急性精神異常(acute psychosis)、洗腎(hemodialysis)、alpha-2b interferon 干擾素 (PEGINTRON)

患者是一位C型肝炎的洗腎患者，因為符合肝膽科治療標準，所以已經開始使用干擾素治潦肝炎數個月。之前曾有食慾不振的副作用導致幾次低血糖，今天司機去載他洗腎時，家屬說今天患者變的行為異常，或是說精神異常，胡言亂語，好像是和一些不存在的人說話一樣，但是，他又對現場的人員很清楚。

如以下錄影：



干擾素的常見副作用有：
虛弱無力，疲勞，食慾不振，發燒，肌肉痠痛、關節痛，掉頭髮，焦慮，發冷、發抖，失眠，頭暈，頭痛，容易生氣，皮膚癢，噁心、嘔吐，心悸、心跳變快，注射部位反應，憂鬱，視力模糊，皮膚起紅疹，腹瀉、便秘、甲狀腺功能異常、自體免疫疾病等。

而今天這患者的表現是急性精神異常，一般是在老年人或是高劑量的干擾素治療下才會有這樣的情形，解決辦法是暫時藥物停用，停藥後均可恢復正常，少數人甚至要到三週才會恢復。。

PEGINTRON

洗腎患者感染(敗血症、肝膿瘍 hepatic abscess、克雷伯氏肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae))並不一定會發燒

一位糖尿病的洗腎患者已經洗了半年，有心臟冠狀動脈疾病、心衰竭和心律不整(Af, atrial fibrillation)毛病，近日來有感冒症狀，咳嗽有痰、頭暈、腹脹，沒有發燒。有一天早上來看到額頭有插撞傷痕，原來是早上跌倒了，合併說話有些語無倫次。患者的兒子來，於是就討論是否要洗腎後送醫院檢查，正當和家屬在討論時，患者突然發生數秒鐘的神智喪失，原本想說是透析中血壓下降，但是小姐說才剛量過血壓，正常。護士小姐還是立即幫患者回沖生理食鹽水處理，症狀也立即改善。過了幾分鐘，又來一次，也是短暫數秒鐘的神智喪失。心電圖也來不及做，就趕快收針，送醫院做檢查了。

未到醫院，還在車上時，患者兒子說也觀察到媽媽曾有數次失神，他也是趕快拍打、叫患者，才立即醒來。到醫院時的記錄是沒有神智，心電圖呈現short run VT (ventricular tachycardia)和atrial fibrillation with rapid ventricular rate，急診立即給予電擊合併心臟按摩，才回復過來，除了給予控制心律不整的藥物外，也馬上送至心臟科加護病房。

所以可能早上在透析時，就在發生短暫的VT，只是時間短暫不及被偵察到。怎麼會發生VT呢？她平常時都有amiodarone和bisoprolol在服用啊？難到有什麼心臟病的加重因子存在呢？心臟酵素是正常的，而因為前陣子食慾不振，所以有低血鈉和低血磷，是這原因嗎？

後來患者就發燒了，二天後做肝臟超音波就發現肝臟有肝膿瘍（hepatic abscess）2 cm在S4的位置，和膽結石。將肝膿瘍引流出來做細菌培養，長出克雷伯氏肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)。

真象大白，原來是肝膿瘍引發敗血症而刺激心臟引起心律不整（short run VT）， 但是要注意的是一開始患者沒有發燒，只是以非特異性症狀來表現。當然在糖尿病患者的感染症本來就可能不發燒，再加上尿毒症患者更是如此，所以是不足為奇，所以不能以沒有發燒來斷定排除感染的可能，特別是在這一群免疫不全的患者，這些族群是在行醫過程中要隨時提高警覺注意的。

糖尿病罹患肺炎克雷白氏桿菌肝膿瘍之病例分析
Review of hepatic abscess from Klebsiella pneumoniae

洗腎護理人員照顧比例？真象或是幻象？

 99年七月 自由時報：消基會調查 洗腎中心 1醫護人員竟照顧10病患

...「 消基會在今年5、6月期間以問卷調查洗腎中心品質，共回收82份問卷」...


臺灣洗腎人口約5萬多人， 將近6萬人，而消基會回收了82份問卷，這樣有代表性嗎？ (若是以55,000總洗腎人口來算，82/55,000= 0.0015，尚不論問卷的準確度和客觀度)


衛署：洗腎醫護人力屬高規格
...衛生署醫事處長石崇良受訪表示，醫療機構設置標準規定每4床要設置1名護士人力。並且，洗腎中心醫護人員人力比照一般住院標準，已經是高規格。...

洗腎的醫療設立標準是很嚴格的，1:4。



經濟日報：弔詭的現況，「醫的越好、病人越多、預算越少」
...美國歐巴馬醫療改革諮詢顧問，明尼蘇達大學醫學院腎臟病醫學專家Allan Collins，這位外籍專家稱許台灣在末期腎臟病的照護品質做得比美國更好。...

但台灣卻面臨「醫的越好、病人越多、預算越少」的弔詭現況。

身為醫護人員的我們，絕不會因為健保給付少，而不醫或是不用心照顧患者。 但是也希望外界能多了解台灣醫護界人員的辛勞，不要因為一則報導，暫不論其報導的正確度有多少，而抹煞了眾人的努力。台灣健保制度和醫護人員的付出，得到世界各國的讚許，是眾所皆知。

嫁女兒的心情、轉診、肺炎(不動桿菌屬, Acinetobacter johnsonii)和洗腎

一位80歲的的洗腎患者，老軍官退役，住在診所的附近，已經洗了一年多了。平時不多話，但是在健保卡上照片體型雄狀和精明的眼神告訴我們，他也曾經風光過。一日患者的老婆告訴我們，他們有不得己的苦衷，要搬家到桃園。大家相處久了，遇到這情形，難免心中離情依依。

不料，在搬家前3天，患者突然發燒，原因可能是他多年來的氣管不好老毛病犯感染了，引發肺炎。當然經驗性的抗生素立即就使用了，而且洗腎後的時間還把他留觀在診所，不洗腎的那天還把他載到診所施打抗生素，因為我們了解，他的家裡實在沒有人力可以照顧他，

搬家的日子選在週四的晚上12點，雖然肺炎稍微有改善（退燒了），但是痰液還是很多。還是很不放心他在病情這樣不穩的時候遷移，但是他老婆說沒辦法，房子是別人的，不搬不行了。百般叮嚀要仔細觀察患者，也詳細的和桃園的聖文診所交班和交待病情和醫療處置（包含抗生素的一定要繼續使用）。痰液的培養報告出來，是不動桿菌屬(Acinetobacter johnsonii)，為好氧革蘭氏陰性桿菌，也立即傳真給聖文診所供藥物使用參考。

轉診病人真的是如嫁女兒的心情，明知是必然的，但是心中總是有些忐忑不安，總是希望他能得到如往常的對待，也希望他能在眷村改建後能再回來高雄鳳山。

咳嗽、久咳、Cedecea davisae 戴氏西地西菌和洗腎

一位糖尿病的洗腎患者，咳嗽已經一週，一直是白色、少量的痰，合併呼吸時，吐氣時有哮鳴聲(wheezing)，也沒有發燒。一開始請她收痰來化驗，但她一直說咳不出來或是說沒有痰。但是這病程超過一週，還是沒好，於是就請她在透析中一邊咳嗽一邊收痰，真的都是白色的痰。

三天後，痰液的培養報告出來，是Cedecea davisae 戴氏西地西菌。趕快找了資料來看，原來這是格蘭氏陰性桿菌，原本是屬於Enterobacteriaceae，後來分支出來成Cedecea。大部份是在痰液中被發現，其他的地方有膽囊、手的傷口、少數有眼睛和血液中被培養出來，嚴重的可能會引起敗血症。

因為有了痰細菌培養報告，所以依據抗生素敏感性測試給予ceftazidime和ciproxin治療，今天來病況就改善了許多，連隔壁床的家屬都覺得有改善（因為裝痰的袋子中沒有那麼多衛生紙了），所以白色的痰一定不必用抗生素？不必然的，還是要看患者的病程，這是之前在高雄長庚胸腔科的老師(林安伸)教的（但是最好有痰液培養報告）。

心電圖 低血鉀 (EKG ECG U wave, hypokalemia)和洗腎

一位糖尿病、缺血性心臟病的洗腎患者，近日感冒引起胃腸不適，食慾不振、吃得少、嘔吐，覺得心悸。於是裝上心電圖看(EKG monitor, lead II)，如下圖：


在T wave和P wave之間，多了一個小尖波，這是什麼？

是U wave嗎？因為胃腸不適，吃得少而低血鉀所引起？於是測了血鉀離子，4.5 mEq/L，足夠，不是低血鉀。

看了一下心電圖的書，U wave是低血鉀的特色，但是反過來說，有U wave不一定是低血鉀。U wave可能在正常人的胸前導極出現，因為那是代表心臟papillary muscle的再極化(repolarization)過程，在運動員心臟，特別容易有U wave。

心電圖和電解質，真是有趣！

蜂窩性組織炎(left facial cellulitis)和洗腎

上圖是一位洗腎患者照片，患者近日有一些感冒症狀，一天晚上她住的安養中心打電話給我說阿媽的左臉紅紅的，體溫37.5'c。我心想，怎麼會只有一臉發紅呢(想起小時候的布袋戲，黑白郎君)？感染是體溫上昇的原因嗎？

 隔天患者來時，就如同上圖的照片般。單面發紅，體溫也正常了，臉只有一點點腫，也沒有明顯的熱或是痛，而且眼皮還有一點下垂。沒有其他的神經覺異常。

看到眼皮下垂和臉皮發紅的位置就似乎在三叉神經的分佈(V2)，所以先抽了血液做細菌培養並給了抗生素注射後，就轉神經內科檢查。而神經內科又把患者轉急診做了腦部的電腦斷層，幸好沒事。再來？急診先把她當做感染症治療，並辦住院。

那左臉紅的原因，答案是什麼？

因為是在打了抗生素後，臉紅逐漸的好轉，所以還是比較認為是感染(即臉的蜂窩性組織炎)。在洗腎患者過去即常說此族群的感染症狀特性和一般人不同，常不明顯或是以奇怪的症狀來呈現。這個病人又讓我們上了一課了。

又是鞋子惹的禍(糖尿病、神經病變 diabetic neuropathy)和洗腎

一位糖尿病的洗腎患者，女兒買了一雙新白色皮鞋給她，今天洗腎穿來，穿著鞋子的時間約30分鐘(沒有穿襪子)，到了診所時，就脫鞋蓋著棉被洗腎了。

到了要收針的時候，掀開綿被，就看到了以下的景象。 左足的第1-2趾原先即有慢性傷口而包紮，現在多了第3-4趾的血腫和水泡。怎麼會穿了一次新鞋，就這麼嚴重？而且，完全沒有感覺，直到掀開被子才發現。原先第4趾原來的血腫更厲害，這是用針尖放血一些後所照的。

 

人類一旦失去神經感覺後，就是這麼危險，身體受傷了也不自覺。所以要小心預防糖尿病，有了糖尿病後，一定要好好控制血糖，並且穿鞋要小心，最好要穿襪子，不可有壓迫，而且要常檢視腳趾是否有傷口。因為一旦產生傷口，癒合是很慢的。

中華民國糖尿病衛教學會

慢性肝炎(hepatitis, 高血液氨hyperammonemia, 肝性腦病變hepatic encephalopathy)和洗腎

一位慢性B型肝炎併肝硬化的洗腎患者，在一日早上來洗腎時，因為神智不清，趕緊送她到醫院急診做檢查，抽血發現：

Ammonia 1180 ug/dl (Normal range 10-80 ug/dl)

實在是沒看過這麼高的數值。而Ammonia高的原因(emedicine)：
主是代謝不良或是製造過多，或是電解質、藥物、或是基因的異常(urea cycle enzyme)。常見的是肝硬化後的代謝不良，或是出血性疾病所加重的(高蛋白質量)、或是休克血壓低的組織缺氧（臨床上常合併敗血症）。在腎臟病的病人因為無法如正常般排瀉毒素，所以更容易加重肝性腦病變。

洗腎患者體力原本即較虛弱，若是再加上慢性肝病，真是可能會弱不禁風，醫護人員要以更高的注意力來觀察任何的細微變化和風吹草動，若是有變化方得以快速的應變和做出適當的醫療處置。

單手手腫脹和洗腎、PTA(Percutaneous transluminal angioplasty angiography)、血管攝影

一位洗腎患者的左手，在開完人工廔管(在手腕處)後，就如同上圖般的腫脹。腫賬的部位是在廔管以下(遠端)，透析中的靜脈壓力又不高，所以不像是廔管術後常發生的中心靜脈阻塞。但是心臟科醫師還是幫他排了PTA血管攝影(Percutaneous transluminal angioplasty angiography)，結果如下圖。

血管並沒有阻塞，中心靜脈也沒有阻塞，但是在廔管接合處以下的靜脈卻是異常的粗大(如箭頭所指)。因為接合處以下的靜脈過度的粗大，所以導致過多的血流往下流，但是卻沒有辦法完全的流回心臟，所以逐漸的手指、手臂就腫起來了。

解決辦法？再一次的開刀把往下的血管關小？但是多數患者是無法接受再次開刀。有沒有辦法來壓迫往下的血管，讓它減少往下的流量？所以我們用止血壓脈帶來壓它，二天後發現結果是沒有效的。試著增加透析中的脫水量，或是說降低乾體重，左手腫脹也消了大半，因此在此提出，可以供有類似狀況的人參考。

跌倒、血胸(left hemothorax)、出院衛教資訊和洗腎

一位洗腎患者有糖尿病、冠狀心臟病，在家中跌倒，撞到左胸，送到急診，照了上圖的胸部X光。診斷是是左肋骨骨折，留觀了8個小時，就讓他離開急診，並幫他掛了3天後的外科門診回診。

隔天中午，家屬又將患者送至急診，因為還是很痛，而且到急診時，覺得呼吸有些急促。照了下圖的胸部X光，左下肺和肋角顯得較不清楚，於是做了胸部電腦斷層，報告顯示：左側肋膜積水，擦入胸管，出來的都是血水。診斷：左側血胸。

醫療是一件不確定性相當高的行業，因為患者的病情一直都可能在改變，最好的情形是一直在改善，不好的情形是，一直在惡化。如何掌握住病情的變化和走勢是對醫生持續性的挑戰，例如文中的這患者，原先肋骨骨折如果沒有併發症，也是採取保守性治療觀察。但是這患者發生了併發症：血胸，因而病情一路惡化。若是能將患者多留觀在急診時間久些，或許可以提早診斷，或是離開急診前給家屬一張衛教單說明可能之後的病情變化，對於家屬或是患者而言，當真的面臨到病情惡化時，心中的衝擊或許可以少些。例如，腦震盪後，大家知道可能有些併發症是之後才會出現，所以大家會很小心地多在急診觀察久些或是居家特別注意。因此，出院時若是能給予充份的衛教，這對於醫療品質的提升是會有所幫忙的。

為此文，紀念此位好朋友。