎時，患者因為疾病之故，可能臥床久，因而產生褥瘡或是傷口，有時表面看起來淺，但是已經很深了，就如同古早人說的，「金包銀」。所以，若是有必要，就會請患者至傷口照顧門診診治，因為若不適度的清瘡，擦藥只是擦表面的，而那些未清除掉的壞死組織，將會把好的組織變成壞死，讓範圍更加的擴大。所以，清瘡是有必要的。

1. 第一個患者是安養院的臥床病患，因為腳截肢了，所以行動不變。
一開始以為，只是表面的組織壞死

清瘡後才知道，已經深及筋膜層和肌肉

復原之路還很遙遠啊

2. 這是一位剛開始透析約幾個月的患者，因為之前尿毒症未開始治療時，水腫，身體不適，整天臥床，所以右足踝外側產生傷口，不癒合。

鼓勵患者至傷口照顧門診，清瘡後發現傷口很深

開始透析治療後，水腫消除了10多公斤，飲食營養等，也慢慢改善，原先整形外科醫師說若是沒改善，可能需要截肢，幸好，一路狀況改善了，如下圖。

周邊動脈阻塞性疾病(Peripheral Arterial Occlusive Disease : PAOD)、洗腎

這一位是PAOD的洗腎患者，因為足部末端血流的不足，產生傷口後，慢慢的惡化，無法癒合，左足較嚴重。

傷口壞死加上末端循環不良，產生的缺血性疼痛，日夜不停，日夜煎熬，截肢是很難的一個決定，一開始家屬也是無法下定決心，但是，走到最後，也是不得不接受

鈉、鉀、離子、洗腎、飲食

洗腎患者一般而言，是不容易低血鉀的，除非吃得很少或是排泄的很多。在每月初抽血時，若是患者有低血鉀，我都會請護理同仁，不要只會對於高血鉀限制鉀衛教，也要對低血鉀的補充鉀衛教啊，因為，低血鉀會肢體無力而跌倒或是心律不整，也是可能危及生命的。

這次，WHO，有史以來第一次(?，根據Journal WATCH)，對於每日鉀離子，做出建議的攝取量每日至少3510 mg/day。而，對於每日鈉，則限制在 2 gm 鈉/day，或是說5 gm 的鹽/day，以下。WHO對於小孩子，則是第一次，做出限鹽的建議。

所以，請大家不要忽視低血鉀，也要注意高飲食鈉的問題。

WHO Issues New Guidelines on Sodium and Potassium Intake for Adults and Children By Cara Adler Most children and adults worldwide should consume less sodium and more potassium to reduce risk for cardiovascular disease, according to a pair of new guidelines issued by WHO late last week. WHO recommends that adults consume less than 2 grams of sodium (5 grams of salt) and more than 3510 mg of potassium from food daily. For children older than 2 years, these amounts should be lowered proportionately to account for children's lower energy requirements. This is the first time WHO has recommended limits on sodium intake for children and the first time WHO has offered dietary potassium recommendations.

WHO guideline on sodium intake (Free PDF)

WHO guideline on potassium intake (Free PDF)