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2020年1月21日 星期二

腎臟移植時發現有多條腎動脈

IMAGES IN CLINICAL MEDICINE

Multiple Renal Arteries

August 29, 2019
N Engl J Med 2019; 381:862
DOI: 10.1056/NEJMicm1902894


9歲小女孩要接受腎臟移植時發現來源腎有5條腎動脈。

在胚胎時期時,腎臟是由多條mesonephric動脈所供應,然後逐漸退化成單一條腎動脈。偶爾臨床上會發現有2條腎動脈的案例,但是超過2條以上的機會就非常少見了。有多條腎動脈的來源腎會造成很大的移植挑戰,尤其受贈者又是小孩的話,因為小孩的血管管徑小。所以這個5條腎動脈的腎臟就趕緊給另一個35歲待捐腎者,然後小孩子又等了一年半,幸運又等到另一個腎臟。

2020年1月18日 星期六

透析液的鈣濃度選擇 (More uncertainty than certainty)

台灣常備的透析藥水,高鈣 3.5 mEq/L,一般鈣 3.0 mEq/L,低鈣藥水 2.5 mEq/L。根據研究顯示,高鈣藥水會造成病人體內鈣的增加,低鈣則會是中性或是產生降低血鈣的效果,而一般鈣則是有的會造成高血鈣有的是會造成低血鈣,效果不一。

使用高鈣透析液副作用是血管的加速鈣化,但是好處是可以降低副甲狀腺數值和減少維他命D的使用,而低鈣透析液則是在某些病人可能會有心臟病發作機率增加,而且副甲狀腺數值會稍微增加。

目前的研究結果都不是大型試驗,所以對於透析液鈣的選擇仍有許多未確定性,也無法有令人完全信服的操作建議。在2019那一篇參考資料,甚至提出 2.75 mEq/L這種新濃度的藥水,期望取得中間的平衡點,只是目前台灣仍然未有。

[Editorial]
Semin Dial. 2020 Jan 8. doi: 10.1111/sdi.12858. [Epub ahead of print]
Calcium balance in hemodialysis: More uncertainty than certainty.

Review – Advances in CKD 2019
Blood Purif 2019;47:230–235
Dialysate Calcium Levels: Do They Matter?

2019年12月19日 星期四

超級加工食品(Ultra-processed Food)增加糖尿病機會

什麼是超級加工食品(Ultra-processed Food)?

https://www.bbc.co.uk/food/articles/what_is_ultra-processed_food
Ultra-processed foods就是內含你平日在家煮時,不會加入的添加物。例如: colourings, sweeteners and preservatives. 在英國,最常見的ultra-processed食物是:

Industrialised bread (11 %)
Pre-packaged meals (7.7 %)
Breakfast cereals (4.4 %)
Sausages and other reconstituted meat products (3.8 %)

以下的例子說明,同樣的食材,多一點添加物(包括糖)就成了ultra-processed foods:
1. Bread made from wheat flour, water, salt and yeast is processed, but add emulsifiers or colourings and it becomes ultra-processed.

2. Plain oats, corn flakes and shredded wheat are minimally processed, but when the manufacturer adds sugar, flavourings or colourings, they become ultra-processed breakfast cereals.

3. Plain yoghurt is minimally processed, but add sweeteners, preservatives, stabilisers or colourings and it becomes ultra-processed.


Original Investigation
Ultraprocessed Food Consumption and Risk of Type 2 Diabetes Among Participants of the NutriNet-Santé Prospective Cohort

JAMA Intern Med. Published online December 16, 2019. doi:https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.5942

- Over 100,000 French adults
- 24-hour dietary recall questionnaires
- median follow-up of 6 years
- 820 participants were diagnosed with T2DM
- The risk of T2DM increased by 13% with each 10% increase in the proportion of diet comprising ultraprocessed foods.

- The authors note that in previous studies, ultraprocessed foods have been linked to increased risks for cancer, cardiovascular disease, and mortality.

結論:減少食物中添加劑,包括糖、色素、香料或是保存劑,才能不變成ultra-processed food,才不會落入T2DM。

2019年6月13日 星期四

白袍高血壓會增加心血管死亡率

Untreated White Coat Hypertension Linked to Increased CV Risk

白袍高血壓不是像一般想像的,是良性而不用治療。
根據Annals of Internal Medicine一篇meta  analysis,收入64,000案例,追蹤3到19年,發現:

“沒有治療的白袍高血壓相較於正常血壓者有增加33%的死亡率。但是,若是有治療的白袍高血壓患者,則沒有死亡率增加的情況。〝

白袍高血壓沒有治療者:
- increased risk for cardiovascular events (hazard ratio [HR], 1.36 [95% CI, 1.03 to 2.00])
- all-cause mortality (HR, 1.33 [CI, 1.07 to 1.67]),
- cardiovascular mortality (HR, 2.09 [CI, 1.23 to 4.48])

白袍高血壓有治療者(WCE):
- No significant association was found between treated WCE and cardiovascular events (HR, 1.12 [CI, 0.91 to 1.39]), all-cause mortality (HR, 1.11 [CI, 0.89 to 1.46]), or cardiovascular mortality (HR, 1.04 [CI, 0.65 to 1.66]).

REVIEWS |11 JUNE 2019
Cardiovascular Events and Mortality in White Coat Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis
https://annals.org/aim/article-abstract/2735719/cardiovascular-events-mortality-white-coat-hypertension-systematic-review-meta-analysis

2019年4月24日 星期三

沒吃早餐和心血管死亡率有關係?

Association of Skipping Breakfast With Cardiovascular and All-Cause Mortality
Journal of the American College of Cardiology
Volume 73, Issue 16, April 2019
DOI: 10.1016/j.jacc.2019.01.065

很少文章提到不吃早餐和心血管疾病的相關性,因此這標題吸引了我:

METHODS
Prospective cohort study
6,550 adults 40 to 75 years of age
17 to 23 years of follow-up

RESULTS
5.1% never consumed breakfast
10.9% rarely
25.0% some days
59.0% every day

Adjustment for age, sex, race/ethnicity, socioeconomic status, dietary and lifestyle factors, body mass index, and cardiovascular risk factors,

participants who never consumed breakfast compared with those consuming breakfast every day had hazard ratios of 1.87 (95% confidence interval: 1.14 to 3.04) for cardiovascular mortality and 1.19 (95% confidence interval: 0.99 to 1.42) for all-cause mortality.

CONCLUSIONS
Our study supports the benefits of eating breakfast in promoting cardiovascular health.

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因此早餐一定要吃,對心血管健康有幫忙。

2019年4月13日 星期六

不反對即同意捐出器官的德國


全世界器官衰竭的病人,缺可移植的器官可用是普遍的,德國2019年4月1日,史班與其他國會議員一起提出了草案

新器捐草案:雙重反對制


其中與器官捐贈登錄相關的最核心要點如下:
1. 年滿16歲者,應至少3度得到器官捐贈相關的充分資訊,以充分思考自己如何表達意願;一年後,除非明確表達反對意願,否則即被視為器官捐贈者。反對意願必須被明確登錄在聯邦資料庫中,但當事人可隨時更改甚至取消。
2. 器官捐贈者也必須被登錄在資料庫中。
3. 倘有疑慮,當事人的家屬可在明確提出「當事人不願成為捐贈者」證據的前提下,代為決定。

如果這個法案通過,未來器官捐贈的流程將更改為:在一位成年公民死亡後,醫師將會檢查聯邦資料庫內是否登錄了死者的反對意願,如果沒有,醫師必須徵詢死者家屬,死者生前是否有任何明確的書面反對意願,或有其他形式證據,證明死者不願成為器官捐贈者。此外,除非死者生前明確授權,家屬沒有為死者決定的權利。
這個制度被稱為「雙重反對方案」(doppelte Widerspruchslösung),也就是說,必須確認死者有無登錄資料庫,以及有無向家屬明確表示其意願。在完全找不出反對意願下,死者即成為器官捐贈者。

然而,也有反對的聲音

反對修法的理由:侵犯個人自主權


史班的思考方式,引來許多反對意見。例如自由民主黨黨魁林德納(Christian Lindner)便表示:他是器官捐贈的支持者,但史班的提案是對個人自主權利的侵害。沉默,不應該被視為同意。

這個批評點出了支持與反對方最大的爭執:為什麼不能有沉默的權利?為什麼沉默者,必須被視為同意?

神學家及全國倫理委員會(Deutscher Ethikrat)主席達布羅克(Peter Dabrock)質疑:「沉默即同意」的邏輯,忽視了有些人的心智狀態根本無法處理器捐議題所需資訊,亦無法做出重要決定,而這樣的「沉默」者,其身體卻會自動被國家徵用。

https://www.twreporter.org/a/opinion-germany-organ-donation
https://www.zeit.de/wissen/gesundheit/2018-09/widerspruchsloesung-jens-spahn-organspende-neuregelung

默認捐贈(Opt-out)VS  自願捐贈(Opt-in)


香港現時採用「自願捐贈」(Opt-in) 模式,有意在身故後捐出器官的市民,需要事先登記,以表明身故後捐贈器官的意願。環顧大部分東南亞國家,除新加坡外,還有加拿大、美國、英國、澳洲都採用這方式。

歐洲國家則大多採用「默認捐贈」(Opt-out) 模式,政府假設所有民眾都在同意身故後捐出器官,不同意者需以書面形式提出「不捐贈」意願,但最終會否捐贈器官則會尊重家屬的決定。目前全球至少有超過20個國家或地區採用「默認捐贈」模式,包括西班牙、瑞士、法國、意大利、比利時及新加坡等。

但「默認捐贈」不是萬靈丹,並非所有採用這方法的國家有很高的器官捐贈率。希臘,盧森堡和斯洛伐克都是「默認捐贈」,但器官捐贈率比「自願捐贈」的加拿大低。連西班牙國立移植組織(Spanish National Transplant Organisation)主席亦曾明言「默認捐贈並不是提升捐助率的主要因素」。瑪麗醫院器官移植聯絡主任古慧敏認為,完善的溝通網絡及通報機制、由醫生負責向死者家屬提出及解釋器官捐贈、醫療體系將器官捐贈放在重要位置,及有完善的前線醫護和社區訓練亦是提高器官捐贈率的因素。

不過無可否認的是,數據正告訴我們「默認捐贈」普遍會提升器官捐贈率。外國政府近年都施展渾身解數,在「默認捐贈」外等提供誘因,吸引更多人捐贈器官。
https://hk.thenewslens.com/article/25961

2019年3月27日 星期三

B肝表面抗原陽性的洗腎患者

最近在基層透析的LINE GROUP,看到會員發問:

患者的B肝檢查結果如下:HBsAg(+),Anti-HBsAb(+),HBV DNA:undetectable,這樣要當作有無B肝感染否?

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先說結論:當作B肝患者隔離。
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會員們提供的佐證參考資料相當有價值,因此特別記錄下來

1)
The Many Faces of Positive Hepatitis B Surface Antigen
Hepatology. 2016 Oct; 64(4): 1379–1381.
https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/hep.28503

50歲的女性患者要開primary hyperparathyroidism,術前檢查發現如下:

Results of our patient's hepatitis B testing
Test*HBsAg**S/CO*** RatioNeutralization Test ResultHBcAbHBeAgHBeAbHBsAbHBV DNA
1positive3.13 (average 3.07)non-confirmablenegativenot detected
2positive9.24no confirmation necessary
3positive9.70no confirmation necessary
開完parathyroid adenoma後7週,這HBsAg才轉為陰性。

作者認為可能原因是:Therefore, it is highly suspected that the patient's false positive HBsAg was due to heterophilic interference from a paraneoplastic syndrome related to her parathyroid adenoma.

2)
What are the causes and outcomes of the coexistence of HBsAg and anti-HBs?
Braz J Infect Dis vol.20 no.3 Salvador May./June 2016
http://www.scielo.br/pdf/bjid/v20n3/1413-8670-bjid-20-3-0318.pdf

可能原因:
 1. mutations in S gene region, particularly in the ‘a’ determinant.
 2. the presence of heterologous subtype-specific antibodies,
 3. superinfection with a new (second) hepatitis B virus (HBV) strain,
 4. occult HBV reactivation
 5. false positivity for anti-HBs (False positivity for anti-HBs may be caused by glycoproteins such as pili fractions isolated from Neiserria gonorrhoeae and Escherichia coli.)

3)
The Interpretation of Diagnostic Blood Tests for Hepatitis B Virus (HBV) 
Micropathology Ltd
University of Warwick Science Park,  Venture Centre, Sir William Lyons Road, Coventry

  # HBV DNA -  • May be NOT DETECTED in blood but DETECTABLE in the liver
  # Phases of HBV infection: Phase 3: inactive-phase
     HBsAg loss and seroconversion to HBsAb may occur spontaneously in ~1.5% of cases per year, usually following several years of undetectable HBV DNA. Patients remain infectious but at a lower level.

4)





患者的B型肝炎表面抗原消失,但是體內還有具有複製能力的cccDNA存在的情況,被稱為功能性治癒、而非完全治癒。當他們因病情需要接受很強的免疫抑制劑或化療時,比如淋巴癌患者接受化療及莫須瘤(rituximab)治療時,會清除體內大部分的B細胞,統計約有10~15%的人可能因此導致B肝復發,嚴重者甚至出現猛爆型肝炎。因此,這類功能性治癒的B肝患者,雖然血液檢驗看起來不是帶原者,但是當免疫力被抑制時,cccDNA就會再度活化,讓B肝病毒又被製造出來。

財團法人肝病防治學術基金會
https://www.liver.org.tw/newsView.php?cat=3&sid=164

5)



在HBsAg (-) 患者,HBV DNA 占 (+) 57.5%

Investigation of HBV DNA in HBsAg positive patients
Medicine Science 2017;6(4):706-9
https://www.ejmanager.com/mnstemps/53/53-1493293011.pdf?t=1553739690

6)
目前專家意見: B肝分區依據宜以 HBsAg 為準
B肝病毒會嵌入肝細胞核之染色體中,即使血中測不到病毒,日後也可能伺機而動。而C肝病毒是在細胞質、不會進入細胞核中,故容易消滅。



7)



2019年2月11日 星期一

使用beta-blocker有較少的COPD住院率

以往的內科學訓練告訴我,在開beta-blocker時要注意可能有氣喘(asthma or COPD)的患者,因為會惡化疾病。這個丹麥的觀察型研究,卻告訴我們不一樣的結果。

β-Blocker Therapy and Risk of Chronic Obstructive Pulmonary Disease – A Danish Nationwide Study of 1·3 Million Individuals
Published:January 28, 2019 DOI:https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2019.01.004

這是丹麥患者登錄系統中,追蹤了30萬位患者使用beta-blocker超過6個月和100萬位使用其他降血壓藥的患者來比較。有使用beta-blocker有較少的COPD住院率 (649 vs. 919 cases per 100,000 person-years,adjusted hazard ratio [HRadjusted] 0·80, 95% CI 0·79–0·82).

在sub-group分析發現:Risk of COPD hospitalization was lowered in the groups treated with β-blockers among patients with ischemic heart disease (0·72, 0·69–0·75), cardiac arrhythmias (0·76, 0·72–0·80), asthma (0·69, 0·61–0·79), hypertension (0·91, 0·86–0·96), and diseases of the pulmonary circulation (pulmonary embolism and cor pulmonale) (0·72, 0·59–0·87).

甚至All-cause mortality和COPD death也是有下降:in the group treated with β-blockers compared to the group treated with any other antihypertensive drugs (0·56, 0·53–0·59).

作者結論:也許我們應該要改變目前的給藥準則,在可能有COPD患者,beta-blocker不一定是絕對不能使用。

2019年1月23日 星期三

交感神經性急性肺水腫 (sympathetic crashing acute pulmonary edema, SCAPE)

這期的台灣醫界提到一個新的名詞,交感神經性急性肺水腫 (sympathetic crashing acute pulmonary edema, SCAPE)。這是一位洗腎患者,因為呼吸喘,高血壓,肺水腫到急診。站在腎臟科醫師立場這就是立即安排血液透析把多的水份移除,而這篇文章告訴我們可以用高劑量硝酸甘油(NTG)滴注,和BiPAP呼叫器渡過等待洗腎前的時候。

機轉是renin angiotensin-aldosterone system(RAAS)被活化導致週邊血管收縮,使心臟功能惡化,肺部血流無法回流到心臟,回堵到肺組織引起肺水腫。肺水腫又造成缺氧,激活交感神經讓血壓更高,結果是肺水腫和缺氧又更嚴重,造成惡性循環。用高劑量NTG可以擴張全身的小動脈 (arterioles),進而降低血管阻力和動脈收縮壓 。

這文章提供我們另一種觀點來看肺水腫這件事,有興趣的人可以參考原文連結

高劑量硝酸甘油用於交感神經性 急性肺水腫
台灣醫界 2019, Vol.62, No.1
http://www.tma.tw/ltk/107620105.pdf

2019年1月16日 星期三

維生素D不能預防無續發性副甲狀腺機能亢進症洗腎病人的心血管疾病

維他命D之前被認為對心臟有幫助,但是日本洗腎患者的J-DAVID研究結果是否如此呢?

這為期四年,共有976位洗腎患者,沒有次發性副甲狀腺亢進,分組給予口服alfacalcidol,結果顯示服用維他命D者並沒有較低的心臟和死亡風險。

The J-DAVID Investigators
JAMA. 2018;320(22):2325-2334. doi:10.1001/jama.2018.17749

未提供相片說明。

2019年1月14日 星期一

低鈉飲食對於心臟衰竭患者的實証醫學

醫療行為上對於患者的建議或治療,也許不是每項皆有強烈的實証醫學證據,例如洗腎室會開的藥物midodrine或是對於心臟衰竭患者給予低鈉飲食建議

December 2018

Reduced Salt Intake for Heart FailureA Systematic Review

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2712563
JAMA Intern Med. 2018;178(12):1693-1700. doi:10.1001/jamainternmed.2018.4673

這篇review文章收納了9個研究,共有479患者,結果發現就primary endpoint(心血管相關的死亡率)而言,低鈉飲食無法有改善。但secondary endpoint(心衰竭NYHA functional class的改善或是住院率)而言,有2個以門診患者研究為主結果顯示NYHA functional class有改善,另2個研究則沒有改善。

結論:低鈉飲食對於心衰竭的實証醫學證據力仍然不足,需要有更好的研究來佐證。

2018年10月31日 星期三

洗腎患者主動和被動的注射補充鐵劑差別

在英國2100位洗腎患者,給予主動和被動的注射補充鐵劑,追蹤2年,有差別嗎?
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1810742

之前的教育是認為,當洗腎患者貧血合併鐵質不夠時,才補充鐵劑,之所以如此被動補充鐵劑是因為擔心它的副作用,感染。然而事實真是如嗎?

實驗採取:prospective, randomized, open-label, blinded end-point, 分成2組

組1) High-dose group: 400 mg of iron sucrose per month, to be administered intravenously, was prescribed to the patients, with safety cutoff limits (ferritin concentration of 700 μg per liter or a transferrin saturation of 40%) (每個月主動補充鐵劑,超過cutoff limit就暫停注射鐵劑,等抽血數值下降再繼續)

組2) Low-dose group received a monthly dose of 0 mg to 400 mg of iron sucrose as required to maintain a minimum target ferritin concentration of 200 μg per liter and a transferrin saturation of 20%, in line with accepted clinical guidelines. (目前的guideline:當鐵質不夠時,ferritin 少於 200 and transferrin saturation 少於 20%才被動補充鐵劑)

結果: 
1) High-dose group needed fewer blood transfusions and received lower doses of erythropoiesis-stimulating agents (ESA). 
2) Infection rates did not differ between the groups. 

註:看起來是好事,主動補充鐵劑組有較少輸血的機會,也使用較少量的ESA,在這2年的觀察也沒有較高的感染機會。High dose組相對於現今gulideline支持的low dose組,算是noninferior!

2018年10月27日 星期六

ACEI和ARB相比有較高肺癌機會

ACEI除了比較會引起乾咳外,和ARB相比有較高肺癌的機會。
https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4209

英國一個99萬人觀察型研究,要探討ACEI和ARB相比,是不是有較高肺癌機會?

收入了自1995至2015年服用以上降血壓藥的患者,平均追蹤6.4年,發現使用ACEI和ARB相比肺癌的機會增加:(incidence rate 1.6 v 1.2 per 1000 person years; hazard ratio 1.14, 95% confidence interval 1.01 to 1.29)。

使用ACEI時間愈久,肺癌危險機會愈高,用藥5年後開始有差異 (hazard ratio 1.22, 1.06 to 1.40) ,用藥到了第10年差異最大(1.31, 1.08 to 1.59)。

作者提出假說:可能是ACEI導致會降血壓的bradykinin累積, 刺激了肺細胞癌化。

Bradykinin

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Bradykinin
Bradykinin structure.svg
Bradykinin updated.png




Bradykinin
 is an inflammatory mediator. It is a peptide that causes blood vessels to dilate (enlarge), and therefore causes blood pressure to fall.

2018年6月13日 星期三

Acute Oxalate Nephropathy (急性草酸腎病變)

January 2, 2018

Acute Oxalate Nephropathy

http://renalfellow.blogspot.tw/2018/01/acute-oxalate-nephropathy.html?utm_source=feedburner&utm_medium=email&utm_campaign=Feed:+blogspot/yKDtf+(Renal+Fellow+Network)

義大利這個月的病例很有趣,喚起考腎專的回憶...

年輕人,呈現AKI, high anion gap metabolic acidosis, high osmolal gap, oliguria, seizure,否認服用毒物或是藥物等,重要的是:驗血、驗尿也沒有毒藥物反應(包含ethylene glycol 也是測不到)。後來做了kidney biopsy:
the presence of several calcium oxalate monohydrate crystals mainly within tubular lumens consistent with acute oxalate nephropathy (Figure above).

最後患者承認喝了一點汽車的抗凍劑。

乙二醇 (ethylene glycol)
乙二醇,又名甘醇。化學式HOCH₂—CH₂OH。屬於最簡單的二元醇。無色無臭、有甜味液體,能與水以任意比例混合。用作溶劑、防凍劑以及PETE等的原料。 乙二醇對動物有毒性,人類致死劑量估計為1.6 g/kg,不過成人服食30毫升已有可能引致死亡。 維基百科
根據文獻回顧,ethylene glycol可以被誤食、用來下毒、自殺或是他殺之用。輕則神經或是腎臟受損,重則死亡。

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要診斷ethylene glycol病例,除了以上這些實驗室檢查結果和症狀外,病史也很重要,但就如同作者說的,患者常會隱瞞或是來診時血、尿已經測不到ethylene glycol了。這時候,腎臟切片就很重要了,如同這個病例呈現的。
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造成體內草酸過多的原因:including with orlistat therapy, Roux-en-Y gastric bypass surgery, celiac disease, and Crohn's disease. ethylene glycol ingestion, and less commonly ascorbic acid. Oxalate nephropathy has also been seen in association with large quantities of iced tea consumption ( sixteen 8-oz glasses (約240 cc/杯) of iced tea daily) and most recently with "green smoothy cleanse (果菜汁冰沙)".

5種新的糖尿病分類

過往的糖尿病粗略的分為1, 2型,在臨床上似乎無法精確分類患者。現在有這5種分類,讓我們照顧起患者,更加了解背後的致病機轉和所應配合的治療方針。

http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(18)30051-2/fulltext?elsca1=tlpr

Scandinavian patients with newly diagnosed diabetes had the following elements collected at baseline: age at diagnosis, BMI, glutamate decarboxylase antibodies (GADA), hemoglobin A1c (HbA1c) levels, and homeostatic model assessment 2 to estimate beta-cell function (HOMA2-B) and insulin resistance (HOMA2-IR) using C-peptide concentrations. Based on these factors, patients were classified into one of the following clusters:

1) Severe autoimmune diabetes (就是過往認為的type 1 DM): affected 6% of patients in the derivation cohort; characteristics include early-onset disease, relatively low BMI, and GADA-positive
2) Severe insulin-deficient diabetes: 18% of patients; GADA-negative but similar to cluster 1; lowest HOMA2-B scores
3) Severe insulin-resistant diabetes: 15%; higher HOMA2-IR scores
4) Mild obesity-related diabetes: 22%; obese, but not insulin resistant
5) Mild age-related diabetes: 39%; older than other clusters, but largely similar to cluster 4

重點是這研究發現:
Patients with severe insulin-deficient diabetes had the highest rates of retinopathy, while those with severe insulin-resistant diabetes had higher rates of end-stage renal disease and coronary events.
作者提醒以上這insulin-deficient和insulin-resistant患者常被當作type 2 DM治療,也許是insulin用得晚。因此,要特別加強這2種分類的患者糖尿病治療,來減少以上的併發症。

維他命B12(Hydroxocobalamin)和透析失敗

在洗腎患者的貧血,維他命B12不論是口服或注射都是常用藥物。這篇文章提到一位年輕患者,神智不清,急性腎損傷,低體溫,代謝性酸中毒,疑似Cyanide中毒,因此給予注射Hydroxocobalamin 解毒(FDA 2006)。後來患者要透析時,透析機Fresenius 2008K,一直出現“blood leak alarm”, 更換人工腎臟也是一樣的警告,後來只好改CVVH 。

原因呢?

Hydroxocobalamin causes an orange/red discoloration of bodily fluids and can permeate dialysate. This can lead to dialysis failure due to defraction of light from discolored dialysate, resulting in triggering of the blood leak sensor in certain hemodialysis machines. The case highlights the need for an awareness of hydroxocobalamin effects in hemodialysis and its potential to delay initiation of emergent dialysis in critically-ill patients.

原文:
Proc (Bayl Univ Med Cent). 2017 Apr;30(2):167-168.
Hemodialysis failure due to Hydroxocobalamin

2018年2月10日 星期六

台灣慢性腎臟病照護品質不佳「 污名」該被拿掉了 – 全國腎臟科醫師的心聲

台灣慢性腎臟病照護品質不佳「 污名」該被拿掉了 – 全國腎臟科醫師的心聲
盧國城 教授 台灣腎臟醫學會 理事長 輔仁大學附設醫院 研究副院長

大家還記得在去年 2017 年 5 月份的新聞報導嗎?文中提到台灣醫療向來以 全民健保自豪,不過知名醫學期刊 (Lancet; 刺胳針) 公布的"全球健康照顧可近 性與品質評比結果",台灣總排名只居全球第 45 名。該文章使用各個疾病的死亡 人數除以全人口數,再用統計方式回推,估算各個疾病健康照顧可近性與品質指 數。而在慢性腎臟病照護這一領域,台灣只獲得 50 分的評分,不只落後日、韓, 連醫療照顧貧乏的坦桑尼亞都有 65 分,這讓身為台灣的腎臟科醫師們非常不以 為然。台灣腎臟醫學會理事長盧國城教授;也是輔仁大學附設醫院的研究副院長 表示,以腎病死亡人數多寡作為品質指標有太多的疑慮。國人慢性腎病大多是糖 尿病及高血壓造成。因醫療進步,病人活得久,落入洗腎階段後死亡,死亡率就 歸算到腎病頭上,是有爭議的。

為洗刷此種汙名,盧國城理事長特別邀請三總吳家兆醫師,攥文[對評量健 康照護可近性及品質指數(HAQ Index)的挑戰]投稿到刺胳針期刊,以平反造成 台灣慢性腎臟病照護品質不佳「 污名」的文章。終於在半年後的今天 (2018 年 2 月 3 日)刊登出來了。文中特別指出這個研究有待商榷之處,我們也簡單說明 一下,期能挽回社會大眾對慢性腎臟病照護品質的信心。

在此次發表的文章中,盧理事長說明在 2017 年七月十五號,刺胳針期刊發 表 2015 全球疾病負擔之論文,探討有關健康照護可近性及品質 (HAQ 指數) 的 研究。該研究基礎建構於用統計方式校正各種疾病死亡之風險因子,以用來比較 從 1990 到 2015 年,全球 195 個國家及地區的人民健康照護可近性及醫療品 質。但是在慢性腎臟病這個領域,不同國家地區的優劣,我們需要進一步說明。

以 2015 年為例,台灣慢性腎臟病死亡人數約為 5700 人,而英國則為 5900 人。然而,當校正年齡及各國家或地區全人口數的方式來計算,台灣則有較多的 慢性腎臟病死亡人數 (慢性腎臟病死亡人數(要減掉換腎人數)/全人口數),結果 導致得分很低。但當我們分析比較長期(五年)洗腎病人的存活率 (慢性腎臟病死 亡人數/慢性腎臟病人數),台灣和日本明顯優於美國及歐盟各國(日本 60.5%, 台灣 56.8%,歐洲 50.9%,以及美國 42.6%)。此一醫療品質結果,與該文章的 結論完全衝突。該文章利用社會人口學 (SDI) 來計算 25 種不同疾病的 HAQ 指 數。在慢性腎臟病方面,結果顯示,台灣只得到 50 分,新加坡為 52 分,英國卻得到 100 分。但是,醫療照顧貧乏的坦桑尼亞卻有 65 分。雖然上述洗腎病人 的五年存活率與 HAQ 指數結果完全相左。事實上此 HAQ 指數反映出不同面相 的慢性腎臟的照護品質。盧理事長說,我們相信坦桑提亞相較於台灣有較高的慢 性腎臟得分,並不能代表他們有較佳的醫療可近性及醫療品質,而只反映出整體 慢性腎臟病的負擔較少(確診病人較少)。如果,坦桑尼亞確診病人數增加,慢性 腎臟病造成的死亡也必定明顯增加,他們的得分也必然會隨之下降。

過去十年來,台灣的末期腎臟病持續有著全球最高的發生率及盛行率。與全 球多數國家相類似,人口老化及糖尿病是造成透析病人增加最主要的因素。當我 們校正年齡及糖尿病之後,台灣近 10 年來,慢性腎臟病人幾乎是沒有增加的。 台灣實施高品質且免費的全民健保制度,洗腎病人不斷成長。另外一方面,與白 種人比較起來,亞洲人在慢性腎臟病的進展速度較快,但是死亡率卻較低,因此 有較多慢性腎臟病病人會進入洗腎,導致洗腎病人數增加,國家整體負擔加劇。 況且在亞洲國家,例如新加坡、台灣、日本等國家的腎臟移植(<5 nbsp="" p="">
事實上台灣政府花在醫療照護費用只有國民生產毛額的 6.9%,相較於英國 有 9.1%,日本 10.2%,美國則是 16.6%。盧理事長在文章中特別表示,即便如 此,是台灣仍然創造出高品質的腎臟醫療照護。從 2001-2002 開始,台灣一直 是全球末期腎臟病發生率最高的國家。但經過台灣衛生單位提出許多控制慢性腎 臟病的策略與規劃, 2014 年之後,台灣已跳脫全球末期腎臟病增加率前十名國 家之林。但台灣仍持續致力於改善慢性腎臟病醫療可近性及提升醫療照護品質。

盧理事長特別也在文章中表示,台灣政府為了要降低慢性腎臟病的負擔,同 時改善醫療照護品質。因此分別從加強公共衛生教育、強化全民腎臟疾病的認 知、鼓勵健康生活習慣、提倡腎臟移植,以期達到慢性腎臟病最好的健康照護之 可近性及醫療品質。而台灣腎臟醫學會長期在慢性腎臟病防治的努力,也在 2017 年 12 月榮獲國際腎臟醫學會頒發慢性腎臟病先驅獎(Pioneer Award)。全國腎 臟醫學會會員,不僅在各地區積極且持續的舉辦最各類的腎臟病防治的活動,也 舉辦了全國最多的腎臟移植宣導活動,以期降低整體慢性腎臟病疾病的負擔。

http://www.chinatimes.com/realtimenews/20180209004575-260405 

2018年1月8日 星期一

補充維他命D和鈣片對於骨折預防有效嗎?

大陸天津最近一篇JAMA meta-analysis,分析了5萬名50歲以上社區住民,結果發現補充vitamin D和鈣片,對於骨折的預防沒有效果,不論性別、服用劑量高低或是之前是否有骨折病史。

December 26, 2017
Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults
A Systematic Review and Meta-analysis
JAMA. 2017;318(24):2466-2482. doi:10.1001/jama.2017.19344

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2667071?redirect=true

這對長期服用這2種補充品的人真是一大打擊。

對這類保健品製造商或是零售商而言也是一個壞消息,因此這些廠商代表也提出聲明表示:對於骨鬆或是曾骨折患者,他們還是需要補充以上藥品的。並且表示這研究是一竿子打翻一條船,只研究身體狀況相對不錯並能住在家裡的人,而那些住些機構或是醫院中的患者並沒有收錄在其中,不能一概論之。另外,這研究也沒有患者一開始的血液基礎vitamin D level報告。

無論如何,這報告給大家一個思考:在這些相對健康者,是不是需要在飲食外,額外補充vitamin D和鈣片?還是來多運動和曬太陽呢?

2017年12月20日 星期三

DNR刺青是有效的嗎?

An Unconscious Patient with a DNR Tattoo

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1713344#t=article

Figure

若是一位70歲神智不清,全身酒味,生命徵象不穩定的病人被送到ER,有DM, COPD, Af病史,沒有家屬,身上有這樣DNR的刺青,需不需要做CPR?

醫療人員眼看著患者酸血症惡化,血壓下降,一副要CPR的狀況。剛開始醫療人員不把DNR剌青認真當做一回事,因為認為還是要有書面聲明才算。但是看著這明顯的剌青又讓人覺得這無法說話的病人,有意以此方式提醒大家:他的意願。ER於是求助醫院的「醫療倫理小組」想辦法,並同時給予藥物治療和BiPAP。

幸運的是,社工人員拿到了之前患者先預立在政府機關的“out-of-hospital” DNR order,病人也在此時慢慢地惡化,最終沒有被CPR。

作者也提出之前曾有文獻:醫院病人身上也有DNR,但是病人強調他「沒有」要DNR,因為那刺青是之前打賭輸了的代價,他不是真心要DNR的。

An external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is 11606_2012_2059_Fig1_HTML.jpg
圖說:不是真心要DNR的,假的。

2017年12月14日 星期四

台灣基層透析協會 106 年度會員大會暨學術演講年刊

台灣基層透析協會 106 年度會員大會暨學術演講年刊(1-136).pdf

https://drive.google.com/open?id=0B1HD_5SQG3Pfamt3V1Q4bkRHUEdjSDc5c0dneGtMX2JQcVpZ

哀矜勿喜

今年921日是驚心動魄地震發生後第18年,台灣第一次在這國家防災日,使用「災防告警訊息服務」,經由4G業者發送簡訊,即時提供民眾災防告警及應變訊息。然而,這一天也是健保署醫療費用總額協商的日子。在這一天之前,基層透析協會理事長、祕書長和幹部們,已經得到明年的透析預算成長,可能是2.35%4%二案並陳討論。按照常理推算,健保會的委員一定是給低不給高的。依目前的洗腎患者年長率約4%而言,預算給2.35%,就是擺明要讓點值下降、要讓給付下降。理事長連夜趕出一份給健保署和健保會的陳情書,並且立即登報刊出,以博取大眾的了解和支持。但是沒有到總額協商會場這個競技場前,沒有人知道最終結果是什麼。會場內是腎臟醫學會盧國城理事長和林元灝祕書長坐鎮,會場外基層透析協會鄭集鴻理事長一整夜思考後,決定把遊覽車訂好,在群組內發出「甲級動員令」,號召北中南的醫療人員和腎友,隨時準備出發,爭取自己的醫療權益,也給會場內的腎臟科協商相關人員最大的支援。經過一個上午漫長的等待,一開始聽到西醫基層協商破局。然後是透析預算審查,沈寂了一會後,傳出林祕書長紅著眼眶説:「透析總額願意接受3.5%的成長率」,大夥總算放下心頭的大石。

去年基層透析協會,派出五位代表參加台灣腎臟醫學會理監事選舉,繼三年前的盛況,這次五位也皆全壘打當選,再次展現了基層透析會員團結力量。因為有基層會員在腎臟醫學會中,讓基層的心聲得以反應。在以往沒有基層代表發聲的情勢下,許多不合理的規定,疉床架屋層層壓迫得大家喘不過氣來。不管是評鑑方式或是項目,以及前陣子的爭議:透析用水是否要每週測餘氯或是硬度?都有基層意見表達的機會,也因此把不合宜且非必要常規性檢驗,暫時擱置。引用林祕書長所言,「基層透析很重視品質,也認同評鑑的精神。但是不能認同照抄和無關實際品質的規定,加上廠商在這個死硬的規則裡面穿梭運作,更是豈人疑竇。」

今年5月,The Lancet公布全球健康照顧可近性與品質評比(HAQ Index)結果,台灣在名列A段班的75個國家中排名第45名,慢性病照顧有待加強,尤其是慢性腎臟病與糖尿病,皆名列分數最低的5個疾病。此文章一出,腎臟科醫師又成了眾矢之的。經過台灣公共衛生醫學會仔細研究這篇文章,發現此研究方向有些偏差,第一台灣慢性腎臟病的危險因子沒有被校正,第二台灣慢性腎臟病死亡率高是因為透析發生率高,以及第三亞洲人因心血管疾病死亡的比例較西方國家來得少,也就是到最後病人因腎臟病(透析)而死亡的比例就較多了,以上三個原因造成台灣腎臟病死亡率高。因此,身為腎臟科一員的我們除了要透過醫療照護改善透析病人的存活率外而且要增加腎臟移植率,更應該回到疾病預防的初衷,努力去降低慢性腎臟病以及透析的發生。(1)

臺灣健保的總額費用協商,縱使醫療人員引經據典提出應該增加的費用,而使用者代表仍提出近乎羞辱人的數字(零成長),這已經是每年都會上演的劇情了。看著西醫基層和醫院的協商破局結果,這次透析協商是相當不錯的。但是,如同曾子曰:「上失其道,民散久矣。如得其情,則哀矜而勿喜。」對應目前的健保醫療,仍然十分貼切。明年是不是還能有一樣令人滿意的結果?沒有人知道。除了要感謝腎臟醫學會長官和基層透析的幹部們,許多前輩好友在協商過程中暗中的協助也令人感動。這也表示平時基層透析幹部們與人為善和各界人士不斷地溝通、再溝通的最終結果。有了更多團結一致的基層透析會員,協會做起事來會更有衝勁,因此希望大家都能夠加入基層透析協會,讓這個團體更給力!

新鴻遠診所 張智鴻醫師

Ref.

1)      全球疾病負擔研究中的健康照護品質排名-以慢性腎臟病為例, Ranking of healthcare access and quality in the Global Burden of Disease Study -- a closer look at the situation of chronic kidney disease in Taiwan, 吳昀麇(Yun-Chun Wu) 呂宗學(Tsung-Hsueh Lu) 林先和(Hsien-Ho Lin), 台灣公共衛生雜誌; 364 (2017 / 08 / 15) P315 - 318