2013年1月24日 星期四

水腫、洗腎

在透析這行業,有時很難單從血壓高低?或是四肢有無水腫?或是聽診有無囉聲?或是主觀的描述是否呼吸有喘?來決定是否有肺積水。這時候一張胸部X光就很重要了。


上面這一張,是明顯的積水,所以患者才願意開始透析治療。


經過治療一陣了後,積水的程度慢慢改善,但是尚未完全。


這一張是一位喝水過度的患者的照片,兩側的肋膜積水,和心臟擴大。看到這張照片,我們洗腎中就不客氣了,每次幫她減重半公斤,總共減了快10公斤,同時,她腳上難癒合的傷口也因而漸漸改善。

2013年1月22日 星期二

導尿、泌尿道感染、洗腎


雖然洗腎患者多數是沒尿或是極少尿的狀況,但是這所累積下的尿在膀胱中,因為神經病變或是其他因素而排不出去,放久了也是會產生問題的。

這是一位糖尿病洗腎的阿婆,雖然平時腦筋也是稍有退化,但是,今日來時,變得更頓。也沒有發燒,也無法表示身體那裡不適,我們只是覺得平時來時,都會要求要拿藥的她,怎麼今日來時問問題,都不回答。

因為之前常有泌尿道感染而神智異常的事件,所以,熱心的護理師就詢問家屬後,幫病人導尿了。家屬當然很願意的,因為不用洗腎後再舟車勞頓至醫院處理。部份的院所,為了怕麻煩或是因為洗腎是包裹給付,除了洗腎外,是不做其他的業務的,例如插鼻胃管或是導尿管。之前有一位從他透析診所轉職至本院的護理同仁,說她不曾幫病人導管過,在洗腎時也沒有幫病人導尿過,真是令人訝異,因為在我們這裡,這樣的處置是很平常不過的事。

患者在用了抗生素治療數次後,精神變得較清楚,家屬也是很高興這樣的處理。我們有這麼優秀的透析護理師,真是令人不得不按讚!

2013年1月21日 星期一

愛心、洗腎

有時患者因為吃飯的時間和洗腎時間相衝突,所以無法在家或是安養院用餐後才來洗腎,空著肚子洗腎,又很難過,一開始我們也很樂意地幫忙患者訂餐,甚至幫忙餵食,以解決一隻手打針後被固定住而不能吃飯的不便。

然而,社會上部份人士對於醫療人員的不友善或是說另有所圖,也常看到一些令人心灰意冷的社會事件,如以下這新聞。纏訟5年多 ,刑事不起訴,但是民事結果,卻是令人搖頭。

餵土司噎到老翁養護之家判賠222萬 | 即時新聞 | 20130108 | 蘋果日報 http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20130108/160445/

有時我們出自一片好心好意,幫忙餵食,但是一但嗆到,事情結果又會如何發展?

所以,以下的狀況,會是絕響了。





2013年1月16日 星期三

危險星期一、星期日、洗腎

目前多數透析患者是一週洗三次,不管是洗週一三五,或是週二四六,到了週末都會從原來的隔一天洗腎,變成隔二天洗腎。到了週末,因為家庭聚餐之故,吃大餐的機會也大增。所以,原來穩定的體重和洗腎的關係,就被影響了,而可能在週日晚上(例如洗週一三五的患者)發生心肺積水或是電解質(鉀離子)過高,因而產生危及生命的狀況。或是,洗週二四六的患者,在週一發生危險。上班族在週一可能會有的blue monday(藍色星期一、憂鬱星期一),在我們可能是患者可能發生不穩定的日子,dangerous monday(危險星期一)。

以下這是一位洗週一三五中午班的患者,在週一的早上因為心肺積水喘,而至急診。就被插管,緊急送至洗腎室。幸運地,沒有受到損傷。


也有另一位,下圖是她來時的心電圖,洗週二四六的的患者,在週一一直覺得心悸不適,到家附近的診所看診,只說血糖300多,較高,重點是醫生有提醒,若是仍然不適,要提早來洗腎。於是家屬就聯絡我們,提早一天帶過來。來時血壓很低,收縮壓只有80多 mmHg,心跳只有40 / 分鐘,二者皆比平時低,水份(體重)也比平時多了一些。評估了一下,仍然可以透析,於是先給了針劑藥物,就先接上洗腎了。


半小時後,慢慢地改善了。一至二小時後,就可以笑了。



心電圖也變得較正常。當然,除了電解質和水份的壓力導致這樣必須要提早來透析外,我們也不忘幫她掛號心臟科,進一步檢查,因為洗腎患者合併心臟病狀況的也不少啊。

2013年1月12日 星期六

高血鈉、低血鈉、鼻胃管灌食


一位患者因為腦病變,而無法自行進食,必須要靠鼻胃管灌食,住在安養院,一開始是用商業配方加自行調配的牛奶,血鈉不足,128 mEq/L,因此告知安養院要牛奶中加鹽,下個月抽血時,發現血鈉 153 mEq/L,過高了。

一般人建議正常中飲食中的鹽量約 6 克/每天,若是有心血管疾病者,視情況需要減日常的鹽量。在以上這患者,血管已經過高了,所以目前應調整每日加的鹽量於 每天5公克以下,這樣才能讓高血管,慢慢的下降。

健康百分百~納多傷身

多傷身 臺北市文山區力行國小蔡坪娥營養師


然而,透析患者,有另一種可能會常見的高、低血鈉,文獻上分析的不錯,借用於此,

Patients with higher plasma sodium may have a higher ‘‘set point’’ or they drink little; patients with lower plasma sodium may have a lower ‘‘set point’’ or excessive free water intake because of hyperglycemia or other dipsogenic stimuli [6,7]. In summary, the concept of an individual ‘‘plasma sodium set point’’, while not perfect, is relatively accurate and serves as a reference point formanagement decisions.

Plasma sodium increases during dialysis in patients who have a positive D-P gradient (i.e., dialysate sodium higher than plasma sodium) [11] contributing to sodium overload, increased thirst, and interdialytic weight gain. On the other hand, negative D-P sodium gradient may predispose to intradialytic symptoms like hypotension and cramps [12]. Therefore, individualization of the dialysate sodium concentrationmakes clinical sense.

How should the predialysis plasma sodium level be interpreted in hemodialysis patients? Seminars in Dialysis—Vol 24, No 4 (July–August) 2011 pp. 409–411

2013年1月3日 星期四

照片集


腎友


郭女士 轉至高雄長庚醫院進行腹膜透析,仍保持充足的活力,粉墨登場。
鴻遠診所.揚銘診所.鳳山

寄件者 鴻遠診所網頁照片
王爺爺 山東人,民國前5年出生。
2008/9月開始透析,坐輪椅來。

寄件者 鴻遠診所網頁照片
2008/11月,可以杵拐杖走路來洗腎。
郭老闆娘提供之照片:四十年結婚紀念照
寄件者 鴻遠診所網頁照片
寄件者 鴻遠診所網頁照片
郭女士,民國35年生,老牌歌仔戲小生,
開始透析後半年,恢復平日唱戲興趣。
鳳山龍山寺廟會農曆9月19日觀音出家日


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照片攝於鳳山媽祖廟(2008/11/12)
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江女士,興趣是國際標準舞。
舞出自信、開朗、樂觀人生!
攝於獅甲敬老協會表演(前排中間者)
台中市松柏育樂協會和愛跳舞腎友
寄件者 鴻遠診所網頁照片
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感謝腎友提供以上之照片

設備


德國 Fresenius 4008S 血液透析過濾機
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* 備有HDF(血液透析過濾術),以提供最佳中大分子清除效果。
. 備有雙RO系統,提供超高純度RO水。
. 本中心特設 B、C肝炎區隔治療。
. 採用高生物相容性,高清除率(HIGH FLUX)人工腎臟,單次使用給予最好的透析效果。
Fresenius Medical Care 4008S血液透析機之特徵
* 透析前血液透析機均需通過T1-TEST之自我測試
可確保透析過程中之機器運作正常及病人透析時之安全。
* 全面採用精密容積式的脫水控制系統
全新之密閉式管路設計,並使用超小容量之平衡腔可使病人脫水極精準。
* 週期性壓力密閉平衡測試
每12.5分鐘會自動進行壓力密閉平衡測試一次,可確保治療之安全與脫水的精準。
* Fresenius Medical Care血液透析機,全系列機種均內建UPS不斷電系統
停電時可維持血液及甘素幫浦持續轉動,動脈壓、靜脈壓、漏血及空氣偵測持續進行至少15分鐘以上。
* 獨特的化學加熱消毒
加熱至90℃以上,可消滅細菌、濾過性病毒、肝炎病毒及黴菌。
水路清洗、消毒、消菌三效合一。
* Fresenius 4008S/H全系列採用DIASAFERplus內毒素過濾器
可過濾細菌及內毒素,使透析液品質更加純淨,透析品質更上層樓。
減少病人之發炎狀況,改善病人之營養,提高病人之HCT,減少EPO之使用量,降低低血壓症狀的發生。
* Bicarbonate藥粉
藥粉純淨自動沖泡混合不受外在污染提昇透析品質
* 透析藥水吸管自動消毒
透析A、B液藥水吸管插回機器連同機器執行清洗及消毒並在程式執行結束前一分鐘吸空藥水吸管置放水槽避免滋生細菌此設計除了節省護理人員工作量外而且衛生乾淨。
* Na及UF Profile程式
六種Na Profile程式及六種UF Profile程式兩種程式可單獨使用或合併使用程式設計,安全、實用可隨時終止程式執行。
* 東茂吳驊家工程師定期維護

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遠紅外線廔管照射儀
遠紅外線療法 經人體臨床試驗證實
可有效增加廔管血流量、降低廔管栓塞機率
在洗腎廔管的照護上,遠紅外線療法提供透析腎友一種方便又安全的非侵入性醫療輔助器材,藉由遠紅外線的「熱效應」及「非熱效應」照射廔管部分,可有效防止廔管硬化、延長廔管壽命、促進局部血液循環、改善廔管血流量不足,達到有效預防洗腎廔管栓塞形成,降低透析腎友因廔管阻塞而需重作血管手術的次數。
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交通資訊


德國 福斯 T4 加長型 並加裝升降梯,給患者最大的協助,司機 阿詠 許欽詠


水和電力


超純水透析(Ultra-pure)
淨水系統簡介
水處理:
1. 自來水→全自動多層過濾器→全自動活性碳過濾器→全自動硬水軟化器→1u精密過濾器
→第一道逆滲透→第二道逆滲透→紫外線→0.2u後處理精密過濾器→UF除熱源超微系統→
出水口→透析機,由資深工程師負責定期保養。
2. 水質定期送檢





寄件者 101年度水質超微量分子檢測 鴻遠診所 揚銘診所 鳳山 正修科技大學超微量研

寄件者 101年度水質超微量分子檢測 鴻遠診所 揚銘診所 鳳山 正修科技大學超微量研

寄件者 101年度水質超微量分子檢測 鴻遠診所 揚銘診所 鳳山 正修科技大學超微量研

寄件者 鴻遠診所網頁照片
血液透析用R.O.淨水處理設備組成及功能
豪全實業有限公司
系統組成:
一、前處理系統:
二、主機系統:
三、儲存輸送系統:
系統功能:
一、積層過濾器:
係將原水通過積層過濾桶之砂層或其他過濾材料,濾材對微細之懸浮物及細菌﹑色度﹑濁度﹑臭味﹑鐵與錳及溶解質之去除都有很好的效果。
二、活性碳過濾器:
活性碳過濾桶是吸附及過濾兩種作用複合的過濾系統,有效去除水中的濁度﹑色度﹑臭味﹑有機物﹑游離氯等。 本系統使用於離子交換樹脂前,作為防止樹脂污染及延長樹脂使用年限。
三、硬水軟化器:
含有鈣,鎂離子之原水,通過陽離子交 換樹脂時,水中之硬度成份鈣離子與鎂離子 即與樹脂中的鈉離子進行交換,將處理水之 硬度降低至17PPM以下,此程序即為軟化。 當樹脂飽和時使用鹽水進行再生作用,使樹脂再生發揮置換功能。
四、逆滲透R.O.淨水系統:
逆滲透主機由入口電磁閥﹑壓力開關﹑高壓泵浦﹑RO膜管(殼)﹑流量計﹑壓力表 及控制箱所組成,其架構為數支逆滲透膜管,平時可提供穩定之產水量。
五、儲存及輸送系統:
由淨水貯槽﹑輸送泵浦﹑紫外線殺菌器﹑精密過濾器﹑超微過濾膜管(UF)等組成,負責將R.O.純水輸送至血液透析機使用。
本診所依規定:除了每個月水質做固定的細菌和內毒素檢驗外,每年度還請 正修科技大學 超微量研究中心 做相當昂貴的超微量電解質檢測,要價新台幣8000元,但是能給透析用水作最嚴格的把關!
寄件者 100年度水質超微量分子檢測 鴻遠診所 揚銘診所 鳳山 正修科技大學超微量研究科技中心
斷電測試 和 發電機測試 ( 100-150KW自動發電系統 )
尚一機電興業有限公司 侯品彥先生

洗腎中心簡介


鴻遠診所 洗腎中心簡介
本院洗腎中心於民國九十六年十月二十九日成立,提供鳳山、大寮、林園及小港附近腎友洗腎的服務。將依醫療安全、醫療品質、醫療倫理為目標,增加腎友的照護品質以及各項腎臟學之研究。鴻遠診所自民國103年12月1日已正式遷移至高雄市武廟後方的建國一路(輔仁路口),並且更名為「新鴻遠診所」一樓方正格局,開闊的視野,舒適的透析環境,專業的醫護人員,歡迎舊雨新知蒞臨指教。





使用原廠原液透析液
超純水透析(Ultra-pure)
超純液透析(Ultra-pure dialysis)過濾器(Diasafe Plus)
可移除細菌及內毒素,使透析液更加純淨,品質更佳



設備
1.全面採用歐美、日本進口高透量 (High flux)人工腎臟,單一次使用(不重覆使用),洗的乾乾淨淨。
2.洗腎床:定期消毒,病患固定床位、床距大、空間寬敞。肝炎隔離,床位皆為電動床。每個床位皆安裝1台液晶電視,享有第四台視訊設備。
3.透析機:德國Fresenius透析機,具有超淨化透析系統(Diasafe, Microfilter),提供最純淨無菌的透析液(有UF控制系統),其中備有HDF模組提供血液透析過濾加強中大分子毒素的清除,透析機由資深人員定期保養。
4 . 最現代化、人性化的洗腎中心(腎友隨時到就可隨時上針)。
5 . 遠紅外線照射儀器,改善血液循環、延長人工廔管壽命,提供患者透析中血管照護。
6. 行動不便或偏遠地區老年病患本中心將給予最大協助,解決交通困難。
7 . 人工腎臟和紅血球生成素(EPO)採用德國、美國和日本的優良醫療儀器公司產品,使用高劑量EPO治療,提昇病患生活品質。




服務項目:
1. 每週一、三、五有早、中、晚三班,每週二、四、六有早、中二班,血液透析治療尿毒症。
2. 每月依據台灣腎臟醫學會規定抽血檢查,給予患者適當透析。
3. 飲食衛教,依個別需要提供諮詢
4. 生理、心理的支持與協助,提供社會資源。
5. 慢性腎臟疾病整體照護。
6. 健康諮詢。
護理現況:
1. 本院血液透析護理人員,皆受過完整血液透析訓練,維持護理人員在照護透析腎友的品質。
2. 用品供應:專屬準備於血液透析室儲藏室及中央供應室。
3. 每位病人備有衛教評估表(飲食、水份、藥物及透析過程應注意事項等),由責任護理師每月為每位病人衛教及評估。
4. 每週固定作個案病情討論會、記錄、並追蹤。
消毒及感染管制:
1. RO水管路:每個月定期清毒,定期檢測, 根據細菌培養及內毒素檢測結果,若發現異常即立即處理。
2. 透析機:每日作熱化消毒。班與班之間再作熱化消毒一次。每班機器以消毒液清潔。
3. 地板每日消毒,每月打臘清潔一次。
4. 垃圾分類(感染性及非感染性),交由專業醫療廢棄物公司處理。

每月定期R.O水及透析管路水(機器入水口)及機器出水口做細菌培養。並做R.O水內毒素測試。




醫師

張智鴻醫師
前高雄長庚 腎臟科主治醫師
台灣腎臟醫學會專科醫師
台灣內科醫學會專科醫師
台灣超音波學會會員
高雄醫學大學醫學系畢業(M83)
國立嘉義高中畢業

疥瘡(Scabies)、洗腎

一位患來透析時說,我皮膚癢死了,幫我打一針止癢針。又說,之前因為骨折住在安養院半年,就有在癢了,吃藥擦藥都沒有好,所以今天想要打止癢針。我心裡就覺得奇怪,之前也沒有聽患者說到這問題,來看一下皮膚吧,一看




大吃一驚,應該是疥瘡(Scabies),護理長趕快教導患者和外勞的居家衣服,環境的的處理消毒,幫她掛號皮膚科去拿藥回來擦。

這是一位活動能力還不錯的患者,得到疥瘡也是令人驚訝,也許是群體生活之結果。因此,對於透析患者之皮膚癢,一定要檢視皮膚狀況,才能釐清病因。

2013年1月2日 星期三

2012-12-29 30 一日雙塔、醫聲論壇

醫聲論壇中幾位腳踏車的好手,約在本年終,挑戰一日雙塔500公里,從台灣最北富貴角燈塔在24小時內騎到台灣最南端鵝鑾鼻燈塔,晚上不睡覺,光想這路段就令人恐懼。但是,勇者是不懼的,如同這影片中的好手,rex 語錄:「拼看看,撐到最後一刻」。


有人描述當晚的天氣是淒風苦雨,因為冷鋒南下帶來降雨,晚上氣溫是16度,加上時風時雨,對精神體力都是一大挑戰。到影片中的小七,已經是半夜3點了,離出發時間早上9點,已經連續騎了18小時,沒有睡覺,連騎近400多公里。

當日的勇士們,
simon  
大頭平平
陳建仁
Rex Lan
柯醫師
林俊旺





建志和我盡高雄在地的地主之誼提供支援,也讓我們見習一下何謂「夜騎」,最後感謝董事長熱心提供現煮的熱手工薑糖豆花,銷路還不錯呢!