法布瑞氏症 (Fabry disease) 研討會

上週日參加Sanofi舉辦的Fabry's disease研討會，把教科書上的病例活生生的講了一回，令人獲益良多，特此分享。

13:30-13:40	Opening (2樓聯誼廳)		陳鴻鈞 理事長
13:40-14:20	Treatment and diagnostic challenges of Fabry Disease	Prof. Germain	邱寶琴 主任
14:20-15:00	Diagnosis and Management of Fabry disease in Taiwan	林清淵 教授	陳鴻鈞 理事長
15:00-15:40	Clinical experience of Fabry Disease in CGMH	黃錦章 教授	張谷州 主任
15:40-16:10	Panel Discussion	All	All
16:10-16:20	Closing		陳鴻鈞 理事長

生命暗夜【法布瑞氏症-罕病心語】
http://www.enable.org.tw/res/detail05.php?id=298

罕見疾病基金會 會訊 / 11期
陳寒天（化名）

這個病一熱就容易發作，沒辦法晒太陽．．．

我忍著疼痛像狗一樣爬上診療室，醫師站在兩三步遠的位子上，看了我一眼，冷冷地說：「痛風」

記憶中，小學四年級一次園遊會吃多了什麼，就開始了永無止盡的疼痛，痛到不能專心上課，不能走動，只能躺在床上呻吟，去診所打針也只有很短的止痛效果。五、六年級時，常請假在家休息，媽媽深怕我的腳不能恢復行走，每天牽著我走到市場，又怕我痛的時候吵到爸爸睡覺，揹著我在外頭到處逛，媽媽因為我的病很辛苦。
你知道我怎麼熬過當兵那一段時間嗎？入伍的時候，軍官指著我們一群有殘疾的新兵，說我們是有史以來宜蘭最爛的兵，這個陰影在兩年內一直跟著我，天生的缺陷在軍中是被歧視的污點。服役的兩年裡，總被懷疑是裝病，不能出操但是要搬運很重的槍械，我也想不透自己放的假為什麼比別人少；申請退役覆檢時，我忍著疼痛像狗一樣爬上診療室，醫師站在兩三步遠的位子上，看了我一眼，冷冷地說：「痛風」，就低頭寫病歷，眼神是那樣瞧不起，從此我放棄離開軍伍的念頭，一個人承受著劇痛，也不踏入軍醫院一步。

這個病一踫到熱就容易發作，手和腳會發熱，甚至全身發燒，我不知道怎麼形容那種疼痛，醫師說就像十公斤的鐵槌撞在身上，一點也不誇張，晒太陽或是夏天是最是難熬。因為無法承受長途交通的日晒和體力，我放棄去就讀宜蘭農工，國中畢業以後，試著要學作電影看板、油畫都沒辦法，工作換了一個又一個，直到朋友帶我進入餐飲業，從事吧台的工作。卡拉OK、酒店這些娛樂場所都是在晚上開始營業，我站在吧台後努力地調酒、切水果，速度快得讓同事驚訝，終於找到一個不必晒太陽、不必操體力、不計較學歷的工作，我拼了命證明自己也能夠賺錢自立，成了晝伏夜出的動物。那時算是到達我人生的高峰，薪水很高，也有個女朋友，但好景不常，二十七歲一次大發作，痛得躺在床上滾，女朋友看著我一直哭一直哭，我不知道怎麼解釋這種不知名的怪病，看醫生也沒有用，只能把她推出門外，為了忘記身體的疼痛，我不斷喝酒麻痺自己，茫茫之間，工作丟了，緣份也結束了。

這個病太少見，一些醫生診斷不出來，連家人也不見得能體諒，又怎麼期待一般人能了解我不是懶、不是不願意工作。我以為會一直這樣孤單下去，直到二十九歲遇到羅醫師（編按：長庚醫院神經內科羅榮昇醫師），我才知道折磨一輩子的疼痛是怎麼回事，才明白有相同症狀的表兄弟們和我一樣有藥可醫。現在四十多歲了，偶爾打打零工，殘障的生活津貼還沒有著落，只能期待自己配合醫師的藥物治療和研究，能幫助家族裡受著相同的苦的人不再重複一樣的路子，或許我這篇故事可以讓罕病病人不再被誤解，得到適當的治療，走出不見天日的黑暗人生。

罹法布瑞氏症 痛到打滾

蘋果日報 2011年02月20日

http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20110220/33195636/

【沈能元╱台北報導】罹患罕見遺傳性疾病「法布瑞氏症」的尹美琪，現約60歲，讀小學時每當夏天，四肢末端即刺痛灼熱，會痛到在床上翻滾，母親甚至以沙袋重壓她，藉此轉移疼痛感，直到2年多前才確診罹病。昨她與其他患者成立台灣法布瑞氏症病友協會，盼各界更了解此病。

尹美琪說，幼時無法確診，曾被誤認是營養不良，連打5年營養針，30多歲即心臟異常，2年多前才確診。50歲病友蕭孝龍也說，讀小學時夏天手腳就刺痛灼熱，須浸泡冷水止痛，成年後因腎功能下降、出現蛋白尿，直到去年才確診。

經10年才能確診

北榮遺傳諮詢中心主任牛道明指出，法布瑞氏症是製造α-半乳糖苷酵素的基因缺陷，導致醣脂質無法正常代謝，累積至細胞造成全身器官病變。
牛道明說因不易診斷，約6成患者出現症狀後，需經10年以上才能確診。 

有症狀盡速就醫

牛道明提醒，不少台灣民眾帶有非典型法布瑞氏症基因，易出現心臟肥大、心肌梗塞，若有症狀應就醫檢查，若確診需以酵素替代療法治療。高雄榮總兒童醫學部主任謝凱生說，胚胎植入前基因診斷、懷孕16周絨毛膜穿刺、新生兒基因分析檢測，皆有助及早發現此症。 

法布瑞氏症小檔案

疾病成因

臺北榮民總醫院遺傳諮詢中心主任牛道明指出，法布瑞氏症為一種罕見疾病，
因製造α-半乳糖苷酵素（α-Galactosidase）的基因缺陷，而導致體內某種神經脂質（GL-3）無法被代謝，因而堆積在全身許多細胞內的溶小體內，進而造成全身性器官病變，例如心臟、腎臟、腦部、神經與眼部等傷害，甚至引發腦中風危機，嚴重恐威脅生命。

疾病特性
此為遺傳性疾病，遺傳性基因位於人體的X染色體上，男性病患與正常女子所生下一代兒子均為正常，而下一代女兒均為帶原者（或病患）。女性帶原者（或病患）與正常男子所生下一代之兒子有50%患病，下一代之女兒有50%為帶原者（或病患）。

疾病類型
一 典型
典型法布瑞氏症的發病年齡多在10歲左右，疾病症狀會出現肢端末梢疼痛與燒灼感，牛道明主任指出，有此症狀的孩子常被誤認為類風濕疾病、關節炎或是生長痛、心因性疾病。此外，少汗、腸胃道功能異常或皮膚有不明紅疹，到20-30歲時心臟、腎臟、眼睛角膜、腦血管等全身的器官逐漸病變。

二 非典型
非典型的法布瑞氏症以心臟變異（心室肥大），腎臟型（腎功能異常、蛋白尿），中風型者為主要的發病症狀。因為沒有典型法布瑞氏症的疼痛症狀，因此僅出現單一器官的病變，好發年齡多在40-5-歲間。而國人在非典型法布瑞氏症的好發基因突變發生率約為1/1600；女性約為1/800，相較於國外1/50000的機率而言，臺灣的發生機率非常高。

常見疾病症狀
牛道明主任表示，目前法布瑞氏症的病患多以心室肥大最常見，以典型病人來說多在30-40歲的年齡，其心室會有逐漸肥大的現象發生；非典型的病人則在40或50歲後才慢慢有心室肥大的狀況發生。

◎發生率/

˙典型：約5萬分之1

˙非典型：台灣男性約1600分之1、女性約800分之1

◎症狀/

˙典型：肢體末端疼痛，皮膚紅疹，心臟等器官病變

˙非典型：心臟、腎臟等器官病變，中風

◎治療/每2周施打1次酵素的替代療法、症狀治療

◎預防/新生兒可進行基因分析檢測，女性應進行產前診斷，及早發現基因有無缺陷

資料來源：台灣法布瑞氏症病友協會、牛道明醫師 

Sanofi公司提供：Fabry Disease  and High Risk Screening_Neurology_1001.ppt 下載點
https://drive.google.com/file/d/0B1HD_5SQG3PfbzVFV3NKRDAwSWVqa3hEaWZ2Q3Z0YVliaHhV/view?usp=sharing

右旋乳酸中毒: 容易被忽略的代謝性酸中毒

看這次腎臟醫學會北部地方會(第232次)摘要，有一篇文章，相當吸引我

右旋乳酸中毒: 容易被忽略的代謝性酸中毒
D-Lactic Acidosis: An Easily Unrecognized Metabolic Acidosis
曾敏華1 賴明瑋2 林石化3
Min-Hua Tseng1,3, Ming-Wei Lai2, CH Chen1, Shih-Hua Lin3,4
1林口長庚醫院兒童內科部兒童腎臟科 2林口長庚醫院兒童內科部兒童腸胃科
3三軍總醫院內科部
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一般認為腹瀉是normal anion gap metabolic acidosis，而這個2歲小朋友的病歷告訴我們，他的腹瀉是high anion gap metabolic acidosis (D-lactic acidosis)。遇到high anion gap metabolic acidosis還是要先排除一般常見可能的原因，當然這小朋友都沒有。

然而，酸血症較少出見神經學上的變化。這小朋友因為出現了神經學症狀(例如意識狀態改變、運動失調、說話含糊不清、步態不穩、注意集中力降低甚至昏迷等)，因為被懷疑是D-lactic acidosis，檢測治療前後血液的d-lactate，確認是這個診斷。

林石化院長每次都提供我們如此有趣的病歷，真是感謝。

查資料時，也發現內科學誌2010；21：192-196，也有豐富的資料可看，一併附上。
D乳酸中毒
張祐銘 楊垂勳 台北國泰綜合醫院 腎臟內科

附件有2個PDF

Salt - too much or too little?

Salt - too much or too little?

有高血壓的患者，低鈉飲食的重要性眾所皆知，然而更低鈉的飲食(少於3克/天)對高血壓患者或是沒有高血壓患者是好還是壞呢？

Lancet近期這文章一刊出後，
Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies
Lancet; Published Online: 20 May 2016
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30467-6/abstract

引來American Heart Association (AHA)強烈的反擊，
AHA strongly refutes study findings on sodium consumption
http://newsroom.heart.org/_c/573f94682cfac250e4422568/


因為Lancet這文章告訴我們，
「low sodium excretion is also associated with increased risk」

這研究收集了130,000人，收取早上的尿液，測尿鈉，和血壓值，追蹤四年，
11% of participants with hypertension and 4% without experienced the primary outcome, a composite of death, myocardial infarction, stroke, and heart failure.

In hypertensive patients, a sodium excretion rate of at least 7 g/day was associated with increased CV risk (adjusted hazard ratio 1.23), relative to 4–4.99 g/day. A low excretion rate (less than 3 g/day) was also associated with increased risk (HR, 1.34). But in non-hypertensive patients, only low sodium excretion was tied to higher risk (HR, 1.26).

吃重鹹(超過7克鈉/天)相比於4-4.99克鈉，有較不好的影響這能了解。然而，每日吃低於3克鈉，在高血壓或是沒有高血壓者，也會產生危險，就這讓AHA跳腳了。因為，美國政府、WHO或是AHA，都是建議每日低於 2.3 克鈉以下。若依這研究結果，那以上這3個單位不就是致人民於危險建議之中？

The U.S. government recommends no more than 2,300 milligrams a day, and the World Health Organization recommends 2,000. Unfortunately, most Americans consume more than twice the American Heart Association’s recommended limit of 1,500 milligrams per day.

因此AHA非常大力攻擊這篇Lancet文章，說它是

1) “This is a flawed study and you shouldn’t use it to inform yourself about how you’re going to eat,” said Mark A. Creager, M.D., president of the American Heart Association

2) “This study offers no credible evidence that lower sodium intake can be harmful.  And many other well-done studies support the recommendation of the association to limit daily sodium intake to 1500mg per day,” said Daniel W. Jones, MD. past president, American Heart Association;

3) “Low sodium excretion, based on spot urine collections, is a misleading measure of usual dietary intake over a lifetime,” Dr. Creager added. “Other factors, beyond dietary sodium intake, are present and probably are responsible for the association of lower sodium excretion with cardiovascular disease – factors such as reduced calorie intake, low physical activity, or a concurrent illness.”

敢讓這文章上Lancet的總編輯，真是很有guts，勇於讓不同的研究結果讓全世界看到，當然也要承受來自四方的壓力，尤其是AHA。

但是孔子就說過了，「過猶不及」，也許太低(3 g/d)和太高的鈉對人體都是不好的。目前也沒有訂出每日鈉攝取下限，真的是the lower, the better 嗎？讓我們繼續看下去。