一位摔車後醫師的回憶

這次台灣腎臟科醫學會年會在高雄舉辦，高雄長庚做東招待全長庚體系的腎臟科醫師，我和嘉長、林口長的醫師同桌。遇見了當時在高雄長庚內科住院醫師支援嘉義長庚一個月時，認識的同梯腎臟科董醫師，真是好久不見，時光飛逝，10年就這麼過了。

腎臟科年會就是會讓人遇到好久不見的朋友，也可以聊聊近況，之前就耳聞一同騎自行車的學長，因身體微恙，近日少出來。一問之下，才得知前陣子得了重大疾病，也開了大刀，目前正在積極治療中，聽他一派輕鬆地說出來，我的心真有從山上掉下去的感覺。很慶幸的是，他很樂觀，身體也恢復得很好，不說，其實我也看不出來他之前才經歷了這麼大的苦難。學長在渡過這麼大痛苦後，以身示教，告訴我，「平時身體要做健康檢查，不一定要等到有病痛才做處理啊！」

這週看到以下這文章，是去年一位血液科醫師騎自行車嚴重摔車後，肋骨斷、氣胸，之後恢復回來，寫下來的心路歷程，也用此勉勵學長，Never give up，我們等你一起回來騎一日北高！

DOCTORS

A Doctor Revisits His Own Trauma

By MIKKAEL A. SEKERES, M.D. 

NOVEMBER 26, 2015 5:30 AM

http://nyti.ms/1XinosB via @nytimeswell

一年多前，作者在一個美麗的夏日午後，騎自行車摔下一個陡峭的山坡，全身是傷。他很高興，今年暑假，他回來了，參加了一個100 miles的自行車比賽。在上次摔車後，到這次賽後飲下水壺中冰涼的水之間，並不是一個簡單的故事。

一年多前受傷時，斷了幾根肋骨和產生了氣胸，每次呼吸時就像在練習每分鐘15次的疼痛訓練。這斷掉的骨頭，讓作者不能平躺，所以只能買個懶骨頭沙發，晚上窩在上面睡，斷斷續續的睡眠，讓作者想起20多年前intern life，晚上不得安眠，然後，白天繼續看病人。

因為氣胸，3個月內不可以搭飛機，擔心座艙內的高壓，讓氣胸產生了"tension pneumothorax"，事情就大條了。所以，作者取消了幾個會議，甚至必要時他太太開車6小時載他去開會。

心理上的恢復，甚至比身體上，更困難。
Psychologically, the recovery was harder.

在發生意外後數週，作者開車經過一個稍微彎曲的車道，他突然開始冒汗、心跳加速、呼吸急促，他只好停車到路旁，等心情平靜下來。因為這彎曲的路線，讓他想到出事的現場，這樣的身體反應持續了好幾個月，後來他才慢慢能靠深呼吸而控制下來。

直到今年春天，他才鼓起勇氣，再度跨上腳踏車。

一開始，這不是容易的事，他預期自己也會有和開車一樣恐慌反應。並且，看到路上坑洞或是雜物等，任何可能會影響腳踏車胎和路面之間那細細的連結，都會讓他panic發作起來。經過數週後，這恐慌感，才慢慢地減弱。儘管如此，他還是沒有再回到那摔車的山坡。作者說，雖然沒有讓精神科同事診斷，不過他覺得自己應該符合PTSD(post-traumatic stress disorder)了。

在最近的100 mile比賽中，他了解他白血病患者在疾病過程中，心情的ups and downs了，例如，患者曾經告訴他白血病的病程就像：被困在鐵軌上，火車車頭燈直射過來，沒有辦法知道，到底火車是在眼前1英哩或是500英哩遠？受傷之後，他終於懂得患者的感受了。

“I think about the leukemia all the time,” he told me. “I even went online a few weeks ago to look up the prognosis again.” He chuckled to himself as he acknowledged that we had already discussed the numbers a few times. He continued.

“The problem is, I feel like I’m tied to a railroad track, and see the light of the train approaching. And I don’t know if it’s one mile away, or 500. Do you have any idea what I mean?”

I told him that I thought I finally did.

只有在醫師自己也生病後，才能真正對患者，感同深受。

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Dr. Mikkael Sekeres is director of the leukemia program at the Cleveland Clinic.

好醫師對健康是不好的嗎？

SundayReview | CONTRIBUTING OP-ED WRITER

Are Good Doctors Bad for Your Health?

NOV. 21, 2015  

http://nyti.ms/1kO5UDB

很有趣的文章，作者說到他常接到朋友的緊急電話，詢問「要找最好的心臟科醫師，來治療親人的心臟病」這種事我們當醫生的，一定常接到。

然而，找到最好的心臟科醫師，結果是最好的嗎？

今年初，JAMA文章，
LESS IS MORE
Mortality and Treatment Patterns Among Patients Hospitalized With Acute Cardiovascular Conditions During Dates of National Cardiology Meetings
JAMA Intern Med. 2015;175(2):237-244

這文章收集了，美國醫學中心，教學醫院，近10萬的病例，10年的時間，發現30天內的心衰竭，AMI住院死亡率，在心臟科醫師們年會時，這死亡率可以下降達1/3。心臟科醫師不在醫院時，心臟病人活得更好？這種反直覺的研究結果，真是令人驚訝。

As the article concludes, high-risk patients with heart failure and cardiac arrest, hospitalized in teaching hospitals, had lower 30-day mortality when cardiologists were away from the hospital attending national cardiology meetings. And the differences were not trivial — mortality decreased by about a third for some patients when those top doctors were away.

另外，這報告額外的告訴我們，在"teaching hospitals"教學醫院的醫療結果，還是比"community hospitals"社區醫院好，所以作者說，可以的話，還是選教學醫院吧。

為什麼資深的心臟科醫師不在醫院時，病人的死亡率會較低，研究提出可能的解答：資深醫師專長是研究，臨床處置還是年輕醫師較強。另外，就是資深醫師可能會試較多新的醫療處置，因此增加了病人風險。

One possible explanation is that while senior cardiologists are great researchers, the junior physicians — recently out of training — may actually be more adept clinically. Another potential explanation suggested by the data is that senior cardiologists try more interventions. When the cardiologists were around, patients in cardiac arrest, for example, were significantly more likely to get interventions, like stents, to open up their coronary blood vessels.

作者也提到以色列的研究，發現醫師們多開了5-7種不必要的藥物給患者，把這些藥停掉後，病人也沒有不良後果。

We — both physicians and patients — usually think more treatment means better treatment. We often forget that every test and treatment can go wrong, produce side effects or lead to additional interventions that themselves can go wrong.

沒錯，病人和患者仍然覺得，「多還是好」，不是「Less is More」，藥物不夠大包、不夠多顆，藥效就不夠好，不排個檢查就是醫療沒有到位。雖然醫師們都知道， “First, do no harm” 。

最後，作者教大家，當醫師們建議一個新的檢查或是治療時，要問4個問題？1) 這檢查能改變什麼？2) 這改變，可以延長生命？減少心臟病風險嗎？ 3) 副作用有多大 ？4) 這裡是教學醫院嗎？這4個問題，比開口要找最有名的醫師還重要。

So when your mother is being rushed to the hospital, it might be best not to seek the most famous senior doctor, but to ask those four questions.

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Ezekiel J. Emanuel is an oncologist and a vice provost at the University of Pennsylvania.

防衛性醫療(defensive medicine)

防衛性醫療(defensive medicine)

最近看了一篇文章，心有所感，提出和大家分享，更棒的是全文有FREE PDF。

Physician spending and subsequent risk of malpractice claims: observational study
BMJ 2015; 351  (Published 04 November 2015)
http://www.bmj.com/content/351/bmj.h5516-0

以前在醫學中心時，偶爾有主治醫師被戲謔地稱「千百會」醫師或是CT醫師，因為一遇到患者狀況時，就發出很多會診單會診各次專科，或是排了一堆檢查，被會診來的醫師久了常會覺得很煩，或是這種醫師開了很多昂貴的檢查，讓科裡面的花費太高，而被科經營助理拿出來討論這些(? 賠錢)的醫師醫療處置。

然而，看了這文章後對於這些醫師們我們應該要另眼相待了，因為他們的睿智的明哲保身之道現在已經逐漸成為主流。現今的醫療環境之下，高風險的科別不能只靠「病史」和「PE」啊！不是我們不聽某些大老的諄諄告誡，而是一輩子行醫都不堪一件醫糾的折磨啊。

過去大家直覺的感覺，排愈多檢查讓主治醫師們更有行醫安全感，這文章把這情形數據量化了，內科、內次專科、家醫科、小兒科、一般外科、外次專科和婦產科，資料涵蓋了24 637 physicians, 154 725 physician years, and 18 352 391 hospital admissions; 4342 malpractice claims ，甚至把婦產科中的C/S剖腹產率單獨拿出來討論。

結論是：住院花費愈高，愈少的malpractice claims。C/S剖腹率高，愈少的malpractice claims。 （註：之前新聞不是才說某醫院的某醫師剖腹率太高嗎？）

在美國這樣愛興訟的國家，有這樣的"defensive medicine"不意外，但是台灣應該也是不遑多讓。這篇文章出來後應該會讓習慣於多排檢查的醫師更加理直氣壯，而少排檢查的醫師可能會跟進吧？

年度水質重金屬檢測

透析中高血壓

透析中高血壓

最新一期的Acta Nephrologica 29(2): 51-57, 2015 專欄文章，Intra-Dialytic Hypertension:
Pathophysiological Mechanisms and Treatment Options (FM van der Sande, JP Kooman
Department of Internal Medicine, Division of Nephrology, Maastricht University Medical Center, Maastricht, The Netherlands)，寫得很完整，很有參考價值，讓我又復習一下這個難題，在此提出和大家分享，文章請見附件。

透析中常見是低血壓，這個好處理，也好對患者解釋，原先多是脫水量大、神經病變、服用降血壓藥或是心臟功能衰弱等，然而，對於這是愈洗血壓愈高的患者，面對患者的質疑，我怎麼愈洗血壓愈來愈高呢？讓我當醫師的也跟著血壓也要高起來了。

按照書上的處理不外乎，透析低鈉，低鈣，或是更改用較不被透析出的降血壓藥物，常常也是無法解決這些透析高血壓的問題，根據這review文章提到，其實大部份這些患者都有水份過多的問題，所以解決之道就是要增加脫水量，或是說降低乾體重。然而，有巧的是，我遇到這幾位難治的透析高血壓患者都執意說，「我還有很多尿，不想脫那麼多水，而且身體沒有明顯水腫，不要把我洗到沒尿」

過往透析中高血壓較不受大家注意，所以盛行率或是診斷定義也不是那麼確定，不過，可以確定的是透析中或是後的高血壓，是合併有較高死亡率的。作者著墨較多的是「Volume Overload」，這其中有提到這些透析高血壓患者的心肌常有肥厚或是腔室擴大的狀況。這些volume overload的患者，經過增加脫水後，依據Frank-Starling Law，心臟的負擔被減輕了，所以收縮功能變好，血壓就高起來了。甚至在一般患者中，偶爾也可以看到這樣的「paradoxical rise in BP during ultrafiltration」

另外用來說明可能造成透析高血壓的機轉，還有Renin-Angiotensin-Aldosteron System (Not main player)、Sympathetic Nervous System (uncertain)、Endothelium-Derived Vasoactive Substances 可能扮演部份角色。

Dialysate Sodium 在透析中高血壓中比起 Calclium 而言，是占有相對明顯角色，但是還是要配合飲食中限Sodium，而不是只靠透析低鈉即可解決。

血壓藥物中，較不被透析而出的有angiotensin receptor blockers, beta-blockers labetalol
and carvedilol, and the ACEI fosinopril。更詳細的藥物資料，可見K/DOQI 網站。

Transgender(跨性別)病人

DOCTORS
Transgender at the Cancer Clinic
http://nyti.ms/1VcTNdJ via @nytimeswell
By MIKKAEL A. SEKERES, M.D.  SEPTEMBER 24, 2015 11:44 AM September 24, 2015

Transgender 
前文：https://zh.wikipedia.org/zh-tw/跨性別
在最初，英文的Transgender這個字是美國的維吉妮亞·普林斯（Virginia Prince）在1970年代創造的，用來與Transsexual（變性者）這個名詞作對照，指稱那些並不希望進行手術來「改變生理性別（Sex）」以及／或那些認為他們是位在兩個社會性別（Gender）中間的人，他們並不將自己嚴格界定為任何一種性別，而是將自己界定為既非完全的男性，也不是完全的女性。

看到The New York Times這篇文章讓人感興趣，我們怎麼面對或是處理一位Transgender(跨性別)病人呢？

作者是一位血腫科醫師，有一天fellow正在向他報一位病人病史時，只提到「這是一位46歲病人...」, 主治醫師問，「是男或是女呢？」因為男女生病是有別的。

fellow說，那就看你怎麼決定了？一頭霧水的主治醫師說，「你經過多年的醫師訓練，應該能判斷是男或是女病人吧？」fellow還是搖搖頭，然後說「這病人是Transgender」

下班後，當作者問他的14歲兒子有關Transgender的事時，兒子聳聳肩，若無其事的說，

“It’s no big deal. A couple of kids in my school are transgender, too.”

I wondered if, in medicine, we are equally as nonplussed as my public-high-school-attending teenager.

主治醫師和fellow一起去看病人，她穿著光鮮亮麗並帶著香水味，作者試著如往常一樣閱讀著病歷。當作者開始幫病人做身體檢查時，他想著，是否去詢問患者Transgender的事？藉以表達出他的開放豁達或是只是表示出自己的好奇？甚至作者心裡想，這患者的父母知道他們小孩transgender的事嗎？

最後，這位主治醫師並沒有問transgender相關的問題，因為這些問題和她的白血病治療是沒有相關的，過度關心這個議題，只是讓患者覺得這醫師會因transgender而給予不同的治療。

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Dr. Mikkael Sekeres is director of the leukemia program at the Cleveland Clinic.

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半年前的新聞，我想有一天我們也會遇到這樣的Transgender(跨性別)病人的

作者： 聯合新聞網／記者喻文玟 2015-04-08 聯合新聞網

「我心裡住著女生」年過半百的台中一中生物老師曾愷芯，前年妻子病逝後，決定從「心」出發，接受醫師諮詢，服用女性賀爾蒙改變性特徵，從胖大叔變成美熟女，今年六月要動手術摘除男性器官，「她」的這一步已走了數十年。

曾愷芯是家中四兄弟姊妹的長子，他說，「幼時經常夢見自己是女生」，早期社會環境保守，他一直壓抑自己的性向，也走入結婚禮堂，婚後更不忍心讓愛妻知道「真相」，常陪太太逛街，百般呵護，在師生眼中是「愛妻好男人」。

2015 諾貝爾生理學或醫學獎

Nobel Prize in Medicine Awarded to 3 Scientists for Parasite-Fighting Therapies http://nyti.ms/1L1fhpj

2015 諾貝爾生理學或醫學獎

這次諾貝爾生理學或醫學獎令我注意的是這個藥「Ivermectin」，因為日前一位scabies患者被高雄長庚皮膚科醫師開了這個自費口服藥，效果神奇，紅疹和癢幾乎消除，不像之前用BB solution一樣，似有效似無效。查了文獻，才了解這個人畜共通治療藥物，「Ivermectin」。

這三位獲獎者都是利用現代實驗室科學方法來找出長久以來就存在於藥草或是土壤中對抗寄生蟲藥物，因而獲得諾貝爾獎。

Dr. Campbell and Dr. Omura developed Avermectin, the parent of Ivermectin, a medicine that has nearly eradicated river blindness and radically reduced the incidence of filariasis, which can cause the disfiguring swelling of the lymph system in the legs and lower body known as elephantiasis.

看到這段描述，讓我想起醫學院生活中，大一二的寄生蟲學，絲蟲病，會破壞人類的淋巴腺，造成象腿病水腫。Dr. Campbell和 Dr. Omura就是發現了Avermectin這個成份，後來進化成患者現在用的Ivermectin。

另一位是女性的Dr. Tu Youyou，是第一位以大陸籍獲諾貝爾科學獎項的公民（之前也許獲獎者都已不是大陸籍了） became the first citizen of the People’s Republic of China to win a Nobel Prize in the sciences, for discovering Artemisinin, a drug that is now part of standard antimalarial regimens.

“These two discoveries have provided humankind with powerful new means to combat these debilitating diseases that affect hundreds of millions of people annually,” the Nobel Committee said in a statement. “The consequences in terms of improved human health and reduced suffering are immeasurable” because parasitic diseases “represent a huge barrier to improving human health and well-being.”

Parasitic diseases are a threat to an estimated one-third of the world’s population, particularly among the poor in sub-Saharan Africa, South Asia and Latin America. Insects transmit both river blindness (black flies) and malaria (mosquitoes).

沒錯，絲蟲病或是瘧疾都是落後國家才有的傳染病，而且造成相當大的死亡，有了以上兩個藥物的發現「Artemisinin」和「Avermectin」，大大減少了這些拉丁美洲、南非和南亞洲國家人民的痛苦。

In 1987 Merck, which had profited handsomely from use of Ivermectin in domestic and farm animals, began distributing the drug free to people because those who needed it the most could not afford it.

這是個有良心的藥廠（Merck），生產以上這二種藥，免費的供給落後國家人民。

Dr. Omura applied what the Nobel Committee said were “extraordinary skills in developing unique methods” for scientifically characterizing natural products in Streptomyces 鏈黴菌屬 bacteria found in soil. Bacterial cousins have yielded antibiotics like streptomycin.

Dr. Omura carries a plastic bag to collect soil samples. From several thousand cultures of Streptomyces he focused on the 50 he thought showed the most promise against dangerous microbes.

After obtaining cultures from Dr. Omura, Dr. Campbell documented one that yielded a substance that was remarkably effective against parasites in domestic and farm animals. The sample came from a golf course near Tokyo. He named the purified substance Avermectin. Further chemical tests produced Ivermectin that killed parasites in infected humans. 

數十年磨一劍，這二位發現Avermectin的獲獎者，從數千個含鏈黴菌屬的土壤樣本中，慢慢縮小範圍，利用實驗室方法，提練出「Avermectin」。

另一位是大陸本產的諾貝爾獎得主，有中國傳統醫學相關背景，
Dr. Tu, born in 1930, is chief professor at the China Academy of Traditional Chinese Medicine and the first Chinese scientist to win a Nobel science award.

以下這句話看了真是令人會心一笑，諾貝爾獎單位強調這不是頒獎給中國傳統醫學，而是 ...
The Nobel Committee emphasized that it was not giving the award to traditional Chinese medicine but to a scientist who, inspired by it, went on to use sophisticated research methods to find a new therapy for malaria. The discovery came at a time when the parasites became resistant to more traditional drugs like quinine and chloroquine and as the number of infections surged.

文中報導，Dr. Tu篩選了瘧疾區的動物，想辦法找出治療瘧疾的藥物，但是一直沒有一個一致性的結果。後來，她看了古代中國醫書，發現藥草經過高溫煮沸後，雖然會釋放出裡面的成份，但是也會破壞其中活性成份，所以她改以其他方法來萃取純化，就成功找出可以治療瘧疾的「Artemisinin」（註：傳統quinine或是chloroquine，因為抗藥性的問題，效果已經大不如前了）