預防勝於治療、糖尿病

最近看了2篇@ NEJM Journal Watch的文章摘要，和大家分享

1) 預防勝於治療
對於體重過重的第二型糖尿病病人，我們一向是建議病人做生活型態的改變，例如減少飲食熱量和增加體能活動，以期待對於心血管疾病的預防或是改善，但是根據這文章，這樣做並沒有改變心血管疾病結果。

這樣的結論，也許很令醫師們失望（或是患者也失望），但是，這研究仍有發現有些微的好處的，例如：減少藥物使用，改善睡眠，或是減輕糖尿病本身而言，是有差異的。

然而，這也是告訴我們，預防勝於治療，千萬不要得了糖尿病才想要來減重，那時也太慢了。

Diabetes Lifestyle Intervention Trial Stopped: Cardiovascular Outcomes Unchanged
June 24, 2013, at NEJM.org.

A long-term study of intensive lifestyle intervention to reduce cardiovascular risks in overweight people with type 2 diabetes finds no advantage over usual diabetes care. The results appear in the New England Journal of Medicine.


2) 雖然這是一篇有關小兒科的文章，但對於一般人或是透析患者也是很適用的。大意是說，若對於過重的人一直強調這件事，反而會有反效果，正確的討論方法是和他談「健康的吃法」，這才實際，才有效果。很有道理，例如說我們常給透析患者說明抽血報告，對於血鉀、血磷、白蛋白或是血色素而言，單純的說明報告不如給予實際的飲食建議，沒錯，不要站在雲端上看事情，要站在患者的角度。

When Talking to Your Teens About Weight, Focus on Healthful Eating
Published online June 24, 2013

"These findings suggest that parents should avoid conversations that focus on weight or losing weight and instead engage in conversations that focus on healthful eating, without reference to weight issues," the authors conclude.

台灣基層透析協會 透析週報

個人化透析醫療(Individualized Dialysis Medicine) 鈉 洗腎

最近糖尿病科在推行，個人化醫療(Individualized Medicine)，尤其在應該把血糖控制在多少的範圍內，不應20歲和70歲的目標都一樣。在血液透析上，我們對於透析液中的鈣，應該用3.5或是3.0或是2.5，都一直很注意。然而，在透析機台上，對於鈉離子的設定，似乎就沒有像對於鈣一樣那麼多的注意（或是只有我沒有特別的注意？）若是患者透析中血壓沒有特別的高低，也許大部份腎臟科醫師對於透析夜的鈉就讓它停在預設值140 mEq/L（In-Depth Review: Revisiting the Dialysate Sodium Prescription Clin J Am Soc Nephrol 3: 522–530, 2008）但若是患者每月抽血的鈉離子只有例如 136 mEq/L，那我們一直用140 mEq/L來幫患者透析，那這樣是不是就會產生sodium overload，讓患者洗後容易口渴喝更多水？

http://www.thekidneydoctor.org/2011/10/dialysis-unplugged-no-eating-out.html
附圖出處

因此有學者在推行個人化的透析液鈉離子設定，因為每個人天生的血鈉標準值就是不同, 也就是有不同的‘sodium set-point’。提醒大家注意不要讓患者在透析後鈉過載，或是鈉減少，也就是注意患者血鈉和透析液鈉之間的濃度差這個議題，建議應該針對不同患者平日抽血鈉值給予不同的透析液鈉離子設定。Sodium Gradient: A Tool to Individualize Dialysate Sodium Prescription in Chronic Hemodialysis Patients? Blood Purif 2011;31:86–91

本文同步刊載於 台灣基層透析協會 透析週報

Renal Fellow Network: Vitamin D and CV Disease - Part II 維生素 D

Renal Fellow Network: Vitamin D and CV Disease - Part II: In the second post on vitamin D and CV disease (again largely summarizing this excellent review i
n Nature Reviews Nephrology), we look a...

維生素D的功能近年來逐漸被重視，在高血壓、心血管疾病的罹病率死亡率、腦缺血性中風、腎臟病，甚至是更深入的RAAS系統抑制、內皮細胞功能(endothelial function)、抗發炎、心臟細胞的remodeling 抑制，都有正向的結果。然而是不是單純補充維生素D，就能有以上的這些好處？其實也不盡然，仍然有待研究才能闡明。但是，我一直鼓勵大家假日時多出來戶外運動，重點是戶外，因為才能有日照獲取活性維生素D。目前經營透析診所狀況下，每週唯一的一天週日假日，還要那麼早起運動曬太陽，不能賴床補眠一下，實在是需要毅力的。然而，為了要活，所以就是要動。

幸運的是有志同道合的朋友，車隊的車友，一同在假日走向戶外，上高雄柴山來練腳力騎腳踏車，平時跑步或是游泳。我想，這就是文章最後的重點，不是單純買維生素D來補充，而是在獲得維生素D的背後，其實生活習慣和生理特性上，就會有差異了。

本文同步刊載於 台灣基層透析協會 透析週報

C型肝炎 洗腎

急性C型肝炎在透析患者中，假如不治療的話，很容易變成肝硬化或是日後的肝癌。所以若是發現患者急性C型肝炎發作，一定立即轉介給肝膽科同仁治療。日前就有一位患者，就開始了干擾素治療(Conventional or pegylated IFN)。即使是，慢性C型肝炎急性發作，也有約1/3的患者，可以減少病毒量。此外，合併口服低劑量的(ribavirin)，效果更好，但是可能造成血球減少，貧血，血小板減少，或是白血球減少。本院那一位患者，在治療後，的確貧血的很厲害，所以肝膽科醫師和我們在透析中也都曾給予輸血和減低藥物劑量。

要注意的是，在腎移植後的患者，不建議使用 IFN，以免引發排斥反應。結論：透析患者若是有C型肝炎發作，應鼓勵積極肝炎治療，對於患者的長期預後是比較好的。

資料來源：台灣腎臟醫學會雜誌期刊 Acta Nephrologica 26(4): 173-187, 2012

皮蛇 帶狀皰疹 洗腎

這是一位洗腎的阿婆，一開始是說跌倒撞到屁股，呈現皮膚瘀血一片發紅的狀況，又說是骨科醫師開給她消炎藥吃之後才這樣，沒有水泡。聽到這樣的病史，直覺是不典型的藥物過敏，結果，幾天後，就呈現這樣的狀況。

真象大明原來不是藥物過敏，也不是跌倒所致，後來患者才說，水泡這幾天慢慢的出現，原來這是皮蛇也，第一次看到長在單側的屁股上的，真是千變萬化的疾病。

木容世家: 關於醫療糾紛 我學到的是......

木容世家: 關於醫療糾紛 我學到的是......: 1.    全時錄音可以備而不用，以應付家屬無窮的需索 2.    家屬會設計對話內容，藉羞辱、挑釁等刺激醫師之情緒反應再趁機錄音，也可能設計與不同醫護人員間的對話製造矛盾與衝突，故意營造有利於他們的事件假象。 3.    第一時間要求家屬至警局備案是大絕招：既讓公...

今天早上看到這文章，讓人覺得這麼辛苦的外科醫護人員，甚至可以說是外科中的外科（血管外科），做了這麼大的努力，開刀到半夜去救一個人，結果是這樣？真的要把台灣的醫界精英都趕出內外婦兒嗎？

氣候暖化回不去了 學者建議疏散台北人口

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