Transgender(跨性別)病人

DOCTORS
Transgender at the Cancer Clinic
http://nyti.ms/1VcTNdJ via @nytimeswell
By MIKKAEL A. SEKERES, M.D.  SEPTEMBER 24, 2015 11:44 AM September 24, 2015

Transgender 
前文：https://zh.wikipedia.org/zh-tw/跨性別
在最初，英文的Transgender這個字是美國的維吉妮亞·普林斯（Virginia Prince）在1970年代創造的，用來與Transsexual（變性者）這個名詞作對照，指稱那些並不希望進行手術來「改變生理性別（Sex）」以及／或那些認為他們是位在兩個社會性別（Gender）中間的人，他們並不將自己嚴格界定為任何一種性別，而是將自己界定為既非完全的男性，也不是完全的女性。

看到The New York Times這篇文章讓人感興趣，我們怎麼面對或是處理一位Transgender(跨性別)病人呢？

作者是一位血腫科醫師，有一天fellow正在向他報一位病人病史時，只提到「這是一位46歲病人...」, 主治醫師問，「是男或是女呢？」因為男女生病是有別的。

fellow說，那就看你怎麼決定了？一頭霧水的主治醫師說，「你經過多年的醫師訓練，應該能判斷是男或是女病人吧？」fellow還是搖搖頭，然後說「這病人是Transgender」

下班後，當作者問他的14歲兒子有關Transgender的事時，兒子聳聳肩，若無其事的說，

“It’s no big deal. A couple of kids in my school are transgender, too.”

I wondered if, in medicine, we are equally as nonplussed as my public-high-school-attending teenager.

主治醫師和fellow一起去看病人，她穿著光鮮亮麗並帶著香水味，作者試著如往常一樣閱讀著病歷。當作者開始幫病人做身體檢查時，他想著，是否去詢問患者Transgender的事？藉以表達出他的開放豁達或是只是表示出自己的好奇？甚至作者心裡想，這患者的父母知道他們小孩transgender的事嗎？

最後，這位主治醫師並沒有問transgender相關的問題，因為這些問題和她的白血病治療是沒有相關的，過度關心這個議題，只是讓患者覺得這醫師會因transgender而給予不同的治療。

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Dr. Mikkael Sekeres is director of the leukemia program at the Cleveland Clinic.

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半年前的新聞，我想有一天我們也會遇到這樣的Transgender(跨性別)病人的

作者： 聯合新聞網／記者喻文玟 2015-04-08 聯合新聞網

「我心裡住著女生」年過半百的台中一中生物老師曾愷芯，前年妻子病逝後，決定從「心」出發，接受醫師諮詢，服用女性賀爾蒙改變性特徵，從胖大叔變成美熟女，今年六月要動手術摘除男性器官，「她」的這一步已走了數十年。

曾愷芯是家中四兄弟姊妹的長子，他說，「幼時經常夢見自己是女生」，早期社會環境保守，他一直壓抑自己的性向，也走入結婚禮堂，婚後更不忍心讓愛妻知道「真相」，常陪太太逛街，百般呵護，在師生眼中是「愛妻好男人」。

2015 諾貝爾生理學或醫學獎

Nobel Prize in Medicine Awarded to 3 Scientists for Parasite-Fighting Therapies http://nyti.ms/1L1fhpj

2015 諾貝爾生理學或醫學獎

這次諾貝爾生理學或醫學獎令我注意的是這個藥「Ivermectin」，因為日前一位scabies患者被高雄長庚皮膚科醫師開了這個自費口服藥，效果神奇，紅疹和癢幾乎消除，不像之前用BB solution一樣，似有效似無效。查了文獻，才了解這個人畜共通治療藥物，「Ivermectin」。

這三位獲獎者都是利用現代實驗室科學方法來找出長久以來就存在於藥草或是土壤中對抗寄生蟲藥物，因而獲得諾貝爾獎。

Dr. Campbell and Dr. Omura developed Avermectin, the parent of Ivermectin, a medicine that has nearly eradicated river blindness and radically reduced the incidence of filariasis, which can cause the disfiguring swelling of the lymph system in the legs and lower body known as elephantiasis.

看到這段描述，讓我想起醫學院生活中，大一二的寄生蟲學，絲蟲病，會破壞人類的淋巴腺，造成象腿病水腫。Dr. Campbell和 Dr. Omura就是發現了Avermectin這個成份，後來進化成患者現在用的Ivermectin。

另一位是女性的Dr. Tu Youyou，是第一位以大陸籍獲諾貝爾科學獎項的公民（之前也許獲獎者都已不是大陸籍了） became the first citizen of the People’s Republic of China to win a Nobel Prize in the sciences, for discovering Artemisinin, a drug that is now part of standard antimalarial regimens.

“These two discoveries have provided humankind with powerful new means to combat these debilitating diseases that affect hundreds of millions of people annually,” the Nobel Committee said in a statement. “The consequences in terms of improved human health and reduced suffering are immeasurable” because parasitic diseases “represent a huge barrier to improving human health and well-being.”

Parasitic diseases are a threat to an estimated one-third of the world’s population, particularly among the poor in sub-Saharan Africa, South Asia and Latin America. Insects transmit both river blindness (black flies) and malaria (mosquitoes).

沒錯，絲蟲病或是瘧疾都是落後國家才有的傳染病，而且造成相當大的死亡，有了以上兩個藥物的發現「Artemisinin」和「Avermectin」，大大減少了這些拉丁美洲、南非和南亞洲國家人民的痛苦。

In 1987 Merck, which had profited handsomely from use of Ivermectin in domestic and farm animals, began distributing the drug free to people because those who needed it the most could not afford it.

這是個有良心的藥廠（Merck），生產以上這二種藥，免費的供給落後國家人民。

Dr. Omura applied what the Nobel Committee said were “extraordinary skills in developing unique methods” for scientifically characterizing natural products in Streptomyces 鏈黴菌屬 bacteria found in soil. Bacterial cousins have yielded antibiotics like streptomycin.

Dr. Omura carries a plastic bag to collect soil samples. From several thousand cultures of Streptomyces he focused on the 50 he thought showed the most promise against dangerous microbes.

After obtaining cultures from Dr. Omura, Dr. Campbell documented one that yielded a substance that was remarkably effective against parasites in domestic and farm animals. The sample came from a golf course near Tokyo. He named the purified substance Avermectin. Further chemical tests produced Ivermectin that killed parasites in infected humans. 

數十年磨一劍，這二位發現Avermectin的獲獎者，從數千個含鏈黴菌屬的土壤樣本中，慢慢縮小範圍，利用實驗室方法，提練出「Avermectin」。

另一位是大陸本產的諾貝爾獎得主，有中國傳統醫學相關背景，
Dr. Tu, born in 1930, is chief professor at the China Academy of Traditional Chinese Medicine and the first Chinese scientist to win a Nobel science award.

以下這句話看了真是令人會心一笑，諾貝爾獎單位強調這不是頒獎給中國傳統醫學，而是 ...
The Nobel Committee emphasized that it was not giving the award to traditional Chinese medicine but to a scientist who, inspired by it, went on to use sophisticated research methods to find a new therapy for malaria. The discovery came at a time when the parasites became resistant to more traditional drugs like quinine and chloroquine and as the number of infections surged.

文中報導，Dr. Tu篩選了瘧疾區的動物，想辦法找出治療瘧疾的藥物，但是一直沒有一個一致性的結果。後來，她看了古代中國醫書，發現藥草經過高溫煮沸後，雖然會釋放出裡面的成份，但是也會破壞其中活性成份，所以她改以其他方法來萃取純化，就成功找出可以治療瘧疾的「Artemisinin」（註：傳統quinine或是chloroquine，因為抗藥性的問題，效果已經大不如前了）

NEW ICD-10 AND ICD-9 BYE BYE!

NEW ICD-10 AND ICD-9 BYE BYE!

之前在 The New York Times 就有看到美國醫師，也是對2015/10/1要改用ICD-10的焦慮，
One Symptom in New Medical Codes: Doctor Anxiety
By ROBERT PEARSEPT. 13, 2015

國內的醫界因為明年就要停用已經用了30年，舊的ICD-9，改用新的ICD-10, 反彈的聲音一定會有。因為人性是習慣舊的，要強迫學新的，一定會遇到阻力。因應健保局推動的鼓勵提早ICD-10編碼實作獎勵方案，我也去醫療資訊公司上課，原來就是編碼的詳細度更高，更精確，不過以往記的日後就不能用了，要重新記憶，這一定會有陣痛期。

Dr. Marks, a former president of the Connecticut Orthopaedic Society, gave an example: A doctor will be asked to specify whether a fractured thigh bone is in the right or left leg; whether the bone protrudes through the skin; whether healing is routine or delayed; and whether the bone fragments rejoin at the wrong angle, leaving the patient with a deformed limb.

“The number of codes is exploding,” Dr. Marks said. “On Oct. 1, we will be speaking a new language. It’s like switching to German, after speaking English for 30 years.”

以上最後一句話，最傳神能表達ICD-9轉換至ICD-10的差異。

抗拒改變是可以預期的，近日剛好看到以下這文章，回應一下大多數醫師對於ICD-10的反彈，也許可以平衡一下我們的想法，然而，他用了"myopic perspectives" 來回應大多數醫師的反彈，真是令人刺目和刺耳啊！(OS: 這也是一位醫界大老寫的吧？)

The Opinion Pages | LETTER
Improving Health Data
SEPT. 22, 2015
To the Editor:

“One Symptom in New Codes: Doctor Anxiety” (front page, Sept. 14) focused a great deal on myopic perspectives of what will happen when the health care community implements a new set of medical billing codes (known as ICD-10) by Oct. 1. Despite years of preparation time and support from private industry, nonprofit organizations and the government, some are afraid of change.

But with change comes opportunity. The greater detail in ICD-10 codes will tell a more accurate and complete patient story and reverse the trend of deteriorating health data. The richer data will increase the ability to measure quality, safety and efficacy of care; reduce fraud and waste; and ensure that health care dollars are used most efficiently. This is a point that everyone can agree on.

LYNNE THOMAS GORDON

Chief Executive, American Health Information Management Association
Chicago

醫師常忽略了患者的精神(心靈)需求

EXERCISE

Doctors Fail to Address Patients’ Spiritual Needs

By ROBERT KLITZMAN, M.D.

AUGUST 13, 2015 10:24 AM August 13, 2015 10:24 am

http://nyti.ms/1L8tPrU via @nytimeswell

作者說他一位20歲女性癌症病人，對於治療愈來愈沒有反應，癌細胞也逐漸的擴散，醫師也是束手無策。有一天看到患者的媽媽來，她們母女脖子上都掛著類似有Jesus的卡片。

看著病人持續的高燒，狀況惡化，待在隔離病房，醫師心裡想，

I wondered: Should I call a priest (牧師)? Should I ask her if she wanted to see one? I wasn’t sure, and didn’t even know how to raise the topic.

最後，這位主治醫師終於忍不住，問了他的住院醫師

“Do we ever call a priest?”

他的住院醫師看著他，覺得這位主治醫師好像是笨蛋(nuts)，怎麼會問這樣的問題呢？這不是身為醫師的我們應該要做的事啊？因為資深醫師們不會去注意到患者的精神或是宗教的需求的。甚至說，在醫學科學裡，談這些事是「taboo」

然而，這位主治醫師覺得，看著病人一步一步的快要離開，他可以感受到病人的寂寞和恐懼，而我們什麼也沒做，真的很奇怪。

研究都說，宗教或是精神需求對患者而言是相當重要的，然而絕大多數的醫師還是忽略了這一部份。甚至，

Religious beliefs also often affect patients’ wishes when it comes to choosing aggressive end-of-life treatment or palliative care.

註：沒錯，之前聽一位大P(市長?)說，一位重症患者原本是要搶救到底，結果經過他的開釋，放下一切。

雖說如此，目前的醫學院教育還是只提供簡單的課程學習臨終照護。然而，多數的醫師們還是覺得這樣的課程教育不足，或是說醫師本身沒有時間提供患者這樣的服務、或是說醫師們不習慣和患者談論這樣的事情。

最後，這位醫師的癌症患者和牧師會面了，在患者臨終前，得以有宗教支持陪伴，平靜的離開人世間，這是醫師群或是目前醫療所不能辦到的。

Unfortunately, countless patients feel uncomfortable broaching these topics with their doctors. And most physicians still never raise it.

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Robert Klitzman, M.D., is a professor of psychiatry and the director of the Bioethics Masters Online Course and Certificate Programs at Columbia University, and the author, most recently, of The Ethics Police?:  The Struggle to Make Human Research Safe.

DOCTORS

Shopping for a Doctor Who ‘Fits’

By MIKKAEL A. SEKERES, M.D.

 JULY 23, 2015 12:01 PM July 23, 2015 12:01 pm

作者收到電子醫療記錄系統給的提示，上面寫「新會診，病人要求改變照護團隊」

接到需要第二意見「Second opinions」的患者，對作者這位血液腫瘤醫師而言是家常便飯的事， 同時，作者也不會阻止他的患者去尋求第二意見，因為這些不常見而且嚴重的疾病，本來就應該要有另一位醫師的看法加入，就如同若是醫師自己家人生病，醫師也會詢問第二意見。

然而詢問病情並不是這位患者要找第二意見的原因，這位女士患者是因為不喜歡上一位醫師，她要看是否比較喜歡作者這位醫師。

作者說，這樣的情況也逐漸變成他門診的常態了，數十年前醫師們在一個相對病人比較多的環境下，這樣「doctor shopping」是很少見的。因為當時醫師的意見相當權威，不可侵犯，也是確定的。病人若是挑戰醫師的意見，就會被貼上 “difficult patient” 的標籤，並擔心會因而影響到自己後續的治療。

近年來，患者權益漸漸地上漲，除了要求好的醫療照護外，也要求「a good attitude」雖說如此，作者還是不怪患者會有如此的要求，因為他舉了以下二個例子。

一位患者提到，當他向原來的腫瘤科醫師要求詢問這位作者醫師的第二意見時，他原來的腫瘤科醫師要求患者帶走自己所有的醫療記錄，因為原來的腫瘤科醫師說「若是他去看了作者醫師，他就拒絕再治療這位患者」

另有一個例子，一位患者自他原來醫院的病房打電話給作者醫師，談到他在另一家醫院治療refractory cancer的化療，當患者想和主治醫師談治療的細節時，他的主治醫師說，「治療細節是醫師的事，他不想簡單的討論它」

作者醫師告訴患者，是患者本身，而非醫師，才是主導患者的命運(destiny)和治療選項。作者醫師甚至熱心地幫忙打電話給患者原來的主治醫師，幫忙傳達患者個人意願。

患者們也許會覺得他們的醫師，太自信了、或是不夠自信、或是太冷淡，或是他們彼此根本就不合。當然，醫師們也可能會不喜歡他們的一些患者。

作者舉例說，多年前他去會診一位殺死自己妻子的肺癌患者，有警衛在旁保護，但是監獄裡環境和那位犯人患者的眼神，令人毛骨悚然。醫師還是得向犯人患者說明病情和治療方針。醫師坦白的說，他不喜歡這個患者，但是他把個人情緒放在一旁並且治療患者，因為醫療是他的工作(job)、是他的職責(duty)。

作者擔心身為一位醫師，大家逐漸忘了為什麼患者來看我們。不是因為患者想要來找醫師，而且是因為患者生病了。在他們需要幫忙的時候，身為醫師的我們不應該為了患者去尋求第二意見而義憤填膺，或是說當患者沒有立即接受我們的建議時，就覺得失望。我們應該支持患者去做對他們健康有益的決定，就算最後的決定裡面沒有包括我們。

最後，作者醫師走進診室見這位新會診的患者，把自己的臉上掛滿了溫暖的笑容，他不想讓患者心裡有一絲的不舒服。因為這是有關患者的醫療照顧，而和任何一個人的驕傲無關。

Because this was about her medical care, and not about anyone’s pride.

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Dr. Mikkael Sekeres is director of the leukemia program at the Cleveland Clinic.

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In This Issue: August 7, 2015

AHA and ADA Summarize Evidence on CVD Prevention in Patients with Diabetes

AHA and ADA Summarize Evidence on CVD Prevention in Patients with Diabetes

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online August 5, 2015 

原文在此：http://care.diabetesjournals.org/content/early/2015/08/05/dci15-0012.1.full.pdf

摘要重點：

• 醫療人員應請肥胖患者減重3%-5%。
• 若BMI大於35，應建議Bariatric surgery(減重縮胃手術)
• 多數患者應儘量達到A1c 小於7.0%。然而某些族群，例如有較長的life expectancy者，則應目標於更低的A1c。
• 大多數應把血壓控制在140/90 mm Hg 以下
• 年紀在40–75歲，LDL cholesterol of 70–189 mg/dL之間，應開始吃 moderate-intensity statin。而A1c 大於 7.5%者，因為10年後的心血管疾病風險高，更應吃 high-dose statin 。

The groups also highlight the use of aspirin for CVD prevention, useful screening tests for asymptomatic coronary artery disease, and strengths and limitations of using A1c to diagnose diabetes.

用A1c 來診斷患者糖尿病，要注意患者是否有些血液方面的疾病，例如：溶血性貧血，近期有輸血，懷孕，或是出血等，這會造成A1C報告異常。

另外一個就是再提醒大家，DM 和 pre-DM的診斷標準已經下修了，更嚴格了。

Murderer in the Mirror

By SCOTT EGGENER

AUGUST 12, 2015 5:15 AM August 12, 2015 5:15 am

http://nyti.ms/1L5lBRh via @nytopinionator

這是一位外科醫師描述第一次經歷病人，die on table 。

“What happened? Is he all right?”

外科醫師說，患者和太太相信他，讓他開刀，然而患者卻在醫師的面前流血至死，肚皮大開，醫師的手還放在病人體內。這是一個最難熬的一刻，情緒上的海嘯(emotional tsunami)席捲而來 。

外科醫師想著，這病人沒有機會向小孩說再見，也沒有機會可以含飴弄孫，看著夕陽，牽著太太的手。

醫師的同事安慰著他說，「患者的癌細胞太大了」，「你已經做了所有你可以做的」，醫師向同事點點頭，然後快速的離開。

外科醫師回到家後，他必須換上另一副面貌來面對年幼的女兒，心裡想女兒看爸爸今天會不會覺得怪怪的。醫師的太太凝視著他，給他一個愛的抱抱，他的眼淚還是流下來了。

非外科醫師很難了解這沈重枷鎖。所以他打電話給他的同事們，一些醫師也是經歷過同樣的事幾次，有的醫師只遇過一次，最幸運的甚至一次也沒有。

晚上醫師看著暗黑臥室的天花板，想著患者的朋友、家屬和鄰居們聽到這不幸的事會怎麼想呢？醫師的名字會被傳來說去嗎？故事會是怎麼說的？家屬們會提到癌細胞的大小和複雜度嗎？

醫師說「我愛我的職業」，可以幫病人開刀，治療無數患者的癌症，改善或是延長患者的生命。

當這醫師遇到生命的高峰或是低潮時，他都會想到棒球，那是他年經時的遊戲，醫師的爸爸透過棒球告訴他許多生命的真象或是硬道理。

明天過後，這位醫師呢？

Tomorrow, I need to be back on the mound; my team is counting on me. I must return to the operating room confident, wiser and better than ever. My patients expect it.

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Scott Eggener is a surgeon and an associate professor of surgery at the University of Chicago.
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後記：當醫師每天都有機會看到生死，這外科醫師把第一次病人die on table後，心路歷程寫下來。仔細想想，其實我們洗腎醫師也是很不希望病人發生同樣的事，然而，不希望不等於不會發生。只能心存善念，做好應該做的事。其他的呢？