疥瘡( Scabies)、洗腎

 這位聽障洗腎患者，一次到醫院通血管(PTA)回來後，就一直說全身皮膚癢，一開始看到這皮疹子，就覺得不對勁，請患者去看皮膚科排除是否是疥瘡( Scabies)感染，然而，不知道是皮膚科說的患者聽不懂呢？或是其他因素，那家皮膚科就是說打針治療。1-2週過去了，皮疹就是未改善，一日女兒來了，說她要再帶患者去看皮膚科，但是，患者的老婆大人說（也是透析患者），不用了，給他打針止癢就好。

站在我們的立場，這一直癢的皮疹，就讓人覺得事有蹊蹺，一直無法排除疥瘡( Scabies)，因此，繼然女兒力主再去看因一家皮膚科，我們當然贊成，於是我寫了一張單子，請皮膚科鑑別診斷，1) scabies 2) atopic dermatitis 3) allergic reaction。答案告訴我們是第一個。

1-2週過去了，皮疹慢慢變好，答案的確是1)。這真是千變萬化的診斷啊！所以，若是有懷疑，還是要鍥而不捨的排除之啊。

台灣基層透析協會、洗腎

衛生署PD的政策檢討
衛生署會談說帖

腎臟科或者是說透析界的一些統計數據，常常只有健保局單方面的資料經由媒體來放送，其中不少資料是有偏頗，當然那是為了健保單方面或是某些特定不為人知的理由。這樣的結果當然對於患者或是腎臟界而言，不一定是好事。幸而有台灣基層透析協會統整這些資料，來把健保局所不想呈現的部份資料，給大眾了解，或是說用來向健保局「正本清源」。以上這二個檔案，就是來自於台灣基層透析協會，看完這檔案，也許對健保局的說法有更深一層「了解」。

透析瘻管之毒性(Arteriovenous fistula toxicity)、心衰竭、缺血性心臟病、洗腎

透析患者之洗腎瘻管用久後，可能因為功能不良而需要再重新在另一側開新的瘻管。然而，這舊的瘻管可能還有一點流量，怎麼處理它？不管它嗎？

若是患者的心臟功能尚可，可以支援兩條瘻管的血液需求量，都留著當然無妨。但若是心臟功能已經不佳了（大多數年紀大之透析患者都屬之），患者又合併喘或是胸悶之類症狀，這時就必須做檢查排除掉一些其他因素後，若是最後找不到一個特定造成以上症狀，就必須認真思考是否將那無作用，但是有流量之透析瘻管關閉以減少心臟之負擔。

診所內有兩位患者，一位三條冠狀動脈都有阻塞之糖尿病患者，也做過了心導管放支架，但是還是常說胸悶或是喘，血液學上或是透析體重設定也是沒問題，最後只剩下那多餘之瘻管未關閉。

另一位患者，之前是有右肺之不明原因腫瘤，因為年紀大了，不想檢查或是處理，也是有兩條透析瘻管，老是常常說胸悶，必須含NTG（救心錠），但也是效果不彰。近日住院後，家屬和病人下定決心做了完整檢查，發現那是肺腺癌第四期，同時，也關閉了那舊的瘻管。

手術報告單(OPERATION NOTE)                        
手術日期:2012/06/14          
生日:036/06/21 性別:女
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術後診斷:
               Congestive heart faiur with AVF overflow.
               End stage renal disease.
               Peripheral artery occlusive disease post left AK amputation
               Type II DM
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麻醉方法:L                 Surgeon:許俊傑          
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報告內容:
Operation: Excision, obliteration and repair of left elbow AVF aneurysm.
Operative indication: congestive heart failure with AVF overflow.
Operative procedure:
- The patient was put supine.
- Her left arm was sterilized, draped as usual.
- 2.5 cm incision was made over left antecubital fossa along the previous Op
scar.
- Then the wound was deepned to explore the previous AVF aneurysm.
- The basilic vein was explored, and looped.
- The vein was divided, and its arterial end was sutured with 5-O prlene in
two-row fashion.
- Then the venous end was tied over.
- The wound was closed in layers.

Blood Purif. 2011;31(1-3):113-20. Epub 2011 Jan 10.

Arteriovenous fistula toxicity.

Amerling R, Ronco C, Kuhlman M, Winchester JF.

Source

Department of Internal Medicine-Nephrology, Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin, Germany

血栓溶解治療(Thrombolytic Therapy)、洗腎、暫時性雙腔靜脈導管(double-lumen)

一些洗腎患者因為本身的血管狀況不良，加上心臟功能不佳，無法使用自體或是人工的血管，心臟外科醫師可能會選用這些permanent catheter，然而這些導管的缺點就是容易阻塞，因為血液中的一些纖維和血球結合在導管的外壁，讓血流不順，而形成如下的纖維條，這時透析中，機器就會發出suction或是低壓力的警告。

這樣的狀況多數我們會起血管外科醫師開立血栓溶解劑來治療(Thrombolytic Therapy)，大多數若不是阻塞很久，藥物治療的效果都還不錯，在滴完了藥物後，纖維條會慢慢地被溶解，下次透析中，血流就會順暢了。

洗腎、抽血報告、低血鈉、脫水、 血球比容升高(Hemoconcentration)、腎前氮血症(pre-renal azotemia)

一位洗腎患者之前飲水量一直無法控制，常常在透析間隔喝水5-7公斤，這是相當多的。患者又是無尿的狀態，所以喝進身體的淡水就把血液中的鈉離子稀釋了，導致了高血容性低血鈉（常在Na 120-125 mEq/L），這不是單純的補飲食中的鹽分，就可以解決的。這患者在發生了一次肺部積水，幾近呼吸困難之後，得到教訓了，開始節制水份至每次約只增加1-2公斤，血鈉由之前120多上升至136 mEq/L（如下圖），得到改善。

另一位患者，嚴重的瓣膜性心臟病和心衰竭，在一次的肺積水住院時，被大量的脫水處理，在二週內，體重減少了7公斤，一是透析中脫水之故，另一原因是住院後食慾愈來愈差，吃得很少。心臟科醫師處理了心臟衰竭和積水，就放病人出院了，出院前，患者的兒子一直問我，吃這麼少，怎麼辦？只能喝牛奶而已，而且又喝很少。

回來後，立即抽常態的血液檢查，發現疑似血球比容升高(Hemoconcentration)，也合併有腎前氮血症（pre-renal azotemia)，因為BUN實在太高了，又以家屬回報的進食量，根本不可能達到bun 140 ml/dl，患者看起來就是反應很慢，很遲滯，血壓又低，來時收縮壓只有70 mmHg，洗腎瘻管相當的弱。

和家屬討論後，決定提昇體重2公斤至，也就是補以水份，洗腎中，只洗毒素即可。患者在這樣的處理下，精神轉好，可以回答問題，也有恢復食慾。因此，看到這樣的報告，一定要再配合臨床狀況綜合判斷，才能給予患者最適切的處理。