上圖是一位洗腎患者104歲（是的，他是民國前5年山東出生）所照。
這位患者一開始進入常規洗腎至今已經1年，神智正常，待人溫和有禮，大家皆稱他王爺爺。近來，因為洗腎導管(perm-cath)感染，血液培養長acinetobacter johnsonii菌，和感染科醫師討論後，給予ceftazidime針劑和ciproxin口服治療，並根據抗生素「熱病」手冊予以減低劑量為透析劑量，一開始一切順利病人不再發燒了，但是在第三週後，家屬發現患者夜晚偶而會不認得家中人，以及肢體無力，時好時壞（但是之前患者是非常清楚地），家屬一開始以為年紀大了，腦退化了，所以也不太在意，但是在一天晚上，患者出現了大吵大鬧，有暴力傾向時，家屬特意將患者帶來診所討論。
看患者安靜地坐在輪椅上，很難從外觀發現有異樣，但仔細評估後，患者對1)人(不認識醫護人員，但依稀識得家屬) 2)時 3)地都不清楚，已經不是原來和藹的王爺爺，所以決定送急診做檢查。上圖就是在急診所照，除了腦萎縮外合併慢性硬膜下積水，其它檢查無異常。這時患者已經神智激動，會打人，還勞動醫護人員加家屬將之制伏才能施打鎮定劑。
住院觀察2天後，逐漸恢復正常神智，溫和的王爺爺又回來了。醫院也沒做什麼處罝和藥物，只是留院觀察。家屬問原因是什麼？院方也查不出。家屬找我討論時補充說，好像抗生素沒吃之後就好了。抗生素引起急性神智異常？是真的？是那一個藥物？
這件事讓我想起以前當住院醫師時，半夜偶而會遇到急性神智異常的患者，一種名為譫妄（Delirium）的病症，這精神症狀的發生，可能突然而至，也可能慢慢出現，其症狀之差異性也極大，可從人格的微小變化到顯明的精神混亂，身體功能也可從全身疲憊無力到四肢癱瘓。典型症狀的發生，通常是數小時或是數天內突然快速發作，特別是在晚上症狀更加劇（sundowning syndrome）。
原因，除了中樞神經系統本身有疾患外，大部份以中樞神經系統外之病變為最多。
這些原因包括食物中毒、藥物中毒、酒精中毒、藥癮及酒癮的戒斷、低血糖症、缺氧、肝病、腎病、甲狀腺疾病、維生素缺乏症、電解質失衡、全身感染症、高血壓性腦病、癲癇發作後、頭部外傷、重金屬中毒症等等皆可出現譫妄。
是那一藥物呢？ceftazidime沒有神經方面的副作用，而ciproxin呢？它常見的是可能引起心電圖上QT prolong，以及和鎂、鋁、鈣之制酸劑產生交互作用。藥典上也只是說老年或中樞神經系統受損者應慎重使用，而且此患者也是減低劑量來使用了。於是查默克藥典怎麼寫。
Adverse Effects of Fluoroquinolones (ciproxin)
CNS adverse effects (eg, mild headache, drowsiness, insomnia, dizziness, mood alteration) occur in < 5%. NSAIDs may enhance the CNS stimulatory effects of fluoroquinolones. Seizures are rare, but fluoroquinolones should not be used in patients with CNS disorders.
Ciproxin (wikipedia)
drug induced psychosis
最後，患者恢復了，ciproxin也不再服用了，因為感染症療程結束。這件事情讓我想起當住院醫師時，一位老前輩所說的「家屬（或是看護工）的話要聽啊！」。因為少見的副作用不代表不會發生，就算是減低劑量，在感受性較高的個體它還是可能會產生。這也呼應了譫妄的文意常提及：「及時辨認出潛在之病因，給予治療，可降低罹病率和死亡率，因為絕大部份譫妄的病源皆是可逆性的」。
於是，我給診所內護士小姐出一個選擇題：
王爺爺的精神和神經狀況是以下那一情況？
1) 老人失智（腦萎縮）
2) 急性腦血管梗塞
3) 譫妄
4) 以上皆是或卡到陰
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