血便、缺血性大腸炎(ischemic colitis)和洗腎

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上圖是一位洗腎患者在洗腎前因為腹痛、血便，到急診做腹部X光檢查，如圖可以看到大腸和小腸都一起漲大起來了。

因為血便所以先排做乙狀結腸鏡，看到肛門以上20-30公分廣泛性紅腫、水腫、黏膜層破碎。電腦斷層顯示從降結腸到直腸整個腸壁都增厚。這是缺血性大腸炎(ischemic colitis)。聽起來就是大事不妙了！

那缺血性大腸炎可能的原因呢？

    * 腸子灌流不足(Hypoperfusion)，例如休克引起、也曾有透析中低血壓而引起。

    * 血栓(Embolic occlusion)
    * 動脈硬化(Atherosclerosis)
    * 血栓(Thrombosis)
    * 少見的原因：血管炎、藥物、感染。

談到ischemic bowel (or colitis)讓我想起以前當外科住院醫師的那一個月(是的，我當過外科R)，早上的晨會討論的內容提到，此病的特色是：身體檢查可能有「自覺劇痛程度與理學檢查不成比例」狀況，就是自己覺得很痛，但是按壓所引起的疼痛可能不是那麼厲害。

此患者缺血性大腸炎可能的原因應是糖尿病多年所引起的動脈硬化而血流不足，而使的下腸繫膜動脈(Inferior mesenteric artery)所供應的區域缺血而損壞，如下圖右下區域(IMA)。嚴重者是必須開刀切除腸子的，在這位已經因為糖尿病的變化有心臟病並且裝了一個心臟節律器的患者，開刀的風險是很大的，外科醫師也不想開啊。

 

既然沒有人想要開刀，就決定藥物治療了，經過了在急診和胃腸科的治療（禁食+水份補給+營養補給），幸運地，終於患者痊癒出院！

今天患者的先生問我：「出院後常拉肚子，要吃什麼呢？」「鳳山的倆伯羊肉（她先生是倆伯的老主顧）好不好？或是用羊骨髓燉粥？這樣才有營養」我說清淡好消化、好吸收即對了，養樂多提供好菌也很好啊。

附患者的腸子切片病理報告

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採撿日期：2009/12/12
INTESTINE, LARGE, SIGMOID, BIOPSY
     ----- ISCHEMIC COLITIS
     ----- MUCOSAL NECROSIS

長期高血鈣(hypercalcemia)和洗腎

一位從醫院轉過來的年老體虛洗腎患者，抽血發現高血鈣，而且家屬補充說明「在醫院知道高血鈣已經很久了， 也曾經打過降血鈣的藥物治療」，那原因呢？家屬搖頭說「醫師之前沒說」

所以，必須找高血鈣的原因了，高血鈣之原因可能是:

1.          原發性副甲狀腺功能亢進 (門診病人常見之原因）

2.          癌症 (myeloma，原發癌或是骨轉移，住院病人常見之原因）

3.          急性及慢性腎衰竭

4.          其它內分泌疾病如甲狀腺功能亢進，嗜酪細胞瘤，VIPoma， 腎上腺功能不足等

5.          肉芽腫病如(TB, Sarcoidosis等)

6.          Milk-alkali 症候群

7.          維生素A及D中毒或是鈣片服用過量

8.          常期臥床不動

9.          藥物如Thiazide, Lithium, Estrogens, Antiestrogens 

10.      Familial hypocalciuric hypercalcemia (少見)

先排除服用鈣片的因素和副甲狀腺功能亢進，也做了血清蛋白質電泳(Protein electrophoresis)以排除myeloma，報告如下：

Alb: 3.4 gm% (3.8-5.3), alpha 1: 0.1 gm%, alpha 2: 0.5 gm%, beta: 0.9 gm%, gamma: 2.1 gm% (0.7-1.5), total protein 7 gm%. A/G: 0.92。也沒看見monoclonal gammopathy。

有痰可送檢嗎？也沒聽到這阿婆咳過一聲。剛好患者要住院去檢查，照張胸部X光，也請她努力的咳一下痰液，就送檢了。左側肋膜積水， LYMPHOCYTE (65%)居多，而且是exudate。會是肺結核(TB)嗎？做了痰液抹片，沒有看見結核茵。

結果：一個月後，結核茵培養報告出來。有長出結核茵(Mycobacterium tuberculosis complex) (smear negative, culture positive!)，患者幾乎是沒有呼吸道症狀。原來是結核茵引起高血鈣。

採檢日期 時間:2009/11/12 06:00

送檢日期 時間:2009/11/13 16:02

報告日期 時間:2009/12/09 11:23
檢驗結果說明:M. tuberculosis complex 包含M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti等菌
SPUTUM CULTURE FOR TB
細菌名稱                             生長狀態   
1 M.tuberculosis complex                      
藥敏試驗______________________  1( 濃度 )
Ethambutol(10.0)              .          ,
Ethambutol(5.0)               .          ,
Isoniazid(0.2)________________.    ______,
Isoniazid(1.0)                .          ,
Ofloxacin (2.0)*              .          ,
Pyrazinamide__________________.    ______,
Rifampin                      .          ,
Streptomycin(10.0)            .          ,
Streptomycin(2.0)_____________.    ______,

止血帶和洗腎

上圖是一位住在安養中心的洗腎患者，今日來洗腎時，廔管側手臂的情形。可以看到手肘以下整個腫漲、漲紅、以及些微的皮下淤血。令人大吃一驚！

經詢問安養中心方知，他們忘了？或是太晚鬆開止血帶。幸好廔管功能尚可，否則再去通血管(PTA)對這剛開完左側人工關節置換術的老人來說，實在太折騰了。

洗腎後的廔管常見的問題是止血不足或是不準、或是太早鬆開止血帶，導致傷口滲血或是皮下淤血。而用止血帶引起如此腫漲的手臂不常見，一般是發生在自主性不足的患者，無法表達。當然，再次提醒照顧洗腎患者的人員或是家屬，在適當的時候放開止血帶（就是不可以太早也不可以太晚）是相當重要的。

腎臟科年會

一年一度的腎臟科年會，今年在台南成大舉行， 最令我感興趣的是以下這單元

【專題演講】

An Update on the Treatment of Common Glomerular Disease
1) An Update on the Treatment of Idiopathic Glomerular Proteinuria
2) An Update on the Treatment of Acute Nephritic Syndrome
3) An Update on the Treatment of Diabetic Nephropathy 

這是腎臟科的困難治療、也是令醫生頭痛的、或是讓患者無法盡得滿意的角落。因為，

第一，診斷困難，確定診斷要腎臟切片（聽起來就令人害怕），更不要提它可能帶來的併發症（當然病情需要的話，還是不可避免要做）

第二，藥物配方及療程的不明確，因為一直沒有強而有力的配方，令醫生及患者滿意，不論是在復發率或是副作用

聽了這專題演講，收獲很多，回顧了之前讀過的教科書內容，也做了實証醫學的比較。雖然，講演者也說，這單元藥物的進展很慢，很多現在用的藥物，其實和20年前相去不遠，壞的方面想是進步慢，但是好的方面想，是這些老藥還是受大家的信賴，或是它的效果和副作用令人可以接受。

接觸醫療日子漸久，愈覺得醫療知識是日新又新，縱使有些治療可能會發現昨是今非，但是凡事還是要以病人為本，不能為了治癒疾病，而造成了不樂見的副作用結果，這絕對不是醫者和患者所樂見的。

不明原因貧血(anemia)、乾燥、硬皮(scleroderma)和洗腎

 

  

雖然人老可能會珠黃，皮膚會乾燥，但是我就覺得這病人的皮膚特別乾燥（而且硬？）。如上圖。

而我不是皮膚科，所以不探討皮膚的問題。只是，這洗腎病人的血色素一直都很低 Hb 6-7 g/dL MCV偏小，鐵含量正常，EPO用到了本診所最大劑量，所以必須考慮其它的因素引起的貧血了。胃鏡和大腸鏡就排了，報告只看到reflux esophagitis, Grade A和沒有準備乾淨的大腸。因此，當逆流性食道炎用PPI治療。三個月後，還是一樣貧血。再排一次檢查，也是相同的報告。患者完全沒有任何胃腸出血的症狀，飲食一切正常。除了胃腸科再給三個月的PPI治療外，考慮看血液科了。血液科檢查第一次說G6PD酵素較低之外一切正常（含地中海型貧血檢驗），但是再追蹤一次G6PD就正當了，所以也不是蠶豆症，血液科也無確切診斷。

很頭痛！因為每次血色素降到7-6 g/dL時，患者就很容易透析中低血壓，所以我必須幫她輸血，但是問題在那？總不能一直輸血吧。於是我注意到她的皮膚和之前她的腎臟切片報告：

ELECTRON MICROSCOPIC DIAGNOSIS:
KIDNEY, BIOPSY

----- CONSISTENT WITH FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS (FSGS)

想起之前FSGS和硬皮症(scleroderma)曾有人提出這二種病有相關性的報告，

The pathogenesis of fibrosis and renal disease in scleroderma: recent insights from glomerulosclerosis.

於是先測了ANA 1:1280驚人的高！而且是 DISCRETE SPECKLED TYPE，speckled type和Scleroderma相關性高，所以轉介到風濕科做Anti-centromere，高達 >340 U/ml，和scleroderma是高度相關。雖然風濕科醫師認為不一定是scleroderma，但是還是試用了硬皮症的藥物治療。

風濕科的記錄

S: --anemia, cause?

no obvious tight skin
dry mouth+
dry eye+

O:

Anti-centromere    :  >340 U/ml 

Anti-U1RNP     :  1.4 U/ml        (<5)

Anti-Sm        :  0.3 U/ml            (<5)

Anti-Scl-70   :  0.4 U/ml           (<7) 
Anti-Jo-1      :  0.4 U/ml           (<7) 

LD                 :  157 U/L

G6PDQU     :     8  U/GM HB  (adult > 4.5)

HAPTOGLOBIN: 101 mg/dL (30-200)

A-DSDNA   : 385  IU/ml          (negative < 35)

ANA             : 1:1280               (DISCRETE SPECKLED)

D-COOMBS: negative

IDC:                 negative

IFE:                  no paraprotein

RETICULCYT: 2.05 % H Auto:0.6~1.9%

好在，本文的這患者在沒有用風濕藥物治療前，一個月要輸血1-2次，用了藥後，幾個月過去了，都沒有再輸血！真是太棒了。不然，我實在很擔心輸血多次後的血鐵沉積症。

高血鉀(hyperkalemia)、心跳過慢(junctional bradycardia)和洗腎

一位在高雄縣觀音山餐廳工作的患者，上週五因為餐廳生意好（景氣回溫）原先要洗腎，請假一次沒來洗腎。週一來洗時（距上次洗腎間隔5天），因心臟不適，在打完針後，接心電圖看，心臟只有跳40/每分鐘，而且沒有P波（如圖1，上部份）。心中一驚，這是junctional bradycardia。

雖然已經開始洗腎幾分鐘，但是我知道造成心跳過慢的根本問題不會立即改善。於是，立即注射藥物治療，2分鐘後（如圖1，下部份）P波出現了。

 圖1

圖2

 

5分鐘後的變化如圖2所示。P波出現了，而且心律也回復正常。

心律不整是可以致命的，如上述的節律(junctional bradycardia)，之前見到這麼慢心律常是在急診會診腎臟科洗腎，患者已經狀況危急，而我這位患者也許體壯、年輕，竟然還挺得住。我們告訴她下一次不可再讓她請假沒來洗腎了，因為差點就見不到她了。

後記：

抽血報告鉀離子(6.5 meq/l)。致命性的高！排除藥物的影響，應該高血鉀造成心跳過慢，而且心跳也隨著透析過程，逐漸的恢復正常。

患者的飲食控制也是相當重要，所以我們馬上再度和患者做低鉀的飲食衛教。

最後， 雖然血液透析（洗腎）是治療腎臟病高血鉀的利器，但是治療緊急高血鉀的藥物還是必須視情況給予，不能一昧的等透析發揮作用，因為在這過程中可能會有變化。

附上一系列的心電圖變化

 

參考資料 eMedicine: Junctional Rhythm

骨刺(bone spur)和下背痛(low back pain)

上圖是一位下背痛的患者所照X光。

文字所指出的骨尖處是「骨刺」。

骨刺是從骨頭長出來的突出物，身體的任何一塊骨頭都有可能會長出骨刺。它是骨頭退化的一種現象，當骨頭旁邊的軟骨或韌帶因為長期的壓力或損傷，發生了退化性的改變，最明顯的就是骨質增生，就形成骨刺。幾手每一個人年紀大以後都可能會長骨刺，因為這是正常的老化過程。

但要注意的是：「大部分的骨刺都是沒有症狀的」。
常見的症狀：
1) 腰酸 2) 走路走不遠 3) 手腳麻痺、疼痛、關節僵硬、肌肉無力、甚至肌肉萎縮（常聽到的「坐骨神經痛」，有一些就是腰椎的骨刺所引起的）

坊間藥物廣告，聲稱「化骨刺」，讓骨刺消失，這是不可能的（但是還是有人會相信）。

治療先從藥物開始，再配合物理治療（復健），保持正確的姿勢，避免久坐或久站，養成規律運動的習慣。

文中這患者，每次洗腎後請他下樓配合做復健，這樣讓他可以減少對止痛藥物的依賴，也減少藥物的副作用（胃腸出血）。

血尿(Hematuria)、尿路上皮癌(urothelial carcinoma)和洗腎

雖然尿量不多，但是洗腎患者還是可以有血尿的，原因多樣性，包含感染、藥物引起、或是惡性腫瘤。一位患者告知她有血尿，於是我們收集她的尿液做尿液細胞學檢查(urine cytology)，報告如下

DX:
----- PAPILLARY UROTHELIAL CARCINOMA, HIGH GRADE
這是尿路上皮癌(urothelial carcinoma)。顯微鏡下外觀如下圖所示。

 

病理圖片 from WebPathology

它可能發生於腎盂、輸尿管、膀胱等任何部位，其中以膀胱最常見（此病人的癌病變位置在此）。

尿路上皮癌的臨床症狀主要是無痛性的血尿，洗腎病人是尿路上皮癌的高危險群，而且洗腎病人所發生的尿路上皮癌常常是多發性的，並且比非洗腎病人容易生長於腎盂輸尿管位置。早期病變的病患接收手術以後的長期存活率相當高，

洗腎與尿路上皮癌之發生原因：
(1)洗腎病人泌尿系統長期缺乏尿液沖刷或是尿量不足
(2)尿毒患者長期處於免疫抑制狀態
但不是洗腎所引起的。

在洗腎患者無法預防尿路上皮癌的發生，但是及早發現和處理是可以挽救一些人的性命。由於尿路上皮癌最多的表現就是血尿，所以不論是肉眼可見的血尿，或尿中有潛血反應，都不可掉以輕心

文中的這患者在泌尿外科開刀刮除腫瘤後，定期在外科門診追蹤。

轉貼：岡山 王宏育 醫師 診所日記：2009.11.19 雞嘴變鴨嘴 (台語) Part 1

轉貼我高醫的學長 岡山 王宏育 醫師 的妙文。

寄件者: 王宏育 醫師 <why1108kj@yahoo.com>
主旨: 診所日記：2009.11.19 雞嘴變鴨嘴 (台語)

診所日記：2009.11.19 雞嘴變鴨嘴 (台語)

Part 1 :

蔡小弟弟，92年6月16日 出生，非 初診病人，

但 92年 以後，就沒有來 本診所 看診，

由父母親 帶來，

測量耳溫37℃ ， 沒有發燒，

外觀正常，活動力很好，

父親一來就表明 一定要做H1N1快篩檢查，

而且強調 : 若不符合規定自費也沒關係，多少錢無所謂，

相當強勢，

 

我檢查一下小朋友，

喉嚨一點點紅腫、一點點鼻賽，

精神很好，

詢問有無 肌肉酸痛，回答：沒有，

詢問有無 頭痛，回答：一點點，

詢問有無 極端倦怠感，回答：沒有

 

前一陣子，有不少 老病患，不符合規定，要求快篩H1N1，

我都會詳加說明，

也會提醒病人，衛生署也曾E-mail「勸告」每一個醫師 (包括我)：

若不符合H1N1快篩，為節約國家資源，也不要幫病患 自費做快篩檢查，

病人都蠻配合的 話

 

這一位病人的父親 如此強勢，

大概「多言無益」，

那，為了怕病人家屬 打醫師，

為了怕 破壞 醫病的和諧，

只有 破例做一次 自費 快篩檢查，

唉，人在江湖，身不由己嘛，

 

當然 接著 就把蔡小弟弟帶到 診察室後方的 隔離空間 做 快篩檢查，

心理想：

假設 每個人都要做篩檢，

國健局的經費哪夠用 ?

大家一定要節省醫療資源，

 

前幾天 衛生署的網站還說國內已有5例 對克流感抗藥性病人，

並加註「由於國內用藥(克流感)普及，且疾管局積極進行抗藥性病毒株偵測，指揮中心對此發現並不表意外，且不排除後續再出現抗藥性病毒株。」，

言下之意，

暗示 H1N1 重症、輕症，阿貓、阿狗，一律使用克流感，

並非 上上之策，

久而久之，抗藥性病毒株一定會增加，

 

過了10分鐘，護士小姐 雅惠 輕聲告知我「Positive」，

蔡小弟弟H1N1快篩是陽性，

(正確的說，A型流感快篩 是 陽性)

天啊 !

這下我真的是「雞嘴變鴨嘴」了，

更詭異的是：

藥劑師問我 :

那H1N1篩檢原本掛自費，是不是要改掛成 健保 ?

 

Part 2 :

兒子看了PartⅠ的部份後，問我 :

老盃，那你怎麼辦 ?

 

<< 未完 待續 >>

 

 凡合乎以下三項(類流感)條件即應進行H1N1篩檢
a、突然發燒，有發燒(耳溫&gE;38℃)及呼吸道症狀；
b、具有肌肉痠痛、頭痛、極度倦怠感其中一種症狀者；
c、需排除單純性流鼻水、扁桃腺炎與支氣管炎。

洗腎導管(perm-cath)滲血

 近照

上圖導管上黑黑的塊狀物是什麼？

這位病人因為右側洗腎導管(Perm-Cath)感染而入院（右邊這支用了1年），剛做新的洗腎導管於左側。出院前，左側洗腎導管傷口即有間斷性滲血情形，使用Bosmin及紗布加壓止血都無效（壓了一小時，辛苦了外勞...），癒合不良傷口會增加感染的機會，怎麼辦？總不能左邊這新的導管又感染了吧！

「止血棉！」想起以前在耳鼻喉科或是口腔外科用的料件。於是趕緊找高醫的耳鼻喉科學長，調到了「Cellulostat」癒合纖維素，還好，將血止住。

居家如何照護透析（洗腎)導管，預防感染
1. 導管傷口不可浸濕：洗澡時，導管不可淋到水，上半身請採擦拭的方式。若不慎浸濕，應立即換藥、更換紗布。
2. 保持乾燥，傷口一定要有紗布包覆及膠布固定，若固定之膠布打開了，應立即更換紗布並且重貼膠布。
3. 換藥時注意事項
◎ 應在密閉的房間，門窗應關閉減少空氣中灰層掉落。
◎ 病患及換藥者都要口罩
◎ 換藥者一定要換藥前後都洗手。
◎ 以無菌技術換藥，消毒液油內往外擦(避免把乾淨區域污染)，紗布有多大，消毒液範圍就要擦多大(約5~10公分)。
◎ 若有滲血或分泌物應增加換藥次數。
◎ 導管傷口或附近皮膚有任何異常應告醫護人員

文章起頭的答案：黑色塊狀物是「止血棉」吸了傷口的血，成了血塊的樣子。

下圖是未使用的 「止血棉」外觀。

 

撰文者：護理長 張貴雯 / 張智鴻 醫師

後記 981214

下圖是近日照的，傷口已經不再滲血了。附註提到常常被忽略的一點，患者的口服抗凝血藥物(aspirin)也是在滲血當時即必須立即停掉，以減少藥物因素影響。

通血管(PTA, angioplasty)和洗腎

上圖是一位80歲的阿婆患者在護理長摸血管加打針共花了30分鐘後，總算成功可以接血開始透析的影片，此外，請注意轉輪轉速只有180 (cc/min)。

「摸血管加打針共花了30分鐘」是一件不尋常的事，「轉輪轉速只有180 (cc/min)」也是一件不尋常的事，所以有二件事異常，而且這狀況不止發生一次了，那代表什麼意義呢？

血液透析的腎友有下列情形之後時，應接受氣球擴張術之「通血管」治療：
1) 血管通路無法維持200 cc/min之血流量 (俗稱跳針)
2) 靜脈壓持續超過150 mmHg
3) 血管通路經常有血塊
4) 血路不明顯不易打針，或測量到不正常的尿素氮或再循環
5) 血管通路所在肢體有水腫，血管通路有疼痛、紅腫
6) 無法解釋的透析治療劑量下降(Kt/V，URR不合格)

所以這患者應該要去「通血管」（PTA）了。

因此，聯絡心臟科醫師，利用心導管技術裡的氣球擴張術(PTA percutaneous transluminal angiophasty，可將狹窄的部位撐開，使血流恢復正常。病患不需要住院，做完後即可回家。雖然被撐開後的部位幾乎都會再度狹窄或是阻塞，但可以重複的擴張，將血管的壽命延長數倍。

請看以下影片，上圖 (PTA前的血管攝影，箭頭所指有狹窄)  
下圖 (PTA後狹窄處已不見，回復粗粗影像，即表示通血管成功!)



當然平時保養：「熱敷」、「握球運動」，或是「遠紅外線」照射等，都是對血管有幫忙的。

心律不整和透析不平衡症候群（Dialysis Disequilibrium Syndrome）

上影片是一位剛進入透析的患者，在透析中偶發性的心悸，所做的心電圖。

這是心房顫動（atrial fibrillation），它發生的原因可以分成是1)心臟本身 2)心臟以外的原因所引起。此位患者，經檢查診斷是因2)心臟以外的因素，也就是血液透析所引發。這是一種透析不平衡症候群（Dialysis Disequilibrium Syndrome）的表現。

透析不平衡症候為尿毒症患者在透析的過程中，因為身體器官中的尿毒素移動，所產生的症狀群。最常發生在透析初期，也有部分患者於透析的過程中或是結束後，這些症狀在數週到數個月才會慢慢的消失。

其症狀為頭痛、血壓高、心律不整、噁心、嘔吐、視力模糊、肌肉抽搐、顫抖、甚至意識混亂、肌肉痙攣、食慾不振、無法靜止及頭暈等，過幾小時或幾天才能恢復。

治療主要是預防透析時溶質的大量改變及酸鹼值的差異，可分為二大方向
非藥物性治療
1) 選用小面積透析器，以避免過度的尿毒素清除。
2) 減少單一次透析時間，例如：三小時改成二個半小時，並增加透析次數，以補足不足的透析量（即少量多餐處理原則）。
3) 透析血流速度減慢。

藥物治療，依患者情形個別處理。

此患者每次透析過程中皆用心電監視器監看，若是心律不整發生，立即調整透析處方和設定，需要時給予藥物治療，自此發生的機率也隨之減少。透析患者身體狀況多變，尤其是在剛進入透析者，因此需要醫護人員的細心觀察和照顧，給予及時的處置，才能給患者安全的透析環境。

抖腳和不寧腿症候群 (Restless Legs Syndrome)

上圖是一位患者在透析中所照，她的腿會不時的搖動、抖動，以換得較舒服的感覺。

患者的主訴是感覺兩腿，尤其是小腿腿腹，雙腳難以言喻的不適，在休息時產生，移動時緩解，夜間較常發生，像是有蟲子在爬、麻麻、刺刺的、或會一陣的抽慉、熱熱痛痛的。站起來、頓頓腳、走一走，就好多了。患者像閒不住腳似的，坐不住、睡不久。在美國國家衛生院 (NIH)研究發現是中腦黑質(Substantia Nigra)神經元異常所引起。黑質神經元會分泌多巴安 (Dopamin)，多巴安是神經－肌肉間傳遞訊息的化學介質，巴金森病 (Parkinson Disease)就是多巴安的分泌不足所引起。但不寧腿症候群 不是巴金森病，目前了解其病因可能只是多巴安的訊號傳遞失衡所引起。

統計上發現，此症狀女多於男 (女：男=2：1)，有家族傾向，可在小時候就得病，也會隨年齡加重，壓力或懷孕會使症狀暫時惡化，腎功能不全或有缺鐵性貧血者，比較會發生。此外，必須鑑別診斷糖尿病、周邊血管阻塞性病變、末梢神經病變的可能性。


參考資料 美國國家衛生院 (NIH)