2011年3月19日 星期六

血小板過低(Thrombocytopenia)、出血點(petechiae)和洗腎

一位週一、三、五的洗腎患者因為洗腎廔管阻塞,所以在10月27日安排回高雄長庚醫院通血管處理(PTA, angioplasty,一般使用heparin 5000u loading),血管是打通了,但是家屬觀察到隔日身上和手臂上出現小的出血點。如下圖:
一開始也是不以為意,但是為了確定是否是血小板過低所引起的,於是11月1日洗腎時抽血小板檢測數量,的確是比較低68 x 10^9/L(正常是150-450 X 10^9/L)。而隔日11月2日,家屬打電話回報,廔管是塞住了,於是再度安排至屏東另一家醫院通血管,心導管室的醫生也是同學打電話告訴我說患者身上都是出血點(petechiae),問我患者血小板是多低啊?他為了小心起見,通血管用的抗凝血劑就少用些了,以防進一步的出血。通完血管隔日回來洗腎,為了確定是真的血小板過低症,還請檢驗室提供含heparin的抽血試管使用(Heparinized Tube),而非用一般CBC所內含的EDTA(Ethylenediamine tetraacetate)當抗凝劑,結果是21 X 10^9/L,更低,而且是靠近自主出血的危險值!(過程如下圖)
和家屬討論,建議住院觀察血小板的變化,和預防性的輸血小板以避免內臟出血。但是家屬因為人力無法配合,所以希望在家觀察,也請我們向捐血中心備好血小板來在洗腎中幫患者輸,因此在11月5日輸血小板6單位。此外,由於高雄在冬天也是登革熱的流行期,為了排除是否有類似病毒所引起的血小板低小,也安排感染科門診抽血檢查,結果是陰性。檢查口服藥中是否有可能引起血小板低的元兇,發現seroquel可能引起低下,但是患者已經服用好幾個月了,為了安全起見,還是先把此藥停用。 之後每次透析中,連抽血小板4次,以確定血小板是否改善,最後回升至93 x 10^9/L,且看到一路向上升。

血小板過低在洗腎患者每月的抽血報告是常見的,但那是因為抽血試管CBC是用EDTA當抗凝劑所導致的假象低,加上這類的患者常無症狀(皮膚),所以若不是很低(例如達20x10^9/L),常常是觀察即可。文中這位患者血小板低合併皮膚出現出血點(petechiae),所以引起我們的注意而加以追查原因和後續的處理,雖然最後結果不明,但是我心中一直在想是不是相對大量的heparin loading(患者透析中是不用到這麼大量的5000u heparin的)引起的thrombocytopenia和之後的thrombosis呢?因為發生petechiae的時間剛好是在第一次PTA後的隔天,合併血小板下降(thrombocytopenia)和再發性(也不明原因)廔管再次阻塞(thrombosis)。幸運的是,患者危機解決,而我們也從中學習。

1 則留言:

香吟 提到...

您好,我是高雄醫學院一年級的學生,這學期有一門課的作業給了我們一些數據,要求我們推斷病患可能潛在的問題以及導致各項數據異常的原因,能否向您請教以下這些數據異常的可能原因呢?(根據其他資料我們了解到該病患長期接受血液透析,並在五年內有間歇性的癲癇大發作,做此次驗血的同時被診斷出右腎周圍血腫,但沒有出血點現象,亦無腎腫瘤。)

Hb:8.4g/dL
platelet:147000cmm
BUN:101mg/dL
SCr:10mg/dL
P:12.2mg/dL
prothrombin time:13.8s
APTT:33.9s

以上列出為數值異常部分

我們希望能夠透過詢問專業醫師來檢視自己目前的推估是否正確,以及該往哪些方向去思考,如果不算太打擾,期待您能夠撥冗給予我們回覆,在此致上我們深深的感謝~:)