醫師出診

Michelle Chien, a pediatrician with Heal, speaking with a patient and her father in their home in Walnut Creek, Calif. CreditTalia Herman for The New York Times

A Doctor Treats Children in Their Homes
https://nyti.ms/2kWV8ON

Michelle Chien是一位30歲華裔(台灣)美國人，在U.C.L.A取得大學學位，然後到Jefferson Medical College取得醫學士。父母皆是銀行商業人士，她在加州的Heal公司服務，也自行和其他醫師合作開診所提供醫療服務。

Heal是一家提供到宅醫療的私人公司，Michelle負責照顧幾位小孩，當他們有需要醫療時，到小朋友的家裡給予醫療協助。家長一般都知道那些狀況要送急診，那些狀況(例如：發燒或是紅疹之類）要call 到宅醫療醫師，例如Michelle。

到宅醫療時，一般都會帶一些簡單的試紙或是試劑來診斷病情，並且還有一位助手協助，和帶iPad以記錄病歷。Michelle覺得，小朋友一般都覺得和到醫院看病相比，醫師到家裡來看病，當然是來家裡看病舒服啊！

- Vocations asks people about their jobs. Interview conducted and condensed by Patricia R. Olsen.

違抗醫囑 (Against Medical Advice)

https://www.nytimes.com/2017/01/12/well/live/when-patients-leave-against-medical-advice.html?emc=edit_tnt_20170112&nlid=54935624&tntemail0=y&_r=0

病人不一定會全部照醫囑進行，住院病人可能會在病情還沒改善時就要求提早出院，門診洗腎患者可能不會照醫囑給的次數和時間來透析（新患者一般都是想要洗少次一點）。醫護人員遇到違抗醫囑 (Against Medical Advice)，可能心情會有點波動，然而若是深入了解患者不依照醫囑的原因，或是依同理心來思考，也許就不會那麼的挫敗感。

這文章中的一位風濕性心臟病患者，病起因於幼年時家庭疏於照顧，結果就留下了這個心臟的大麻煩。這次又因心臟瓣膜老問題住院，檢查治療還沒有完成，但是病人就要求A.M.A出院。詳細詢問下方知，原來這一次家人無法來陪同住院，所以病人心裡很恐慌（幼年時留下的陰影）。

最近來了一位剛進入透析的患者，住透天5樓，下肢萎縮無力，上下樓必須家人背負，實在是一件大工程，所以家屬一來就說明了只能一週透析二次，因為出入不便。也有另一位透析患者，手上舊瘻管已壞了，只能用permanent catheter透析，效果當然不佳，加上患者飲食量也很大，所以毒素都很高。患者堅拒再重開新的瘻管，患者無法溝通，家屬也說順著他的意吧，不要勉強他了。因此，若是患者或是家屬能充分了解醫療上的建議，以及無法依照醫囑來進行的風險，我想我們還是要尊重患者的選擇。

玻利維亞原住民有世界第一健康的動脈血管

World's Healthiest Arteries on Record Found in Indigenous Bolivian Population

Coronary atherosclerosis in indigenous South American Tsimane: a cross-sectional cohort study

http://thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30752-3/ppt
Published: 17 March 2017

Lancet最新一期刊出，也在美國心臟年會上發表。

亞馬遜玻利維亞這些原住民以工業時代以前的生活方式過活，hunting, gathering, fishing, and farming。有世界上最低的血管鈣化比例，40歲以上705位原住民中，85%「沒有」冠狀動脈鈣化！

和美國人相比，這些原住民等同血管鈣化慢了24年。

The Tsimane had low LDL levels, and they reportedly are physically active 4–7 hours daily.

The authors conclude: "These findings suggest that coronary atherosclerosis can be avoided in most people by achieving a lifetime with very low LDL, low blood pressure, low glucose, normal BMI, no smoking, and plenty of physical activity."

為了大家的冠狀動脈健康，以上的建議還是很實用的。