蛋白尿(proteinuria)和腎臟切片(renal biopsy) (局部性腎絲球硬化症Focal segmental glomerulosclerosis, FSGS)

一位洗腎年輕患者的弟弟，國中年紀，也是一樣有蛋白尿(total protein loss > 5 gm/day)合併血清肌酸酐(creatinine 2.0 mg/dl)過高。以下是他的尿液鏡檢報告：
檢體:U

COLOR                    Yellow
TURBIDITY                Clear
SP.GRAVITY                1.013
PH                        6.5
LEUKOCYTE       cell/uL  Negative
NITRITE         mg/dL    Negative
PROTEIN         mg/dL    3+ (300) ** mg/dl
GLUCOSE         mg/dL    Negative
KETONE          mg/dL    Negative
UBG             EU/dL    0.1
BILIRUBIN       mg/dL    Negative
BLOOD           cell/uL  3+ (200)  ** cell/ul
RBC             /uL      305       ** /ul
WBC             /uL      0
SQUAMUS         /uL      0

眼見自己念高職的大兒子己經在洗腎，看到二兒子的抽血報告，媽媽心中衝擊之大，可想而知。一開始二兒子在別診所追蹤，媽媽後來問我腎臟切片是否一定要做？我的回答是當然，因為一般的自體免疫抗體檢查都找不出病因，也沒有藥物或是感染因素在其中，當然要做腎臟切片，看是否有特殊病因？才能使用免疫抑制劑來對症治療。

腎臟切片報告：局部性腎絲球硬化症(Focal segmental glomerulosclerosis, FSGS)
以下是FSGS在H&E stain

 

局部性腎絲球硬化症 林口長庚腎臟內科 林杰樑教授

這是一個難治的腎臟疾病，需要好好的配合醫療，才能避免掉將來的腎臟衰竭。想到這年輕人，還有他己經在洗腎的哥哥（並沒有做腎臟切片，所以不知原發病因），FSGS少數是因有家族性基因的異常(杜克大學基因研究)。他們兄弟倆是否是同一病？現在己經不可考了，只是希望這弟弟的病情能得到控制而穩定下來。

附上腎臟切片H&E STAIN、免疫螢光和電子顯微鏡報告

DX:
   KIDNEY, BIOPSY
     ---- FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS, CONSISTENT WITH

ADDENDUM:
   IF STUDY (IF2010=48)
     THERE ARE 2 GLOMERULI ON THE IMMUNOFLUORESCENCE STUDY SECTIONS.

                             CAPILLARY LOOP            MESANGIUM
     IgG                         (-)                      (-)
     IgA                         (-)                      (-)
     IgM                         (1+, G, F)               (1+, G, F)
     C3                          (1+, G, F)               (-)
     C4                          (-)                      (-)
     C1q                         (-)                      (-)
     FIBRINOGEN                  (2+, L, S)               (-)
     KAPPA:                      (-)                      (-)
     LAMBDA:                     (-)                      (-)

GROSS D:
   THE SPECIMEN SUBMITTED CONSISTS OF 3 CORES OF RENAL TISSUE FRAGMENTS
   MEASURING UP TO 1.0 CM IN LENGTH. THEY ARE DIVIDED INTO 3 PARTS. ONE IS
   FROZEN FOR IMMUNOFLUORESCENCE STUDY (0.5 CM IN LENGTH); ONE IS FIXED IN
   GLUTARALDEHYDE FOR ELECTRON MICROSCOPIC STUDY (0.2 CM IN LENGTH); THE
REST IS FIXED IN FORMALIN FOR ROUTINE H&E STAIN AND OTHER SPECIAL STAINS.

MICRO D:
   THERE ARE 2-5 GLOMERULI ON THE SECTION.  NONE OF THEM IS COMPLETELY
   SCLEROTIC.
   GLOMERULI:
     1. CAPILLARY LOOPS:
        a. MOST ARE DELICATE AND THIN
        b. IRREGULAR THICKENING IN FOCAL AREA
        c. PAM STAIN: HETEROGENEOUS STAINING
     2. MESANGIUM:
        a. MESANGIAL CELL PROLIFERATION: PRESENT OCCASIONALLY
        b. MESANGIAL MATRIX: SLIGHTLY INCREASED
        c. PAS STAIN: NEUTROPHIL: ABSENT
     3. LOBULAR ARCHITECTURE: EXAGGERATED, FOCALLY
     4. SEGMENTAL PROLIFERATING AND SCLEROSING LESIONS ARE IDENTIFIED
        IN ONE GLOMERULUS WITH ATTACHMENT OT THE BOWMAN'S CAPSULE.
     5. CRESCENT: ABSENT
   TUBULES:
     1. VACUOLIZATION OF THE EPITHELIUM: PRESENT OCCASIONALLY
     2. ATROPHY: PRESENT (30 % OF THE TUBULES)
     3. NECROSIS OF EPITHELIUM: PRESENT OCCASIONALLY
     4. THYROIDIZATION: ABSENT
     5. CASTS: HYALINE
   INTERSTITIUM:
     1. FIBROSIS: SEVERE (50% OF THE INTERSTITIUM)
     2. ACUTE AND CHRONIC INFLAMMATORY CELL INFILTRATION:
        SEVERE (50% OF THE INTERSTITIUM)
     3. FOAMY CELLS: PRESENT FOCALLY
   VESSELS:
     1. UNREMARKABLE

難治型打嗝(hiccup)和洗腎

打嗝是每個人都會遇遭到的，但多數時間都很短暫，多數是找不出特定原因，也很少造成重大傷害。但是，在醫療上偶而會有困難治療的打嗝，除了藥物治療外，試著找出病因也是很重要的。

Hiccups in eMedicine

古時候的西方醫學家(Hippocrates and Celsus)把打嗝當做是肝發炎之類所引起的，直到西元1833年Shortt發現打嗝和膈神經受刺激的相關性，並且1943年由Bailey定出The hiccup reflex (打嗝反射路徑)。

打嗝的原因除了常見胃漲之外，酒精、煙、情緒受刺激也會。另外，中樞神經系統、橫膈膜受刺激、橫膈下膿瘍、迷走神經異常、開刀術後併發症、電解質異常或是藥物(Dexamethasone etc.)也會引起。

本診所一位患者在躺下去後，特別容易引發打嗝外，他也合併胃漲不適，所以先從胃鏡做檢查起： 只有看到胃炎和之前的胃潰瘍疤痕。
Panendoscope: duodenal ulcer scar with bulb deformity, erosive gastritis。

患者開始使用了促進胃腸蠕動、制酸劑，洗腎中保持頭高的狀態，都還是束手無策，仍然打嗝不止。 後來想到了腫瘤科病人，若是用了Dexamethasone之後打嗝不止，會使用wintermin (chlorpromazine) 來治療，此患者用了此藥之後才改善了這問題，但是也是要注意此藥之副作用(鎮靜)。

慢性單純苔癬(lichen simplex chronicus)和洗腎

(A) (B)

圖(A)手臂，(B)小腿外側

在洗腎患者的皮膚癢所引起的皮膚病灶，除了上次的結節性癢疹(Prurigo nodularis)外，也有一些特別的表現，例如上二圖。

這是一位腹膜透析轉換成血液透析的患者，身上是多年來累積下來的慢性單純苔癬(lichen simplex chronicus)，這在異位性體質、 強迫性人格或長期磨擦搔抓的病人身上可看到。症狀是慢性界限明顯甚厚似苔蘚之紅紫脫屑斑塊病灶，會劇癢。部位以頭枕、頸部、手腕、手肘、肛門、陰部、脛前、足踝等處常見。

在腎臟科的期刊NDT也有一患者是在長期高血磷下產生慢性單純苔癬 lichen simplex chronicus in a patient with prolonged hyperphospataemia 。

除了 局部的藥物治療外，足量的透析是不二法門。

洋蔥假單胞菌(Burkholderia cepacia)、支氣管擴張症(Bronchiectasis)和洗腎

患者咳嗽有痰，若是有痰檢體來得知致病菌種，對於治療上是會有參考價值。上圖即是一位洗腎合併支氣管擴張症(Bronchiectasis)患者在久咳一週後，請她收來的痰檢體，痰色黃黃白白，患者沒有發燒。

細菌培養結果：Burkholderia cepacia, heavy。

趕快依據培養結果，更改抗生素為ceftazidime治療。

Burkholderia cepacia 是革蘭氏陰性桿菌，屬於假單胞菌科 （pseudomonadaceae），是由美國微生物學家William Burkholder首次自腐壞的洋蔥中分離出來，cepacia是洋蔥的意思，原稱Pseudomonas cepacia，後更名為Burkholderia cepacia。

此株菌在各類土壤、潮濕的環境、污水中以及洋蔥的球莖上都可以發現，是院內伺機性感染菌。下圖是 American Society for Microbiology, MacConkey Agar Plates上的Burkholderia cephacia。

患者久咳有痰，雖然沒有發燒，但是藉由痰液的細菌培養得知菌種，給予適當的抗生素治療，方能對症下藥。因此在此提出，在特定族群的患者有呼吸系統症狀時，痰液細菌培養的重要性。

結節性癢疹(prurigo nodularis) (uremic pruritus)和洗腎

(A)

(B)

上圖(A)是手臂，圖(B)是肚子。
患者是一位糖尿病多年，因為腎衰竭開始血液透析約半年，由他院轉來，身上呈現結節性丘疹，很癢，會不斷想要去抓。患者表示一開始還不會那麼癢，開始洗腎後特別癢。

這患者的皮膚表現是典型的結節性癢疹，圖(A),(B)。

在當年考腎專時的教科書，Oxford Textbook of Clinical Nephrology Third Edition， 章節 11.3.13 Dermatological disorders Pruritus 段提到，

慢性腎臟病皮膚癢隨著疾病嚴重度增加而提高，雖然皮膚癢在開始透析後有時會改善，但是仍有些人的癢仍然持續，甚至是開始透析後才開始癢，並且高達 60–90%的透析患者皮膚會癢。這癢可以是輕、嚴重、短暫、長期、全面性、局部性，最常見癢的地方是掖下、頭皮、鼻子、耳朵，而位置也會變動。睡覺時會特別癢，這癢甚至會引起憂鬱或是到自殺。

癢的程度和透析效率成反比，洗前Bun (尿素氮)、β 2 -microglobulin高或是較低的K t / V患者，特別容易有癢。

若是皮膚癢而引起到達本文患者的 'prurigo nodularis' 或是稱keratotic papules時，皮膚的表現是呈現棕色、抓痕、脫皮等變化。除了藥物治療、保持皮膚溼度外，足量的透析劑量是最重要的，特別是要往高通透性透析(High Flux)治療或是輔以血液透析過濾(Hemodiafiltration, HDF)。

聲音沙啞和氣管內插管、洗腎

一位洗腎患者在不用洗腎那一天，到醫院去看他加護病房中90歲的媽媽，在醫院樓下時就覺得身體不舒服，於是就到急診室，結果因為太喘，就被氣管內插管和接上呼叫器，診斷是肺水腫併呼吸衰竭。要去探病的人，成了病人。轉送高雄長庚，經心導管檢查，沒有發現冠狀動脈阻塞。

CORONARY ANGIOGRAPHY

Insignifnicant coronary artery stenosis

而心臟超音波顯示，心收縮功能不良，也許是呼吸衰竭當日喝太多水了吧。

ECHO:M/2D,

Ischemic cardiomyopathy with impaired LV performance

經洗腎脫水後，狀況改善，脫離呼吸器，但是很厲害的聲音沙啞就來了！心想，也許插管後的喉頭水腫吧。但是觀察了2-3週後，聲音沙啞還是沒改善。於是找了耳鼻喉科醫師檢查。
NASOPHARYNGO-LARYNGO ESOPHAGOSCOPY: (如下圖)
Right arytenoid mass with swelling R/O edema or malignancy

 

耳鼻喉醫師也說，從病史分析是個急性的原因導致聲音沙啞，奇怪的是就在杓狀軟骨(arytenoid)看到一個腫瘤，所以還是做了切片檢查。患者一聽到這，就擔心了，怎麼插管後喉嚨就長了腫瘤？

等待報告的日子真是煎熬，度日如年，一週過去了，幸好沒有看到惡性細胞，聲音沙啞隨著時間也慢慢的改善。

LARYNX, RIGHT ARYTENOID, BIOPSY

     ----- EPITHELIAL HYPERPLASIA WITH CHRONIC INFLAMMATION

在此提出以供參考，若是聲音沙啞久無法找到原因解釋，還是要找醫生做檢查。

幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori, HP)和洗腎

一位洗腎患者之前有胃潰瘍病史，近日來又胃痛發作，患者同意再做一次胃鏡檢查。雖然沒有看到潰瘍，但是因為有看到胃息肉(polypoid)，所以做了切片。

胃鏡報告如下：
Gasrtic polypoid lesions,antrum,bx done

胃病理切片報告如下：
STOMACH, BIOPSY
     ----- ACUTE AND CHRONIC INFLAMMATION WITH BACILLI (桿菌)

看到病理報告，趕緊找了胃腸科醫師，因為這桿菌有可能是幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori)，所以開始三合一療法。因為在慢性胃、十二指腸疾病的患者，若是不根除幽門螺旋桿菌，這些疾患是不會好的，而且可能造成癌化。

幽門螺旋桿菌也是成就2005年諾貝爾醫學生理獎( The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2005 Barry J. Marshall, J. Robin Warren)的功臣。然而，在1870-90年，義大利和德國科學家即發現在狗的胃中有桿菌，能在酸性環境中生存。

Timeline of peptic ulcer disease and Hp

1899年，波蘭的教授(Walery Jaworski)，在人體胃中發現這相同的桿菌，並且懷疑這菌和胃疾病相關，並且寫在 "Handbook of Gastric Diseases"中，但是因為是用波蘭文，所以沒有引起太多的注意。

直到1982，由澳洲的兩位科學家(Robin Warren 病理科醫師 and Barry Marshall 消化系住院醫師)觀察到某些胃炎病人和他們的胃切片，因而再度發現這古老的細菌，並且在人體外成功的培養它（因為這菌很難培養!），並且指出胃疾病和這細菌的相關性（在過去常認為胃疾病是由壓力或是辛辣食物所引起）一開始這理論也是不受醫學界所重視，因為消化醫學與微生物學之學者均認為（或是老師說的？），在胃中強酸環境下，不會有細菌生存，多年來沒有人挑戰這個想法。

這二位醫師一開始誤認為它是曲狀桿菌 (Campylobacter)（事實上不是的!），因此用微嗜氧 (5%的氧氣)的方法培養。真是誤打誤撞，因為幽門螺旋桿菌在無氧環境或者普通大氣 (氧氣為21%)中均無法生長。幸運也不是第一次就降臨，因為直到第38次的培養，剛好在1982 年4月的復活節，終於長出了透明的菌落。最後，為了証實此菌真的會致病，Marshall甚至自己吞下了幽門螺旋桿菌的培養液，結果他得了胃炎，真是符合神農嘗百草精神。

附上 幽門螺旋桿菌的顯微照片：Pylorigastritis picture from wikipedia

黃疸(jaundice)、慢性肝炎急性發作和洗腎

 

肝病之前被稱為台灣的國病，原因當然有很多，例如過去醫療血液傳染的控制不足、或是垂直感染。在進入透析前，患者會檢查是否帶有B,C型肝炎，以便醫療人員的加強注意。上圖這位患者原先即是B型肝炎的帶原者，在透析的日子中，發現他的皮膚（上上圖變黃[jaundice]，和工作人員的手臂對比），和鞏膜發黃（icteric sclera)，當然人工腎臟也是呈黃色的。

經抽血檢查和腹部超音波發現，原來是他的B型肝炎急性發作，治療當然是趕快投與抗病毒藥。雖然身為黃種人，但是醫療人員還是要留心患者的身體顏色變化，因為輕度的黃疸不易被發覺。在透析人員，尤其是要注意人工腎臟在收針後的顏色，如果發現變黃要警覺性的採取必要的檢查行動，以便即時的醫療處置。