血小板過低(Thrombocytopenia)、出血點(petechiae)和洗腎

一位週一、三、五的洗腎患者因為洗腎廔管阻塞，所以在10月27日安排回高雄長庚醫院通血管處理（PTA, angioplasty,一般使用heparin 5000u loading），血管是打通了，但是家屬觀察到隔日身上和手臂上出現小的出血點。如下圖：

一開始也是不以為意，但是為了確定是否是血小板過低所引起的，於是11月1日洗腎時抽血小板檢測數量，的確是比較低68 x 10^9/L（正常是150-450 X 10^9/L）。而隔日11月2日，家屬打電話回報，廔管是塞住了，於是再度安排至屏東另一家醫院通血管，心導管室的醫生也是同學打電話告訴我說患者身上都是出血點(petechiae)，問我患者血小板是多低啊？他為了小心起見，通血管用的抗凝血劑就少用些了，以防進一步的出血。通完血管隔日回來洗腎，為了確定是真的血小板過低症，還請檢驗室提供含heparin的抽血試管使用（Heparinized Tube），而非用一般CBC所內含的EDTA(Ethylenediamine tetraacetate)當抗凝劑，結果是21 X 10^9/L，更低，而且是靠近自主出血的危險值！（過程如下圖）

和家屬討論，建議住院觀察血小板的變化，和預防性的輸血小板以避免內臟出血。但是家屬因為人力無法配合，所以希望在家觀察，也請我們向捐血中心備好血小板來在洗腎中幫患者輸，因此在11月5日輸血小板6單位。此外，由於高雄在冬天也是登革熱的流行期，為了排除是否有類似病毒所引起的血小板低小，也安排感染科門診抽血檢查，結果是陰性。檢查口服藥中是否有可能引起血小板低的元兇，發現seroquel可能引起低下，但是患者已經服用好幾個月了，為了安全起見，還是先把此藥停用。 之後每次透析中，連抽血小板4次，以確定血小板是否改善，最後回升至93 x 10^9/L，且看到一路向上升。

血小板過低在洗腎患者每月的抽血報告是常見的，但那是因為抽血試管CBC是用EDTA當抗凝劑所導致的假象低，加上這類的患者常無症狀（皮膚），所以若不是很低（例如達20x10^9/L），常常是觀察即可。文中這位患者血小板低合併皮膚出現出血點(petechiae)，所以引起我們的注意而加以追查原因和後續的處理，雖然最後結果不明，但是我心中一直在想是不是相對大量的heparin loading(患者透析中是不用到這麼大量的5000u heparin的)引起的thrombocytopenia和之後的thrombosis呢？因為發生petechiae的時間剛好是在第一次PTA後的隔天，合併血小板下降(thrombocytopenia)和再發性（也不明原因）廔管再次阻塞(thrombosis)。幸運的是，患者危機解決，而我們也從中學習。

血小板過低(Thrombocytopenia)的診斷及處理流程-

三軍總醫院小兒部

Heparin-Induced Thrombocytopenia and Thrombosis NEJM

Heparin induced thrombocytopenia thrombosis (HIT/T) syndrome: diagnosis and treatment