刻版動作(stereotype behavior)、精神分裂症(schizophrenia)和洗腎

這是一位精神分裂症(schizophrenia)10多年的女性患者，已經開始洗腎約1年了，每次洗腎前上磅秤時，就會看到類似這影片中的動作。在我們看似無意義，問了精神科朋友，原來這叫做：

刻版動作、定型化行為(stereotype behavior)：精神病或自閉症所做的無意義重複行為。

就好像這患者會挑選照顧她的護士小姐身材，太胖的不能照顧她，她要瘦的護士照顧。因為她過去也吃過很長一段時間的減肥藥，所以可以想見她怕胖。所以目前照顧她的護士小姐也都是挑選過的，不然患者是不給人量血壓的。雖然知道這是患者的無意義選擇，但是，就像她年邁的媽媽說的：「順她啦！」

angina pectoris 心絞痛 血液透析 洗腎 鴻遠診所 張智鴻醫師

冬天是有心臟病的患者較可能有狀況的時候，近日東北季風增強，天氣轉冷了，患者心臟不穩定的狀況，就多了起來。以下二段錄影就是分別二位患者心臟不適時，EKG即時記錄下來。前半段是一位患者洗腎中，覺得胸悶不適，發現ST segment下降達2mm，立即藥物處理和趕血回病人體內讓她休息30分鐘後，症狀和EKG都改善。

後半段EKG，是洗週二四六的患者，在天冷的週二早上打電話來說心臟不舒服，引到喉嚨疼痛，於是提早將她載到診所，護士小姐準備打針時，立即做的EKG，也可以看到ST depression 2mm。立即給予藥物治療，並且抽血做鉀離子檢驗，和即刻血液透析。5分鐘不到，症狀改善，而且EKG也轉回來了。抽血報告：鉀離子 6.1 mEq/L（她以往抽血檢查鉀離子多在6 mEq/L左右）

PMI(point of maximum impulse)、高血壓和洗腎

一位高血壓的洗腎患者來洗（不吃藥時收縮血壓可以高到200 mmHg，目前用三種血壓藥來控制），仔細地幫他做身體理學檢查，發現如下：

很明顯的心尖博動PMI (point of maximum impulse)，和明顯的頸靜脈鼓張(Jugular vein engorgement, JVE)。一問之下發現，原來這患者之前在其他醫療院所洗腎時是不脫水的，因為之前洗腎時脫水而身體不適，而且患者說還有餘尿，所以就沒有幫他脫水。

看到身體的這二種表徵，明顯的心尖博動和頸靜脈鼓張以及用到三種血壓藥才能控制好血壓，所以我仔細說明給患者知道，適當的脫水的必要性，以改善水份過多和高血壓，這樣才能防治心血管疾病。於是，患者同意脫水，降到目前體重再減二公斤。

現在，患者血壓正常了，血壓藥也不用吃了，問他有什麼感覺不一樣的，他說「覺得身體比較輕了」

Point of Maximum Impulse family practice

氣切移除 說話 血液透析 洗腎 鴻遠診所 張智鴻醫師

這位原來有氣切的洗腎患者，來這裡洗腎一個月後，因為整體身體狀況改善，二週前胸腔科醫師將其氣切移除了，可以說話了！（裝了氣切後，整整四個月沒有說話了）

大家的心裡都很高興，患者、家屬和我們都是。因為這是一個成功的案例。適切的透析，改善了原本尿毒症狀，和原來衰弱的身體，讓這年輕人重新認識這個世界！

本週，我將把裝了四個月的尿管也移除掉，這才會「人輕鬆啊！」

貧血(anemia)和洗腎

一位腹膜透析患者，每週都來洗一次血液透析，以補足不足的腹膜透析劑量，上週因為騎車被車撞住院，出院後，今天來洗血液透析，患者覺得爬樓梯都會喘，也會頭暈。本診所機警的護理師，看著透析管路中的清清血液，很快速的做了HCT(hematocrit)檢查，只有17%（洗腎患者至少要在30-36%之間）。

請問那一支是患者的手掌？

快速的病患主訴分析，和理學檢查（察顏觀色），方能有效的掌握患者的身體狀況，也才能給患者最適當的醫療處置。除了檢查那裡是造成貧血的原因外，也預定下次來洗腎時即輸血補充。

答案是：手有貼酸痛貼布者，蒼白的手掌。

跌倒、縫線和洗腎

在醫院待久了，因為分工相當細的關係，所以大部份只做自己專科的事，而非自己專科的事就是會診處理。內科醫師一般而言，是不會幫跌倒而額頭皮撕裂傷的患者縫線的，因為有外科醫師處理。

上圖這患者，額頭二天前在安養中心跌倒而撞傷，原本是以壓迫性方法止血了，但是今天早上又開始滲血。看著安養中心蓋在患者額頭上的紗布，流血的部份慢慢的滲開而染紅。護士們說，這沒縫線，大概是不會止血了，現在也辦法終止洗腎送他去縫線，家屬也不一定能立即趕過來。

說實在地，在醫學中心待久了，那有機會幫患者縫額頭，但現在沒有選擇了，已經接上去開始洗腎了，所以就有了上面的成果，第一次縫額頭皮。

就像之前剛開業之初，幫那一位痛風關節炎發作的百歲人瑞抽關節液的事，真是印象深刻。

延長洗腎時間和水腫

上圖顯示開始血液透析時間8:16 AM，結束透析時間是：15:17，共花了7個小時洗腎。血液透析不是只有4個小時嗎？

這個70歲的患者，肥胖，又喜歡大量的喝水。常常在二次的透析間隔增加近5-6公斤的體重，履勸不聽，這次又重了8.3公斤來，和家屬、患者溝通後，決定進行延長時間透析。又因患者年歲以高，心臟功能不佳，無法快速的脫水，所以每小時只能脫1公斤的水，所以就以 1 kg/h的速率，慢慢地前進（當然這1 kg/h的脫水速率也是不算慢了，有的病人還無法承受的）。

患者早上天亮就出門洗腎，洗腎到下午結束，休息一會，回家又是天黑了，一天就過去了。辛苦的是患者，和辛苦的護理人員，護士們說從沒有看過一次洗那麼久，在醫院常常是患者水腫，但是因為時間無法延長或是身體不耐脫水的關係，而無法脫水完畢。那沒洗完的部份怎麼辦？有時在一些自制力比較差的患者，常常就併發呼吸衰竭而到急診報到了。

那我們的額外付出，家屬和患者心裡都感受到了，而健保局呢？一視同仁的對待啦，同樣的給付而已。

保持縫術(retention suture)和洗腎

一位洗腎患者因為腸子發炎而開刀切除，很胖（近90公斤），開刀後傷口就是如下圖般。一開始看那白色的管子，和偶而管子前後流出的滲液，心想，這應該是表皮的引流管吧，也許是因為皮下組織厚，所以需要此管將液體引流出。

真是隔行如隔出，後來和開刀的外科醫師論，才知這叫做：保持縫術(retention suture)，是腹部傷口的一種加強縫合法，用特別牢固的材料，加強固定，目的是減輕初期縫合線上的壓力來減少縫合線經過的組織傷害，才能防止術後傷口裂開，內臟膨出。另外，還有一點引流管的效果。和不同科醫師討論的結果是每天都有新的學習和新的收穫。

The Removable Buried Retention Suture:

由 DB Smith 著作 - 1975 -
The Removable Buried Retention Suture: A New Technique. DEAN BARTON SMITH