最近除了透析給付，DRG之外，我們也應該關心一下以下這事件，因為影響甚大，這是由學長陳豐偉醫師所寫的好文。
這個國家恨醫師嗎？應該全民互助的醫療事故補償，卻要醫界出七成
發表於 2014 年 06 月 23 日 陳豐偉醫師的高雄精神科診所札記 http://bit.ly/1sT4ucI
（一）
假設有一天你開車到屏鵝公路，因為看臉書訊息分心撞上路邊椰子樹，造成內臟大出血，送到當地醫院，急救失敗過世，留下房貸跟小孩。還欠二十六年房貸的公寓可能被拍賣，小孩沒錢上補習班。你的在天之靈，會托夢家人告醫師嗎？
告醫師，地區醫院的醫師無辜，他要救你耶。請教過醫學專家的調解委員告訴家人，手術失敗是因為有一個出血點救不回來，難度很高，高雄以南另一位成功率較高的醫師，當時因為連續工作十四小時累倒在恢復室，也不可能來救你。沒有人天生是醫龍，如果救不回來就告，很快就沒醫師了。
不過，你的過世，確實帶給家裡經濟危機。好心的鄰居跟家人說，要不然先拜託議員傳個話，請醫院表達一下「誠意」，否則就租一輛遊覽車 去醫院門口灑冥紙………….
醫療傷害(medical injury)，多數不是因為醫師的故意或疏失。醫療傷害，往往是因為運氣不好或醫療資源分配不均。不管是否醫師的疏失，醫療傷害的受害者與家屬，常常要承受經濟與心靈上的損失與壓力。有些社會福利國家，為了改善家中突然有人重病或死亡的衝擊，制訂「醫療事故補償」方案，讓原本有機會治好、救活的受害者，可以快速得到一些金錢補貼。
理所當然，既然是補貼醫師沒有疏失、打官司很難打贏的案子，補償金就應該由全民稅收支出。目前全面實施「醫療事故補償」的八個國家，法國、比利時、紐西蘭、北歐五國，主要財源都由政府籌措。
BUT，人生就是有那麼多 BUT…………..
在台灣，躺在立法院等待二讀通過的醫療事故補償法，卻是七成由醫界負擔。各界預估金額，一年二十億到兩百億。
台灣的法案寫得清楚，如果能證明醫師有疏失，就不在「補償」範圍內。既然補償的案子都是「醫師無疏失」，補償金本來就不應該由醫界出，不是嗎？
另人難解的是，許多立委、社會團體，卻說「醫療事故」都是醫師的過錯，醫師要負責賠，而且說個不停。
（二）
有人犯錯，要負責，這是「賠償」。沒人犯錯，但不幸受到傷害，由全民互助協助病人、家屬，這是「補償」。台灣的「醫療事故補償」，等同於國外的「無過失醫療傷害補償方案」(no-fault medical injury compensation)。有疏失，民法提告求償。沒人有疏失，全民互助的公積金拿出來補償。
實施醫療事故補償的國家都有個共識：「讓受到醫療傷害的病人與家屬可以快速取得一筆津貼，不用打官司證明醫師的錯誤」。這是很好的理想，但全面實施的國家不多，就這麼幾個。大多數先進國家不想做，第一個考量是財務負擔。除非是社會福利網非常健全的國家，否則要完全「填補」病人受到的傷害，如長期癱瘓或腦性麻痺，終身費用以千萬計。第二個考量是：補償範圍不易界定，太緊有違立法目的，太鬆又造成財務負擔。
「補償」制不經過兩造抗辯，定案速度比司法流程快許多倍，審查過程不易深入。如何選出適任的審查委員，讓他們長期保持熱忱、認真審案，技術難度頗高。試想，若台灣各地成立補償委員會，依草案廣納醫法專家、社會公正人士、機關代表擔任委員，決定一年數十億預算的去向，各界有力人士不會試圖影響委員對個案的判斷？補償申請不過，肯定有人會召開記者會哭訴冤情。換做你我，有把握承擔各種關說、遊說、威脅的壓力嗎？
我手邊有一份瑞典的英文文件，舉出數十種案例，描述那一些狀況是「無可避免」的傷病與治療過程，不補償，哪一些是有可能避免，可以補償。我看得頭皮發麻，這些對病人與家屬來說都是意外的不幸事件，為什麼有些補償、有些不補償，台灣社會的第一反應，恐怕是：「他們有背景有找人關說才拿得到補償」。捫心自問，台灣社會對專業倫理與社會正義的堅持，可比得上北歐與法國？
「無過失」卻要醫界負擔，已經不合理。目前草案明訂政府最多只出三成，未來審核委員順手送人情就更沒壓力。以「法國模式」的數字推估，台灣若仿效法國，一年準備十五億就夠了。但考量台灣民情，「道德風險」難以估算，不知道會膨脹到幾十億。
草案寫著，各醫療院所要上繳的費用，直接從健保支付金額裡扣除。基層診所直接扣醫師的錢，醫院扣掉的錢，大多數還是會轉嫁到受雇醫師的薪水。立法院正召開臨時會，台灣即將成為世界第九個大規模實施醫療事故補償的國家，也是唯一將補償財源推給醫師的健保體系。
（三）
在探索法國醫療事故補償時，我看到反覆出現的字：national solidarity，意思是「社會一起承擔風險」。不管是翻成「全民互助」、「國家共同體」、「國家共擔」，法國人的概念很清楚：醫療過程中難免發生無法預期的結果，我們可以靠全民互助，降低每一位國民生病就醫時的風險。
這，就是法國人的哲學。所以法國政府從社會安全捐、一般社會貢獻捐、菸酒稅籌措財源，這些稅金來自雇主、受雇者、一般收入以及消費者。不過，在審查補償案件時，如果懷疑有醫療疏失，就會要求醫師購買的醫責險公司出錢，或轉司法系統處理。責任劃分清楚，沒有交叉補貼。
北歐的價值觀不太一樣。北歐的審核委員若發現醫師有疏失，還是照常補償病人，但對醫師會有「醫學倫理」的警示。也許是發函提醒，也許是要求重修學分，少數嚴重疏失的醫師會被停權或吊銷執照。北歐社會強調「找出系統性的問題」，不輕易以刑法或天價賠償懲罰醫師，如此才能鼓勵醫療人員把自己或醫療系統的問題說出來。所以北歐的醫師常會在發現問題後，主動提醒病人或家屬申請補償金。
北歐的醫療事故補償，由政府成立「公立保險公司」處理補償金的申請與發放。公積金大部分來自郡議會按照人口數計算的撥款，少部分來自自費的私人醫療機構（如醫美、牙科）。
要如何解釋，台灣的醫療事故補償，卻是七成由醫界出錢？
（四）
說到底，這是一個國家，有沒有核心價值的問題。
法國的核心價值是「社會共同體」。北歐的核心價值是「找出系統問題，不歸咎個人」。美國的核心價值是「自由化追求最大效能」。不同的核心價值塑造出不同的社會文化，但也都能成為強大的國家。
台灣的核心價值是什麼？
在媒體上，我只看到：「醫糾關懷協會理事長說，拿全民的錢來幫『補』醫師的過錯，實在不合理」、「某立委表示，醫師造成的問題當然要醫師來賠」。
但，衛福部草案不是早就排除醫事人員的「故意與過失」，沒有錯，為什麼醫界還要分攤七成？當說道理也沒用時，只會讓人感覺，有些人就是要醫師「付出代價」。
缺乏核心價值時，社會的風向與政策走向，就容易受到各種遊說勢力的牽引。在台灣媒體上，看得到的是討論醫界應該負擔多少比例，上限是兩百萬或八十萬。遺憾的是，national solidarity，在許多談法國醫療事故補償的文獻都會看到的名詞，在台灣的論述裡，沒有浮現。
想要懲罰醫師的動力，抹滅了理性討論的空間。當失去平衡的價值觀深植在法案裡，當「全民互助」的精神不被提起，台灣成為偉大國家的希望，已經不存在。
（五）
這幾天的立法院臨時會，醫療事故補償法隨時可能通過二讀。日後全世界的學者，一定很好奇，是在什麼社會氣氛下，竟然訂出這樣的法條？
十年後，台灣將會有一批學者，因為發表這世界獨特的補償制度的回顧，得到教授升等的學術積分。但，十年後的台灣醫療，你能想像嗎？
當五大皆空已成事實，大醫院急診塞滿擔架，卻還有人認為醫師應該為沒有疏失的醫療行為負責。我們不要讓這懲罰醫師的法案，摧毀第一線重症醫師對台灣人民的信任，加速醫療崩潰。
我們要把「全民互助」的精神，再次寫在台灣的法案裡面。
（歡迎全文轉載或分享。本文作者畢業於陽明大學衛生福利研究所，現為高雄縣醫師公會會員）
PS1. 想瞭解國外醫療事故補償經驗的人，建議請先參考 “No-fault” compensation for victims of medical injuries. Ten years of implementing the French model，來源是Health Policy 114(2014) 236-245
PS2. 全世界大規模實施「醫療事故補償」的八個國家，瑞典、芬蘭、挪威、丹麥、冰島、紐西蘭屬於 “pure no-fault”，「無論過失補償」已幾乎全面取代傳統的醫療疏失訴訟，與台灣現況有較大差距。法國跟比利時仍以醫療疏失訴訟為主，同時採用無過失補償。比利時轉型的時間較短，法國已經累積十二年經驗，較有參考價值。
PS3. 「法國模式」限制只補償死亡與重大傷殘，且醫師有疏失的不補償，所以「法國模式」的經費較節省。「法國模式」也跟目前台灣的草案較接近。「北歐模式」不限定重大傷殘，不限定醫師無過失，所需經費較多，是某些學者估計台灣一年需要兩百億經費的依據。
PS4. 北歐醫療事故補償的核心概念是 “avoidability”，也就是在最好的照護品質下可以避免的傷害，就可以申請補償。無法避免的傷害、自然老化死亡、疾病病程就不受理。法國則要加上「災難性的個人傷害」(catastrophic personal injury)才受理，強調「全民互助」精神。
紐西蘭的醫療事故補償，則是放在「意外傷害」的大架構，跟工作傷害、交通意外傷害放在一起建立補償制度。北歐、法國、紐西蘭是三種不同的核心概念，相似但不完全一樣。台灣的核心概念呢？有誰能清楚說出？這恐怕還需要好幾年時間，經由社會各界參與討論，來理出個清晰的輪廓。
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When the first was born, he said, "You get him all day--I get bath time after dinner." After bath time, he'd play--with a baby--for at least an hour.
When the second one came along and they got older, he'd come home from work and announce, "Daddy needs to lay on the floor!" This was the signal that roughhousing was about to begin.
Teasing, pranking, gross jokes--he hasn't let up in 20 years and the kids haven't stopped laughing.
Best part: he's also the dad in the sports stands in 20 degree weather. He's the dad who drives 45 minutes to watch his kid warm the bench. He's the dad who wakes up at 5:30 am and sings while he makes everyone's lunches. He's the dad who drops everything to be wherever, whenever.