NEW ICD-10 AND ICD-9 BYE BYE!
之前在 The New York Times 就有看到美國醫師，也是對2015/10/1要改用ICD-10的焦慮，
One Symptom in New Medical Codes: Doctor Anxiety
By ROBERT PEARSEPT. 13, 2015
國內的醫界因為明年就要停用已經用了30年，舊的ICD-9，改用新的ICD-10, 反彈的聲音一定會有。因為人性是習慣舊的，要強迫學新的，一定會遇到阻力。因應健保局推動的鼓勵提早ICD-10編碼實作獎勵方案，我也去醫療資訊公司上課，原來就是編碼的詳細度更高，更精確，不過以往記的日後就不能用了，要重新記憶，這一定會有陣痛期。
Dr. Marks, a former president of the Connecticut Orthopaedic Society, gave an example: A doctor will be asked to specify whether a fractured thigh bone is in the right or left leg; whether the bone protrudes through the skin; whether healing is routine or delayed; and whether the bone fragments rejoin at the wrong angle, leaving the patient with a deformed limb.
“The number of codes is exploding,” Dr. Marks said. “On Oct. 1, we will be speaking a new language. It’s like switching to German, after speaking English for 30 years.”
以上最後一句話，最傳神能表達ICD-9轉換至ICD-10的差異。
抗拒改變是可以預期的，近日剛好看到以下這文章，回應一下大多數醫師對於ICD-10的反彈，也許可以平衡一下我們的想法，然而，他用了"myopic perspectives" 來回應大多數醫師的反彈，真是令人刺目和刺耳啊！(OS: 這也是一位醫界大老寫的吧？)
The Opinion Pages | LETTER
Improving Health Data
SEPT. 22, 2015
To the Editor:
“One Symptom in New Codes: Doctor Anxiety” (front page, Sept. 14) focused a great deal on myopic perspectives of what will happen when the health care community implements a new set of medical billing codes (known as ICD-10) by Oct. 1. Despite years of preparation time and support from private industry, nonprofit organizations and the government, some are afraid of change.
But with change comes opportunity. The greater detail in ICD-10 codes will tell a more accurate and complete patient story and reverse the trend of deteriorating health data. The richer data will increase the ability to measure quality, safety and efficacy of care; reduce fraud and waste; and ensure that health care dollars are used most efficiently. This is a point that everyone can agree on.
LYNNE THOMAS GORDON
Chief Executive, American Health Information Management Association
Chicago
2015年10月5日 星期一
2015年9月28日 星期一
醫師常忽略了患者的精神(心靈)需求
Doctors Fail to Address Patients’ Spiritual Needs
http://nyti.ms/1L8tPrU via @nytimeswell作者說他一位20歲女性癌症病人，對於治療愈來愈沒有反應，癌細胞也逐漸的擴散，醫師也是束手無策。有一天看到患者的媽媽來，她們母女脖子上都掛著類似有Jesus的卡片。
看著病人持續的高燒，狀況惡化，待在隔離病房，醫師心裡想，
I wondered: Should I call a priest (牧師)? Should I ask her if she wanted to see one? I wasn’t sure, and didn’t even know how to raise the topic.
最後，這位主治醫師終於忍不住，問了他的住院醫師
“Do we ever call a priest?”
他的住院醫師看著他，覺得這位主治醫師好像是笨蛋(nuts)，怎麼會問這樣的問題呢？這不是身為醫師的我們應該要做的事啊？因為資深醫師們不會去注意到患者的精神或是宗教的需求的。甚至說，在醫學科學裡，談這些事是「taboo」
然而，這位主治醫師覺得，看著病人一步一步的快要離開，他可以感受到病人的寂寞和恐懼，而我們什麼也沒做，真的很奇怪。
研究都說，宗教或是精神需求對患者而言是相當重要的，然而絕大多數的醫師還是忽略了這一部份。甚至，
Religious beliefs also often affect patients’ wishes when it comes to choosing aggressive end-of-life treatment or palliative care.
註：沒錯，之前聽一位大P(市長?)說，一位重症患者原本是要搶救到底，結果經過他的開釋，放下一切。
雖說如此，目前的醫學院教育還是只提供簡單的課程學習臨終照護。然而，多數的醫師們還是覺得這樣的課程教育不足，或是說醫師本身沒有時間提供患者這樣的服務、或是說醫師們不習慣和患者談論這樣的事情。
最後，這位醫師的癌症患者和牧師會面了，在患者臨終前，得以有宗教支持陪伴，平靜的離開人世間，這是醫師群或是目前醫療所不能辦到的。
Unfortunately, countless patients feel uncomfortable broaching these topics with their doctors. And most physicians still never raise it.
---
Robert Klitzman, M.D., is a professor of psychiatry and the director of the Bioethics Masters Online Course and Certificate Programs at Columbia University, and the author, most recently, of The Ethics Police?: The Struggle to Make Human Research Safe.
2015年9月23日 星期三
Shopping for a Doctor Who ‘Fits’
Shopping for a Doctor Who ‘Fits’
作者收到電子醫療記錄系統給的提示，上面寫「新會診，病人要求改變照護團隊」
接到需要第二意見「Second opinions」的患者，對作者這位血液腫瘤醫師而言是家常便飯的事， 同時，作者也不會阻止他的患者去尋求第二意見，因為這些不常見而且嚴重的疾病，本來就應該要有另一位醫師的看法加入，就如同若是醫師自己家人生病，醫師也會詢問第二意見。
然而詢問病情並不是這位患者要找第二意見的原因，這位女士患者是因為不喜歡上一位醫師，她要看是否比較喜歡作者這位醫師。
作者說，這樣的情況也逐漸變成他門診的常態了，數十年前醫師們在一個相對病人比較多的環境下，這樣「doctor shopping」是很少見的。因為當時醫師的意見相當權威，不可侵犯，也是確定的。病人若是挑戰醫師的意見，就會被貼上 “difficult patient” 的標籤，並擔心會因而影響到自己後續的治療。
近年來，患者權益漸漸地上漲，除了要求好的醫療照護外，也要求「a good attitude」雖說如此，作者還是不怪患者會有如此的要求，因為他舉了以下二個例子。
一位患者提到，當他向原來的腫瘤科醫師要求詢問這位作者醫師的第二意見時，他原來的腫瘤科醫師要求患者帶走自己所有的醫療記錄，因為原來的腫瘤科醫師說「若是他去看了作者醫師，他就拒絕再治療這位患者」
另有一個例子，一位患者自他原來醫院的病房打電話給作者醫師，談到他在另一家醫院治療refractory cancer的化療，當患者想和主治醫師談治療的細節時，他的主治醫師說，「治療細節是醫師的事，他不想簡單的討論它」
作者醫師告訴患者，是患者本身，而非醫師，才是主導患者的命運(destiny)和治療選項。作者醫師甚至熱心地幫忙打電話給患者原來的主治醫師，幫忙傳達患者個人意願。
患者們也許會覺得他們的醫師，太自信了、或是不夠自信、或是太冷淡，或是他們彼此根本就不合。當然，醫師們也可能會不喜歡他們的一些患者。
作者舉例說，多年前他去會診一位殺死自己妻子的肺癌患者，有警衛在旁保護，但是監獄裡環境和那位犯人患者的眼神，令人毛骨悚然。醫師還是得向犯人患者說明病情和治療方針。醫師坦白的說，他不喜歡這個患者，但是他把個人情緒放在一旁並且治療患者，因為醫療是他的工作(job)、是他的職責(duty)。
作者擔心身為一位醫師，大家逐漸忘了為什麼患者來看我們。不是因為患者想要來找醫師，而且是因為患者生病了。在他們需要幫忙的時候，身為醫師的我們不應該為了患者去尋求第二意見而義憤填膺，或是說當患者沒有立即接受我們的建議時，就覺得失望。我們應該支持患者去做對他們健康有益的決定，就算最後的決定裡面沒有包括我們。
最後，作者醫師走進診室見這位新會診的患者，把自己的臉上掛滿了溫暖的笑容，他不想讓患者心裡有一絲的不舒服。因為這是有關患者的醫療照顧，而和任何一個人的驕傲無關。
Because this was about her medical care, and not about anyone’s pride.
---
Dr. Mikkael Sekeres is director of the leukemia program at the Cleveland Clinic.
2015年9月10日 星期四
介紹一個醫學網站電子報 (Physician's First Watch)
醫學知識日日更新，若能有一個人幫忙消化並把重要的結果摘要出來，這就太棒了，Physician's First Watch就是一個這樣的網站，免費訂電子報，推薦給大家。
Physician's
First Watch
In
This Issue: August 7, 2015
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online August 5, 2015
原文在此：http://care.diabetesjournals.org/content/early/2015/08/05/dci15-0012.1.full.pdf
摘要重點：
- 醫療人員應請肥胖患者減重3%-5%。
- 若BMI大於35，應建議Bariatric surgery(減重縮胃手術)
- 多數患者應儘量達到A1c 小於7.0%。然而某些族群，例如有較長的life expectancy者，則應目標於更低的A1c。
- 大多數應把血壓控制在140/90 mm Hg 以下
- 年紀在40–75歲，LDL cholesterol of 70–189 mg/dL之間，應開始吃 moderate-intensity statin。而A1c 大於 7.5%者，因為10年後的心血管疾病風險高，更應吃 high-dose statin 。
The
groups also highlight the use of aspirin for CVD prevention, useful screening
tests for asymptomatic coronary artery disease, and strengths and limitations of
using A1c to diagnose diabetes.
用A1c 來診斷患者糖尿病，要注意患者是否有些血液方面的疾病，例如：溶血性貧血，近期有輸血，懷孕，或是出血等，這會造成A1C報告異常。
2015年8月21日 星期五
Murderer in the Mirror
Murderer in the Mirror
http://nyti.ms/1L5lBRh via @nytopinionator這是一位外科醫師描述第一次經歷病人，die on table 。
“What happened? Is he all right?”
外科醫師說，患者和太太相信他，讓他開刀，然而患者卻在醫師的面前流血至死，肚皮大開，醫師的手還放在病人體內。這是一個最難熬的一刻，情緒上的海嘯(emotional tsunami)席捲而來 。
外科醫師想著，這病人沒有機會向小孩說再見，也沒有機會可以含飴弄孫，看著夕陽，牽著太太的手。
醫師的同事安慰著他說，「患者的癌細胞太大了」，「你已經做了所有你可以做的」，醫師向同事點點頭，然後快速的離開。
外科醫師回到家後，他必須換上另一副面貌來面對年幼的女兒，心裡想女兒看爸爸今天會不會覺得怪怪的。醫師的太太凝視著他，給他一個愛的抱抱，他的眼淚還是流下來了。
非外科醫師很難了解這沈重枷鎖。所以他打電話給他的同事們，一些醫師也是經歷過同樣的事幾次，有的醫師只遇過一次，最幸運的甚至一次也沒有。
晚上醫師看著暗黑臥室的天花板，想著患者的朋友、家屬和鄰居們聽到這不幸的事會怎麼想呢？醫師的名字會被傳來說去嗎？故事會是怎麼說的？家屬們會提到癌細胞的大小和複雜度嗎？
醫師說「我愛我的職業」，可以幫病人開刀，治療無數患者的癌症，改善或是延長患者的生命。
當這醫師遇到生命的高峰或是低潮時，他都會想到棒球，那是他年經時的遊戲，醫師的爸爸透過棒球告訴他許多生命的真象或是硬道理。
明天過後，這位醫師呢？
Tomorrow, I need to be back on the mound; my team is counting on me. I must return to the operating room confident, wiser and better than ever. My patients expect it.
---
Scott Eggener is a surgeon and an associate professor of surgery at the University of Chicago.
---
後記：當醫師每天都有機會看到生死，這外科醫師把第一次病人die on table後，心路歷程寫下來。仔細想想，其實我們洗腎醫師也是很不希望病人發生同樣的事，然而，不希望不等於不會發生。只能心存善念，做好應該做的事。其他的呢？
2015年8月8日 星期六
When Doctors Don’t Talk to Doctors (醫醫溝通)
When Doctors Don’t Talk to Doctors
By ALLISON BOND JUNE 18, 2015 12:06 PM June 18, 2015 12:06 pm
作者是一位重症加護病房的住院醫師，看著一位日益發黃消瘦的肝衰竭病人，不斷地消化道出血。家屬詢問著病情發展，於是就在會議室中把病情說明，討論到是否用一條止血管放至胃中來加壓止血，然而女兒就說了患者媽媽的想法：
“She would never want any of this,” her daughter said softly, dabbing her wet eyes with a tissue. “She’s been saying for months that she knew her time was coming. She was at peace with it.”
醫師了解家屬和病人的想法，正當要走出會議室一起去看病人時，結果發現會診的醫師已經把止血管插入，這個住院醫師當然shocked，也立即向家屬道歉，然而家屬也沒特別不悅，病人最後在那一晚就走了。
另外一個例子是一位癌症已經骨轉移非常疼痛的患者，共有4組醫療人員在照護，結果有一天當作者進病房要看患者時，患者很生氣地說，「早上已經有三組人來看過，每個人說的治療都不一樣」
作者提到，身為醫師我們一直要為患者想一個治療方式，然而各科不同治療之間可能會有衝突。因此，醫師和醫師之間的溝通，就顯得重要了。
Although medical knowledge is important, simply communicating amongst ourselves is a critical part of serving our patients – and one that is too often forgotten.
註：我自己開業後，有時候患者需要回醫院檢查治療，轉診單上我力求明白清楚陳述需要幫忙的地方，甚至是打電話、line、fb message和同事們溝通或是告知，以減少誤差，這樣也可以讓患者能有較佳的轉診醫療品質。
---
Allison Bond is a resident in internal medicine at Massachusetts General Hospital.
By ALLISON BOND JUNE 18, 2015 12:06 PM June 18, 2015 12:06 pm
作者是一位重症加護病房的住院醫師，看著一位日益發黃消瘦的肝衰竭病人，不斷地消化道出血。家屬詢問著病情發展，於是就在會議室中把病情說明，討論到是否用一條止血管放至胃中來加壓止血，然而女兒就說了患者媽媽的想法：
“She would never want any of this,” her daughter said softly, dabbing her wet eyes with a tissue. “She’s been saying for months that she knew her time was coming. She was at peace with it.”
醫師了解家屬和病人的想法，正當要走出會議室一起去看病人時，結果發現會診的醫師已經把止血管插入，這個住院醫師當然shocked，也立即向家屬道歉，然而家屬也沒特別不悅，病人最後在那一晚就走了。
另外一個例子是一位癌症已經骨轉移非常疼痛的患者，共有4組醫療人員在照護，結果有一天當作者進病房要看患者時，患者很生氣地說，「早上已經有三組人來看過，每個人說的治療都不一樣」
作者提到，身為醫師我們一直要為患者想一個治療方式，然而各科不同治療之間可能會有衝突。因此，醫師和醫師之間的溝通，就顯得重要了。
Although medical knowledge is important, simply communicating amongst ourselves is a critical part of serving our patients – and one that is too often forgotten.
註：我自己開業後，有時候患者需要回醫院檢查治療，轉診單上我力求明白清楚陳述需要幫忙的地方，甚至是打電話、line、fb message和同事們溝通或是告知，以減少誤差，這樣也可以讓患者能有較佳的轉診醫療品質。
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Allison Bond is a resident in internal medicine at Massachusetts General Hospital.
給醫師打分數？
The Opinion Pages | CONTRIBUTING OP-ED WRITER
The New York Times http://www.nytimes.com/2015/07/22/opinion/giving-doctors-grades.html
Kelly Blair
看了這文章，立刻想要分享給大家，因為這不當的醫療管理制度同樣可能出現在台灣。
...
作者回憶起14年前他還是心臟科fellow，正在和同事討論一位轉到ICU患者angiogram，像香腸一樣的coronary artery，還有腦中風，糖尿病，腎衰竭。而一位看著資料的心臟外科醫師，沒有看到病人，就說，“high risk.” 。為什麼這心外醫師會這樣說呢？因為在1990年代，New York正在推行所謂的醫療品質改善措施，相關單位會監測醫師的開刀結果(surgical report cards)，outcome不好，就會被"penalize" (?) (應該是誇大說法吧？但至少會被列入不良記錄）
這"report cards"原始是想要改善心外的開刀結果，把統計報告分享給其他醫院或是大眾，成績不好的，就會被強迫進步。
但是推行這"report cards"卻出現了始料未及的效果（後院失火了 backfired!）因為積極去開困難有挑戰的術式醫師，因為失敗率高，就會被逞罰（penalized）。聰明（？）的醫師就會避開危險的患者或是術式，柿子挑軟的吃，得到一個統計學上漂亮的開刀結果，可以當作廣告招攬患者之用。笨的（？）的醫師，就會得不到最佳的成績。
作者醫院的心外醫師就忿忿不平地說， “The so-called best surgeons are only doing the most straightforward cases,”
近來的研究結果也顯示同樣的狀況，"cherry picking" (專挑對自己有利的)。 In 2003, the Journal of Political Economy一篇研究：CABG施作患者的年齡逐漸下降，年紀大患者就失去開CABG的機會了，作者說這是' resulting in “dramatically worsened health outcomes.”'
“Mandatory reporting mechanisms,” the authors concluded, “inevitably give providers the incentive to decline to treat more difficult and complicated patients.”
這種強制性的通報系統，給了醫師一個拒絕困難挑戰的動機。（形成了：逆選擇或是說弱幣逐良幣？） The New England Journal of Medicine或是近年來的心內醫師做angioplasty也有相同的問題出現了。
"Surgical report cards"是一個典型的例子：一個有意義的措施結果產生了和原先預想不同的結果。當然，相關單位(? 又來了)就開始矯正監測的數據公式(formulas)，例如多重併發症的患者就給嚴重一點的分數之類的，然而作者說 " However, many surgeons believe that such formulas still underestimate surgical risk and do not properly account for intangible factors, such as patient frailty."
作者形容就好像高中學生去學習進階的課程，結果被處罰一樣。"It’s like high school students’ being penalized for taking Advanced Placement courses."
"Report cards"原先設計是第一想讓心外醫師去改善開刀結果，第二讓患者家屬在術前能有資料依循來決定去那裡開刀，然而事與願違，甚至在第二點而言，根據統計只有6%的患者會在意那些"report cards"的結果，作者說只剩下「政府相關單位」或是「醫院高層」才會在意那些結果吧。
It would appear that doctors, not patients, are the ones focused on doctors’ grades — and their focus is distorted and blurry at best.
結語真是好笑，笑一笑老美，也準備來看看我們自己的健保政策，或是說在醫院看到種種掛在牆上的豐功偉業吧？
後記：前天參加了基層透析協會在高雄的聚會，聽到了當時如何決定洗腎診所第二位醫師資格認定的歷史故事，有些時候先進的發言真是會愈幫愈忙啊
---
Sandeep Jauhar, a cardiologist and a contributing opinion writer, is the author of “Doctored: The Disillusionment of an American Physician” and “Intern: A Doctor’s Initiation.”
Giving Doctors Grades
The New York Times http://www.nytimes.com/2015/07/22/opinion/giving-doctors-grades.html
看了這文章，立刻想要分享給大家，因為這不當的醫療管理制度同樣可能出現在台灣。
...
作者回憶起14年前他還是心臟科fellow，正在和同事討論一位轉到ICU患者angiogram，像香腸一樣的coronary artery，還有腦中風，糖尿病，腎衰竭。而一位看著資料的心臟外科醫師，沒有看到病人，就說，“high risk.” 。為什麼這心外醫師會這樣說呢？因為在1990年代，New York正在推行所謂的醫療品質改善措施，相關單位會監測醫師的開刀結果(surgical report cards)，outcome不好，就會被"penalize" (?) (應該是誇大說法吧？但至少會被列入不良記錄）
這"report cards"原始是想要改善心外的開刀結果，把統計報告分享給其他醫院或是大眾，成績不好的，就會被強迫進步。
但是推行這"report cards"卻出現了始料未及的效果（後院失火了 backfired!）因為積極去開困難有挑戰的術式醫師，因為失敗率高，就會被逞罰（penalized）。聰明（？）的醫師就會避開危險的患者或是術式，柿子挑軟的吃，得到一個統計學上漂亮的開刀結果，可以當作廣告招攬患者之用。笨的（？）的醫師，就會得不到最佳的成績。
作者醫院的心外醫師就忿忿不平地說， “The so-called best surgeons are only doing the most straightforward cases,”
近來的研究結果也顯示同樣的狀況，"cherry picking" (專挑對自己有利的)。 In 2003, the Journal of Political Economy一篇研究：CABG施作患者的年齡逐漸下降，年紀大患者就失去開CABG的機會了，作者說這是' resulting in “dramatically worsened health outcomes.”'
“Mandatory reporting mechanisms,” the authors concluded, “inevitably give providers the incentive to decline to treat more difficult and complicated patients.”
這種強制性的通報系統，給了醫師一個拒絕困難挑戰的動機。（形成了：逆選擇或是說弱幣逐良幣？） The New England Journal of Medicine或是近年來的心內醫師做angioplasty也有相同的問題出現了。
"Surgical report cards"是一個典型的例子：一個有意義的措施結果產生了和原先預想不同的結果。當然，相關單位(? 又來了)就開始矯正監測的數據公式(formulas)，例如多重併發症的患者就給嚴重一點的分數之類的，然而作者說 " However, many surgeons believe that such formulas still underestimate surgical risk and do not properly account for intangible factors, such as patient frailty."
作者形容就好像高中學生去學習進階的課程，結果被處罰一樣。"It’s like high school students’ being penalized for taking Advanced Placement courses."
"Report cards"原先設計是第一想讓心外醫師去改善開刀結果，第二讓患者家屬在術前能有資料依循來決定去那裡開刀，然而事與願違，甚至在第二點而言，根據統計只有6%的患者會在意那些"report cards"的結果，作者說只剩下「政府相關單位」或是「醫院高層」才會在意那些結果吧。
It would appear that doctors, not patients, are the ones focused on doctors’ grades — and their focus is distorted and blurry at best.
結語真是好笑，笑一笑老美，也準備來看看我們自己的健保政策，或是說在醫院看到種種掛在牆上的豐功偉業吧？
後記：前天參加了基層透析協會在高雄的聚會，聽到了當時如何決定洗腎診所第二位醫師資格認定的歷史故事，有些時候先進的發言真是會愈幫愈忙啊
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Sandeep Jauhar, a cardiologist and a contributing opinion writer, is the author of “Doctored: The Disillusionment of an American Physician” and “Intern: A Doctor’s Initiation.”
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