靜脈高壓、洗腎廔管 (Venous hypertension of the hand)和洗腎

仔細看，可以看出左手掌稍微較紅（和右手掌比），左手前臂直徑也較右手臂大。這洗腎患者的廔管建立在左手前臂(radiocephalic fistula)，建立廔管後的那支手臂常見的狀況是，手掌缺血性變化（冷、麻、痛）或是像這患者的靜脈高壓（腫、漲紅）。在後者，要注意是否有中央靜脈阻塞(central venous stenosis)，這患者也請心臟科醫師檢查廔管，是有區段性狹窄，也作氣球擴張術(PTA, angioplasty)，因為患者仍有輕度的高血壓，所以我們也配合地調降患者的乾體重來做處理，以減少左手的腫和紅，以緩解這手的靜脈高壓。

向前走、大步向前、阿興進步了和洗腎

今日中午看到阿興走進來，大搖大攞地，真有架勢。想起之前他剛來的時候，坐輪椅，戴著氧氣，真是不可同日而語。

然而，還有下一步目標，就是氣切和尿管的移除，患者和我們還要再努力朝這方向前進了。透析讓患者進步，這才是有意義的洗腎啊！看著患者的爸爸和患者微笑的表情，我們的心情也跟著好起來。

我覺得這標題比較好：台灣洗腎發生率已擺脫世界第一的惡名，負成長達百分之八

初期腎病擴大照護 降洗腎率

2010/10/20 | 作者：張雅雯  人間福報

癲癇症(epilepsy, seizure)和洗腎

一位已經洗了二年的糖尿病洗腎患者，在一開始洗腎前，在南部二大醫學中心就是因為找不出癲癇原因，所以就勸她開始透析以解決可能是嚴重尿毒症所引起癲癇的問題。然而，事情好像沒有這麼完美，尿毒症的問題的確是在透析後改善了，但是癲癇還是存在。偶而在發燒、或是情緒不佳時或是透析低血壓，或是什麼原因也沒有的情況下，就聽到患者說，「昨晚我又發作了」、「或是說我的枕頭上有血跡（可能是咬到舌頭）」。某週三來洗腎時，患者又說「醫生你看我的舌頭」，如下圖，有二處咬傷的傷口。

於是安排患者到醫院做腦波檢查，EEG: 

Moderate diffuse cortical dysfunction with focal emphasis at left hemisphere

Possible epileptic activity over left frontotemporal area.

剛好抓到疑似發作電波，但是腦波檢查不是能百分百的抓到癲癇發作電波，大約只有一半到三分之二左右能正好記錄到。看到這報告，神經科醫師給予藥物的調整，這時患者的心裡多少會因為藥物種類的增加而有些排斥，但是我們還是要儘量的鼓勵她。在透析時，護理的準備必須要周全，例如廔管手必須約束，因為之前曾因為發作而產生打針處腫脹，也必須頻繁地注意患者透析中生理現象，以讓透析中更安全也減少患者發作的機會。

癲癇症

有關的名詞常會混用，說明如下：
Epilepsy(癲癇)：表示一種慢性神經病症，是由於腦中樞神經細胞陣發及暫時性異常放電，產生之各種突發性發作造成症狀，常伴隨意識消失。
Convulsion(抽搐)：表示一種猛烈的僵直性及陣攣性肌肉收縮或痙攣。
Seizure(發作)：表示個別的突發症狀。

原發性或不明原因的癲癇開始發作之好發年齡較年輕，但是若30歲以後開始發作，則多為續發性(有一特定原因引起)或腦病變所引起的癲癇（就如這位患者，沒有家族史，在中年後才開始發作）。臨床症狀常有先兆(aura)，就是在發作前的奇怪感覺、異樣感、古怪的記憶或不適的怪味。

Seizures and Epilepsy, Overview and Classification: eMedicine

頸靜脈鼓張(Jugular vein engorgement, JVE)、心臟衰竭和洗腎

一位剛進入透析的患者，第一次到本診所洗腎，於是仔細地幫她做一次身體檢查，患者下肢是有中度水腫，但是看患者走路，一點也臉不紅氣不喘，此外，發現這頸靜脈鼓張(Jugular vein engorgement, JVE)，如下圖。

血壓狀況是稍偏高，於是決定增加脫水量，脫了將近二公斤的水，患者站起來後也是不覺得不舒服。在門診前，下次來洗腎時，又加脫了二公斤。並且，回門診時，心臟科醫師很有默契的幫患者照了一張胸部X光，如下，肥大的心臟。

看到這張照片，又更加的有把握，必須努力地脫水，因為這麼肥大的心臟必須要把水脫掉，才能減輕病人的心臟負擔。還有心臟超音波的報告，如下，說明這得確是心收縮功能不良合併瓣膜性心臟病：

DILATED LA & LV, MODERATE-SEVERE MR.

DIFFUSE LV HYPOKNESIA ESP. AT ANTEROSETPAL WALLS, IMPAIRED LVP。

尿毒性皮膚搔癢(uremic pruritus)和洗腎

一位糖尿病的慢性腎衰竭患者(當時還沒開始洗腎)，在三週前經由朋友介紹聯絡我們，說是皮膚很癢，之前排拒洗腎，現在願意接受透析了，但是還沒建立人工廔管。於是，我們先請長庚醫院的心臟血管外科許俊傑醫師建立人工廔管。等待廔管成熟的這些日子來，每次看到患者因為搔癢的原因，而抓的衣服上都是血漬，如下圖，真是令人難過。

二週後的今天，廔管成熟了，開始透析(如下圖)，還是可見衣服上的血漬，但是這血漬過一陣子，將會不再有新的出現了，尿毒性皮膚搔癢(uremic pruritus)會因透析而毒素量下降，逐漸的改善。

[中國時報] 健保預算零成長 立委憂洗腎品質

健保預算零成長 立委憂洗腎品質

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2010-10-19╱中國時報╱第A10版╱文化新聞╱陳鈞凱 

藏藥物

一位已洗腎一年的阿媽，造成腎衰竭的原因可能是慢性腎絲球腎炎（因為沒有病理切片），而她也是很依賴一些藥物，常說她的腦火、腎火很大要吃藥，也常常說她的常規藥吃完了，要求醫生再開藥給她。

而下圖就是她的安養中心在她所住的房間找出的藥物，排在桌子上，用手機的SMS寄給我，看了我也很想笑，真像被查到的走私軍火陳列出來。唉，我們都被她騙了，她藏了很多藥（以備不時之需？或是為了安全感？）

因此，和安養中心達成共識，下次若有開立藥物，不要直接交給患者，而是由司機轉交給安養中心的護理人員。也許透過不讓這患者經手藥物，才能減少藏藥事件，當然，也是為了患者好啊！

顯影劑過敏(iopamiro)、PTA、angioplasty 通血管和洗腎

一位洗腎患者因為洗腎廔管狹窄，到屏東的醫院做通血管手術（PTA, angioplasty)，結果打了顯影劑後，就臉部麻麻的、有點呼吸喘和皮膚疹出現，心臟科醫師趕快停止PTA，轉至急診觀察。後來打了退過敏藥後，就慢慢地改善。

問了那邊的心臟科醫師，原來那個會過敏的藥是IOPAMIRO（以下是網路查得資料）。
OPAMIRO-370 100ML. 藥品許可證. 衛署藥輸字第015634號. 中文名. 倍明影370注射液. 健保局藥理類別. 360000 診斷用藥. 學名. Iopamidol.

問高雄長庚的心臟科薛書凱醫師，給的專業回覆：
Iopamiro 和現用的免費non-ionic contrast Omnipaque 結構蠻像的, 自費contrast Visipaque 是第二代non-ionic contrast, 結構為dimetric, 一樣allergy 的機會有，但可能較低, 當然前要先打Steroid/ vena。

後來患者下次PTA時，我們附上這患者會過敏的藥物名稱以提醒醫院人員，改用自費的顯影劑，幸好就沒有再過敏了。

藥物過敏史對患者或是醫療人員是相當重要的，因為若是再度使用了會過敏的藥物，可能會引起更嚴重的過敏反應而有生命危險。所以，我們又印了一張單張，寫明這會過敏的藥物名稱，讓患者帶著以防不時之需。

水泡、良性黏膜類天皰瘡(Benign mucous membrane pemphigoid, BMMP)、bullous pemphigoid和洗腎

一位洗腎患者洗了快一年了，最近左手臂（廔管處）出現一些水泡，幾天後又自己破掉，會癢。原先想說不管它，但是近日胸前又出現了2個水泡 ，如上圖。

找了皮膚科的同學看她，抽血

嗜酸性白血球計數 Abs Eosin Count 302 (50-350)

免疫球蛋白E           IgE             295.00 (<100)

細胞間質抗體 Anti-ICSA 1:20(+)        參考值：negative

基底膜帶抗體 Anti-BMZA 1:1280(+)  參考值：negative

診斷是 c/w bullous pemphigoid。
好遙遠的名詞了，趕快找資料來看

Bullous Pemphigoid: eMedicine Dermatology

全名是：良性黏膜類天皰瘡(Benign mucous membrane pemphigoid, BMMP)

表皮下的水皰性皮膚黏膜疾病，常出現在老年人，多發生在六十歲以上，極少出現在孩童。和天皰瘡(pemphigus vulgaris)差異是，類天皰瘡有相當好的預後。

病理生理學是抗體與類天皰瘡抗原的結合，然後活化補體，造成表皮與真皮的分離。

皮膚表現：大而緊的水泡，最常出現在下腹、大腿內側或前側，以及前屈側，或任何皮膚部位。水皰內多為澄清液體，但可為出血性。水皰破裂後，表皮癒合良好，不形成瘢痕，通常很癢。

無明顯誘發因素，有些報告提到紫外線可能是誘發因素。

實驗室異常約一半的病例有血清IgE升高，程度和lgG的效價成正比，和搔癢感成正比。

不治療亦多為自限性疾病，持續數月至數年不等。若嚴重可考慮類固醇治療。

不明原因貧血和洗腎

一位75歲洗腎患者已經洗了二年多， 貧血的問題從一開始洗腎時就有，胃腸道也都檢查過（胃鏡和大腸鏡都不只做一次），找不到出血的地方。那是否為洗腎患者特有的血管分化不良(angiodysplasia)所引起的出血？因為從來沒有過血便的情形，飲食一切正常，所以也無法安排血管攝影檢查。明知網狀紅血球生長指數(reticulocyte index)只有0.65(< 1 即異常)，但家屬一開始也不想做骨髓檢查。

風濕檢查發現有自體免疫抗體，所以試著用藥物治療，一開始穩住了貧血。但是一年後，還是持續的貧血。於是找家屬來討論，不做骨髓檢查不行，於是做了，報告如下：

骨髓檢查報告單:
Clinical diagnosis: ESRD, UNEXPLAINED ANEMIA
Final report: Hypocellular marrow with erythroid hypoplasia; increased iron store

在洗腎的患者使用紅血球生成素(EPO)，曾有少數的人發生過純紅血球再生不良（pure red cell aplasia, PRCA），而這患者是否為此狀況？找了廠商來，他們對於驗抗體這件事非常的保留，當然原因也能猜知一二。

找血液科醫師討論：當然可以試著用免疫抑制劑治療，但是會有風險，而且治療的反應可能不明確，所以家屬選擇不用。血液科建議可以停用EPO三至六個月，再觀察之。貧血嚴重時，就只能輸血。

內科學就是這麼變化多端，到現在，貧血原因還在追查中。

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骨髓檢查報告單:
Clinical diagnosis: ESRD, UNEXPLAINED ANEMIA
Final report: Hypocellular marrow with erythroid hypoplasia; increased iron store
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Site: Iliac; posterior, Right; Method: Aspiration;
Marrow particle: Adequate; Smear: good
Cellularity: 10-15 %
Megakaryocyte distribution: normal,
Morphology: Normal _
M/E ratio: 10.2/ 1 (myeloid series: 67.0 % of TNC)
blast/promye/mye+meta/band+seg = 0.0/10.4/20.2/36.4 % TNC
Morphology: normal __
Erythroid series: 6.6 % of TNC
Morphology: normal __
Mono-histiocytes: 6.0 %; Eosinophils: 3.8 %; Plasma cells: 3.0 %;
Lymphoid cells:13.6 % of TNC; Lymphoblasts: 0.0 % of TNC;
Cancer cells: negative, Others: __
Cytochemical studies: Prussian blue: iron stores: Grade 4,
sideroblast: normal, ringed sideroblasts: negative
PB smears: RBC: normocytic normochromic
WBC: normal
Platelet: mild thrombocytopenia
Remarks: _
Report date:2010/09/30(Y/M/D)

慢性脫髓鞘性神經病變(CIDP)、糖尿病和洗腎

一位32歲糖尿病的年輕人，血液透析已經1年多了，近半年來開始覺得下肢無力，走路常會跌倒，媽媽總覺得他是運動不足，叫他要多多運動，但是運動似乎也無法改善問題。

平常時他都住在台東，只有偶而回到高雄時，才來本診所洗腎。一天他來時，我覺得他走路「飄飄地」，所以請他走路，錄影下來，發現他從椅子上坐著要站起來，竟然需要一些支撐才站得起來。詳細問才發現，原來這情形在台東時已經有半年之久，而且是慢慢地惡化。



門診安排了神經和肌肉的檢查， NCV & EMG  Conclusions:
1. A sensory motor polyneuropathy with the predominant features of demyelination
2. Bilateral L5, S1 radiculpathies at this study
3. A right median neuropathy at the wrist

在懷疑是慢性脫髓鞘性神經病變(CIDP,chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy)的狀況下，神經內科的醫師趕快安排住院，要做血漿清除術（plasmapheresis)，一個療程要做五次的血漿清除，結果患者在住院時併發了急性盲腸炎，而順道切掉了盲腸，血漿清除的第五個療程因而沒做。

慢性脫髓鞘性神經病變（CIDP）
CIDP是一排除診所（diagnosis by exclusion），也就是要排除掉次發性因素所引起的，例如：癌症和免疫疾病。CIDP病程緩慢且易復發，症狀以肌無力和感覺障礙為主，肌無力常常是對稱性的，肢體無力常較軀幹無力更為常見。下肢無力常表現為行走不穩、易踩空、不能持久站、起坐困難。治療的方式有血漿清除術、免疫球蛋白（immunoglobulin）和類固醇。

那做了四次的血漿清除術是否有所改善？說實在地，還沒看到明顯的差異，但是因為住院中併發盲腸炎，所以療程中斷，所以只能等下次神經科門診時再安排評估了。

免疫型神經病變的診斷與治療 

氣切和洗腎

一天下午接到一通電話，說要安排洗腎的床位，患者剛從醫院出院。了解之後才知，原來是位年輕糖尿病病人，才進入洗腎幾週，家屬交待有氣切、坐輪椅而且接送路程中要氧氣，洗腎還是從腹股溝內側的臨時導管來進行。聽起來，所有能有的複雜狀況都有了。

這是一項不容易的任務，但是是高醫學長所委託的事，只好硬著頭皮接下來，經過了一陣子醫療處置和調整，患者慢慢地改善了、痰也變少，精神體力也都進步，也許再一段時間就可以試著在家先不用氧氣機，然後看是否能移除氣切管，那時病人的身體負擔才能減輕。最終希望能讓這年輕人回歸社會，這才是透析的本意和最高目標。

附上楊家頌司機接送患者的影片。

低血鉀、低血磷、鳥來伯和洗腎

一位住在安養中心的洗腎患者，大家都稱他「鳥來伯」，原因是他喜歡看鳥來伯與十三姨，並且在鳥來伯出現時，就會大喊「鳥來伯來了」，大家常會大吃一驚，但是久了也會覺的這像很自然的時鐘報時（大約在下午3點半），鳥來伯來了就代表洗腎結束的時間快到了。

因為牙齒所剩無幾的關係，所以吃的東西不多，長期以來常常低血鉀和低血磷，這在洗腎患者是不多見的，因為這兩電解質是腎臟所排洩，在洗腎的病人常是偏高的。診所裡的工作人員很貼心，常幫鳥來伯準備現做的蒸蛋，司機（小楊，楊家頌，影片中者）也趁忙碌的空檔餵食鳥來伯，希望能多少提高患者的營養狀況和電解質，這些都是工作人員多出來的工作，大家也樂此不疲，真的讓人很感動。

傷口癒合和水腫、洗腎

一位糖尿病的洗腎患者因為腸子憩室炎而腹膜炎，開刀切除部份小腸。原先她就是肥胖的體型，加過去中風後只能食用軟食（水份含量多），還有她無法控制的想要喝水，水份過多一向是她的老毛病。

這次出院回來，體重較住院前重了10公斤，兩條腿都水腫了。患者說，醫院那邊洗腎，血壓一低就不洗了，時間到了就幫她收針，每次都只洗2-3公斤而以，所以就腫了啊！依我們過去處理這患者方法，她必須延長時間到5個小時以上，慢慢地洗（因為她的血壓很容易下降），不能輕易的停止。因為她在還沒有來本診所洗腎前，在醫院洗就是不管有沒有脫到目標體重，時間到就收或是她的心情浮躁起來就收針了，結果是她常在週日的夜間來急診急洗腎，家屬痛苦、患者痛苦啊！

看到她的肚子傷口和上面的引流管以及患者說傷口常滲液、癒合的慢。我想，這10多公斤的水份不想辦法洗出，這傷口就會成為下個病情引爆點！因為水份多引起組織水腫，除了癒合不良外也會讓傷口的張力大而容易裂開。所以我們要努力了，把這住院二個月累積下來的帳（水）清乾淨啊！

台中市松柏育樂協會和愛跳舞腎友

一位愛跳舞的腎友常常到處去表演，她說這樣心情才會好，才不會「胡亂想」。我也覺得這樣很好，因為洗腎說實在是一件很累的事，但是為了身體好也不得不洗。只是在洗腎之餘，我一直很鼓勵腎友能有一件工作或是興趣來支撐她或是他的生動力，這是高雄市的愛跳舞團體，到台中市松柏育樂協會去表演。看到這樣的照片，身為她的腎臟科醫師，也是與有榮焉。