2014年4月25日 星期五

中外皆然

The Opinion Pages|LETTER

Medicare and Eye Doctors




中外一樣的問題,這次是美國的眼科醫師被類似保險單位或是台灣醫改會指出,在占美國880,000位醫師中的一小部份眼科醫師,申請了總醫療總費用77 billion元中,1/4的總額,這當然又是一件「項莊舞劍意在沛公」的事,不是要再降眼科給付不然就是點數之類的,台灣的健保局也是會做一樣的事。

"A tiny fraction of the 880,000 doctors and other health care providers who take Medicare accounted for nearly a quarter of the roughly $77 billion paid out to them under the federal program, receiving millions of dollars each in some cases in a single year, according to the most detailed data ever released in Medicare’s nearly 50-year history."




Marilyn Tavenner, chief of the Centers for Medicare and Medicaid Services, which will make the data publicly available.CreditJ. Scott Applewhite/Associated Press


然而,眼科會坐以待斃嗎?當然不,也是公開反駁:

To the Editor:

“Sliver of Medicare Doctors Get Big Share of Payouts” (front page, April 9), about release of Medicare data, implies that some American doctors have grown rich on Medicare billings. In the case of ophthalmology, nothing could be further from the truth.

第一是說,這cataract手術的給付,在這25年來,降了70%,其他的檢查給付,也是下降。

Cataract surgery在美國每年約1.8 million 人開刀,占了眼科醫師65%的病人比例,

研究顯示,沒有其他的方式,能像cataract surgery一樣,能大幅改善患者的生活品質。

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後記:沒錯,就像這一次的太陽花學運一樣,「現在不站出來 之後站不出來」,對於外界對腎臟醫療界不正確的指控,我們一定要立即給予更正與澄清,就像前陣子的報紙上腎移植一文,對透析的強烈誤解。經由腎臟醫學會和台灣基層透析協會的對外說明,以正視聽,讓腎臟科醫師們拍手叫好,也算是出了一口悶氣。

2014年4月14日 星期一

紫質症 Porphyria

THINK LIKE A DOCTOR

Think Like a Doctor: Running in Circles



這期的New York Times考試題目很有趣,也有挑戰性,是一位23歲男性有偶發的攻擊性和精神異常,1000位網路鄉民提供診斷(真是驚人的踴躍),有300位大致答對疾病的類別,而有20人正確的答對。

The correct diagnosis is …

Variegate porphyria

第一位答對的是一位University of Michigan近期的畢業生,主攻neuroscience,剛好讀到一位porphyria患者的表現,目前當外科助手,準備申請醫學院就讀。Strong work, Dr.-to-be Graziano!

這麼強的一位準醫學生,真是令人汗顏,讓我想起「Chance Favors the Prepared Mind」

英國18世紀的King George III,就曾輕因為典型的porphyria症狀,而被懷疑有這疾病,然而這已經是無從確定的事。

在還沒被確診,患者在疾病中混沌不明時,生活中有許多反而是誘發porphyria發作的危機因子,例如:一開始醫師開的antipsychotic medications, sun exposure, 或是因為情緒壓力下而不吃不喝,或是抽煙等,都會誘發porphyria。(註:所以,醫師開的藥,不一定是幫助病人的,也有可能是加害)

診斷出患者有porphyria的Dr. Jory Goodman, the psychiatrist,覺得這患者吃了其他醫師開的antipsychotic medications沒有改善,所以不像psychiatry的問題,開始想其他的診斷。他強烈的認為是,「porphyria」。

The patient’s father dismissed the diagnosis immediately, saying: “He’s already been tested for that. He doesn’t have it.”

“He hasn’t really been tested for it until I test him for it,” Dr. Goodman shot back. It’s an easy test to do wrong, he told them. That happens all the time.

以上這句話真是強而有力,對自己或是自己的團隊,超有信心的,的確,不正確的檢查步驟,是會導致誤導的結果。

於是患者住院檢查了,一開始沒有發病,也查不到明確的porphyria證據,內分泌,重金屬,藥物濫用,都查了,也沒有結果。然而,一 次大發作當下,當作porpyria,先注射高單位的葡萄糖(因為解藥hematin要特別申請,醫院沒有備藥),家屬也很驚訝,當下幾近瘋狂的的年輕人,慢慢的冷靜下來。此外,發作時收取的檢體,確立了porphyria這個診斷。

這年輕人得到正確的診斷,和正確的治療,一切正常化,也準備回復大學學業,真是令人感到振奮。

Dr. Goodman told me that this was the 19th patient in which he had diagnosed porphyria. “This is what I do all the time,” he told me. “When you see symptoms you can’t just think about the treatment. You have to think about the cause of the symptom, too. If you don’t think of it you won’t look for it. And if you don’t look for, it you won’t find it.”

以上這句話當總結,真是太棒了!

見賢思齊 見不賢而內自省

N.Y. / REGION

At Trial, Queens Doctor Is Accused of Recklessly Prescribing Drugs






Dr. Stan Xuhui Li leaving court on Wednesday. Prosecutors said Dr. Li saw as many as 90 patients a day at his pain-management clinic in Flushing. CreditBrian Harkin for The New York Times


前陣子,高雄才一位醫師因為不當或是疑販賣安眠藥被抓了。看到遠在美國也是麻醉科醫師(一位來自中國大陸的醫師)因為不當開立麻醉止痛藥或鎮靜安眠藥,導致幾位患者死亡,因而被起訴,真是令人感慨,醫師應該是要幫忙患者的,怎麼變成加害者?

尤其文中又提到,他的患者因為藥物過量而掛急診,急診的醫師還打電話給這位醫師請他開藥時,要減量,尤其在一些已經成癮的患者,然而,這醫師還是不改。也有患者的父母跪求這醫師不要再開藥給他的小孩了,但是,仍然改變不了他。

這樣的新聞真是令同樣身為醫師的我感到慚愧。

就好像有人說學運的學生被丟石頭是活該,讓我有同樣的感慨啊。

2014年4月4日 星期五

空氣污染

ENERGY & ENVIRONMENT

Doctors Push Scrutiny for Smog Masks

ARCH 19, 2014 from New York Times

Green Column By KATE GALBRAITH

近來空氣污染受到大家的重視,除了會增加洗腎患者的死亡率外,對一般人的健康影響也是為人所知。然而,大家平日戴的口罩是真的有阻擋空氣污染的效果?或是只是戴心安的?

香港大學Benjamin Cowling助理教授說,這些常用的外科口罩是用來擋飛濺的血液或是液體,而不是用來過濾空氣污染中的顆粒的,而且,外科口罩幾乎是沒有過濾效果的。

香港理工大學的教授Wallace Leung研究,外科口罩在一般的吹氣流速下,只能吸附20 to 25%大小在50 to 500 nanometers的粒子(這是一般引擎所排放的粒子大小),而這樣只有頭髮 1/100大小的粒子,是很容易進入肺部,並且進入血管內。而且,更不要提我們一般口罩沒有戴緊密時,旁邊的漏氣位置,直接吸進去肺部的粒子。 

簡易的說,就是說載一般口罩時,我們吸進入了空氣中約70-80%這些廢氣粒子。

WHO | 7 million premature deaths annually linked to air pollution http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/air-pollution/en/#.UzUKvstXKaQ.twitter

Outdoor air pollution-caused deaths – breakdown by disease:

  • 40% – ischaemic heart disease;
  • 40% – stroke;
  • 11% – chronic obstructive pulmonary disease (COPD);
  • 6% - lung cancer; and
  • 3% – acute lower respiratory infections in children.

Indoor air pollution-caused deaths – breakdown by disease:

  • 34% - stroke;
  • 26% - ischaemic heart disease;
  • 22% - COPD;
  • 12% - acute lower respiratory infections in children; and
  • 6% - lung cancer.