腓骨骨折(fibular fracture)和洗腎

一位洗腎患者來洗腎時，左小腿纏著繃帶，打著半包裹的石膏，他說被車撞斷腿了，在急診室醫生幫他包紮起來的。

隔個幾天來洗腎，半包裹的石膏不見了，一問之下，患者說「骨科醫師說，不用石膏沒有關係」我心中起疑問，怎麼會小腿骨骨折而不用打石膏呢？找出患者的急診X光片，原來是腓骨骨折。那這樣可以不打石膏固定嗎？於是就找了我骨科的同學解惑了。他的回答如下：

「一般而言，在ankle joint 以上5公分內或2英吋內的fibula fracture 稱為lateral malleolar fracture，會影響到ankle joint 穩定，需要開刀固定，除此以外的fibula fracture都可以保守治療。」

原來腓骨不是下肢的支撐主力，所以不一定要固定（除了上述：靠近足踝處），就像有的建築物的牆面不是結構物的支撐力主力，所以牆面的存在與否不影響穩定。 雖然如此，我們還是建議此位骨折的患者，短期內不要「追趕跑跳碰」，以保安康吧！

少見的人工廔管併發症(高心輸出心臟衰竭 high cardiac output heart failure)和洗腎

上圖是一位患者從醫院住院回來，右手滿是傷口的照片。

 

洗腎患者建立手上的人工廔管大部份的人都是很順利的，多數在開刀後二至三個禮拜後（自體廔管約二週，人工廔管約三週）成熟而可以使用。廔管可能會遇到的併發症有術後血腫、傷口感染或是阻塞不通。上述這患者所遭遇的併發症非以上所提及，她所經歷的是開完人工廔管而呼吸急促、心臟衰竭和肋膜積水（如上圖）。

為什麼開完人工廔管會發生以上的事件呢？這是廔管術後的高心輸出心臟衰竭（high cardiac output heart failure）原因是洗腎用人工廔管是在動脈輸出血液到微血管前即藉由廔管立即轉頭回心臟，這會產生類似周邊靜脈壓力下降而使的心臟輸出增加。在原本心臟功能尚可的患者可能不致於有太大影響，但是在原本心臟功能就不好的患者，這可以是壓垮駱駝的最後一根稻草（本患者心輸出分率只有35%）。

術後發生了這廔管併發症，但是好不容易做的廔管怎可輕言放棄，於是外科醫師決定先抽肋膜積水看是否能緩解呼吸困難？但患者還是端坐呼吸整晚，沒有改善。後來嚴重到患者血壓下降，危急才決定關閉這新建的廔管（因此才有第一張照片，上面有開刀建立廔管的傷口和再次開刀關閉廔管的傷口）

過去的研究發現，嚴重的心臟衰竭的腎臟病病人在建立人工廔管時要三思，因為這會惡化原先的心臟功能，尤其是建立於上臂(upper arm)的人工廔管機會遠大於前臂(forearm)，而這位患者的血管外科醫師已經注意到這件事，所以將其開立前臂，但是還是無法避免掉這術後的併發症。後來，患者還是仍然用之前同樣的胸前洗腎導管(perm-cath)，雖然功能不佳或是可使用的年限不若手臂上的廔管，但是也沒有其他的選擇。

千變萬化的高血鉀(hyperkalemia)臨床表現和洗腎

患者顏阿媽，規則洗週二四六早上班，一般時候大多是水份控制不良（常飲水過多），在週一的晚上約7點時打電話來，說當時噁心、嘔吐，人很不舒服，患者想來診所治療。到了現場，除了血壓稍高外，心跳規則、速度正常，呼吸也是平順，沒有心臟不適。打了止吐針後，休息一會較改善後就讓其回家了。但是，我心中一直對於高血鉀沒有忘懷，於是隔天一大早來洗腎時，抽患者的血鉀來檢查。發現，血鉀：7.7 meq/L。（標準 < 5.5 meq/L)

患者黃先生是洗週一三五中午班，就是之前新裝心臟節律器的那位，平日可以自行走路來洗腎，一日中午司機回報：「上車前就雙腳無力，到了診所樓下，一下車就吐了，需要坐輪椅上來洗腎」，血壓、心跳如往常，心電圖也沒有高尖T波，或是除了心臟節律外的不規則波形。當日是週一的中午，想說是高血鉀嗎？（因為他之前也是會飲食中的攝食鉀過多），就抽血檢查，血鉀：6.8 meq/L。（標準 < 5.5 meq/L)

高血鉀常見的症狀有虛弱、心律不整、心跳徐緩、呼吸困難、心臟不適、四肢麻痺、脈博消失、心室纖維顫動、下肢感覺異常（全身無力由下肢往上漸進式發生)、心跳及呼吸停止。

但是如第一位患者單純以腸胃道症狀（噁心、嘔吐）來表現者卻不多見，另外，第二位患者的肌肉無力和腸胃道症狀也是容易產生誤導（不管是對一般民眾或是醫護人員），特別在此記錄，以供參考。在透析的患者發生高血鉀大多數是飲食中的鉀離子過量，也就是攝食過多的蔬菜、水果、菜湯等，在足量的透析治療外，最重要的還是飲食控制（老話，但很困難，也是最有效的）。

貝爾氏麻痺(Bell's palsy, 週邊型顏面神經麻痺)和洗腎

上圖是一位患者來洗腎時說近日來左半邊臉麻痛，合併一直流眼淚。她擔心是不是中風？

患者四肢仍活動自如，且臉麻的感覺沒有漫延到身體其他部份，肢體沒有無力，說話正常，但是因為不放心，所以安排神經科檢查，無腦血管意外事件。那這是什麼原因呢？

急性顏面神經麻痺（Acute Idiopathic Facial Palsy, Bell's Palsy)
這種短暫性顏面神經麻痺現象稱貝爾氏麻痺(Bell’s palsy)，這是由貝爾在1821年首先提出來的。人體的第七對腦神經稱作顏面神經，它支配我們臉部各種表情和閉眼的肌肉。當它受到損傷，就會會引起臉部一側的肌肉等功能喪失。發生的病因一般認為是因為病毒感染後而引起麻痺。

影響的的臉部肌肉會無力，病患笑的時候，嘴角歪向正常的一側，嘴巴無法緊閉。額頭往上看時，患側的皺紋則較平坦，另外患側的眼睛無法緊閉，同時也會影響味覺、淚腺、聽覺，而合併味覺消失，流淚受影響，聽覺過敏、感覺聲音變大的現象。

在中醫則稱「面癱」，中醫認為成因是臟腑功能失調，氣血生化不足，體虛受風邪及經絡阻滯所致（和西醫提出的病因「病毒感染」有異曲同工之妙）。

一般而言預後佳，約八成的病患在三到四週之內會恢復原來的功能。還好，本患者在數週後恢復了。

肝昏迷(hepatic encephalopathy)和洗腎、喝了再上

武士官長，一位肝硬化合併洗腎的患者，家屬回報說「患者晚上都不睡覺，爬上爬下，講話他也不聽」。

患者來洗腎時，神情自若，但是對於我的詢問，回應文不對題，和護士小姐的對答亦然。想說可能是尿毒的因素吧，因為正好是星期二（較一般洗腎間隔1天，多了1天，就是星期六洗後至星期二已經3天了），所以先洗再說。但是洗後人還是怪怪的，肢體倒是沒有無力。是不是還有其他的因素呢？

送去急診，家屬補充說明患者便秘多天，抽血發現，
AMMONIA (氨) 294  ug/dl (正常 < 94 ug/dl)
HGB 9 g/dl

於是灌腸清大便，隨著藥效發揮，大便排出，一開始是黃的，後來就有黑色便出現，患者在幾個小時後，逐漸的意識清楚。真象大白，原來是肝昏迷，是因腸胃道出血而引起。

肝昏迷可分為4級，輕則只是情緒不穩或是注意力不集中，再來會嗜睡，嚴重者進入半昏迷和重度昏迷，看來此患者是輕級時即被發現。而最常引起肝昏迷的原因為：感染、出血(如：腸胃道出血)、便秘及大吃大喝之後，因為這些原因皆會導致體內蛋白質堆積以致ammonia增加。少見的因素是低血鉀和鹼血症，以及腎衰竭都是會引發肝昏迷。

經過了治療消化道潰瘍引起的出血和解決便秘的問題後，患者出院後又開始想「自行」減少瀉藥的劑量了。當然，人又開始怪怪的！於是，洗完腎，回家前，來個一瓶強瀉藥，因為在家中他是不聽老婆的話來服藥的，在診所還是會聽醫生和護士的。所以就是喝了再上「車」回家，到家就可以準備上廁所了。當然，偶而我們會給他鼓勵，讓他喝一瓶「真」的「喝了再上」的那一瓶，他會很高興的。

譫妄(delirium)和洗腎

上圖是一位洗腎患者104歲（是的，他是民國前5年山東出生）所照。

這位患者一開始進入常規洗腎至今已經1年，神智正常，待人溫和有禮，大家皆稱他王爺爺。近來，因為洗腎導管(perm-cath)感染，血液培養長acinetobacter johnsonii菌，和感染科醫師討論後，給予ceftazidime針劑和ciproxin口服治療，並根據抗生素「熱病」手冊予以減低劑量為透析劑量，一開始一切順利病人不再發燒了，但是在第三週後，家屬發現患者夜晚偶而會不認得家中人，以及肢體無力，時好時壞（但是之前患者是非常清楚地），家屬一開始以為年紀大了，腦退化了，所以也不太在意，但是在一天晚上，患者出現了大吵大鬧，有暴力傾向時，家屬特意將患者帶來診所討論。

看患者安靜地坐在輪椅上，很難從外觀發現有異樣，但仔細評估後，患者對1)人(不認識醫護人員，但依稀識得家屬) 2)時 3)地都不清楚，已經不是原來和藹的王爺爺，所以決定送急診做檢查。上圖就是在急診所照，除了腦萎縮外合併慢性硬膜下積水，其它檢查無異常。這時患者已經神智激動，會打人，還勞動醫護人員加家屬將之制伏才能施打鎮定劑。

住院觀察2天後，逐漸恢復正常神智，溫和的王爺爺又回來了。醫院也沒做什麼處罝和藥物，只是留院觀察。家屬問原因是什麼？院方也查不出。家屬找我討論時補充說，好像抗生素沒吃之後就好了。抗生素引起急性神智異常？是真的？是那一個藥物？

這件事讓我想起以前當住院醫師時，半夜偶而會遇到急性神智異常的患者，一種名為譫妄（Delirium）的病症，這精神症狀的發生，可能突然而至，也可能慢慢出現，其症狀之差異性也極大，可從人格的微小變化到顯明的精神混亂，身體功能也可從全身疲憊無力到四肢癱瘓。典型症狀的發生，通常是數小時或是數天內突然快速發作，特別是在晚上症狀更加劇（sundowning syndrome）。 

原因，除了中樞神經系統本身有疾患外，大部份以中樞神經系統外之病變為最多。
這些原因包括食物中毒、藥物中毒、酒精中毒、藥癮及酒癮的戒斷、低血糖症、缺氧、肝病、腎病、甲狀腺疾病、維生素缺乏症、電解質失衡、全身感染症、高血壓性腦病、癲癇發作後、頭部外傷、重金屬中毒症等等皆可出現譫妄。

是那一藥物呢？ceftazidime沒有神經方面的副作用，而ciproxin呢？它常見的是可能引起心電圖上QT prolong，以及和鎂、鋁、鈣之制酸劑產生交互作用。藥典上也只是說老年或中樞神經系統受損者應慎重使用，而且此患者也是減低劑量來使用了。於是查默克藥典怎麼寫。

Adverse Effects of Fluoroquinolones (ciproxin) 
CNS adverse effects (eg, mild headache, drowsiness, insomnia, dizziness, mood alteration) occur in < 5%. NSAIDs may enhance the CNS stimulatory effects of fluoroquinolones. Seizures are rare, but fluoroquinolones should not be used in patients with CNS disorders.

Ciproxin (wikipedia)
drug induced psychosis 

最後，患者恢復了，ciproxin也不再服用了，因為感染症療程結束。這件事情讓我想起當住院醫師時，一位老前輩所說的「家屬（或是看護工）的話要聽啊！」。因為少見的副作用不代表不會發生，就算是減低劑量，在感受性較高的個體它還是可能會產生。這也呼應了譫妄的文意常提及：「及時辨認出潛在之病因，給予治療，可降低罹病率和死亡率，因為絕大部份譫妄的病源皆是可逆性的」。

於是，我給診所內護士小姐出一個選擇題：
王爺爺的精神和神經狀況是以下那一情況？
1) 老人失智（腦萎縮）
2) 急性腦血管梗塞
3) 譫妄
4) 以上皆是或卡到陰