以病人為師

Learning From My Oldest Patients

By MIKKAEL A. SEKERES, M.D.

 JANUARY 22, 2015 11:38 AM January 22, 2015 11:38 am

http://nyti.ms/1ySq0Sd via @nytimeswell

作者提到了每當在高齡患者身上使用新的治療來延長患者生命時，他都會想這麼做是不是破壞了原先基因和環境先設定好天擇的力量？

一次回診時，醫師問這93歲患者最近在家做什麼事？這老先生用力地聽清楚問題後，說，「我昨天去打保齡球」，患者太太也點點頭回應。醫師有點訝異的抬起頭來，問分數如何呢？患者說，「第三局138分最好，第四局只打了109分」不可置信的醫師，問患者的太太，那你呢？太太回答說，「我不打保齡球，我跳繩，每天200下」

這兩位高齡患者，看著下巴掉下來的醫師，笑得開懷，並問醫師，「不然你覺得我們兩個在家做什麼？坐在沙發上，看電視？」

醫師也舉了他70多歲的岳父母的，社交行程比他們年輕人還要滿，也參加化妝舞會。

這患者要離開診間時，醫師起身幫忙開門，順口問了患者一個問題，

“What is your secret to remaining so active, and to being married for as long as you have?”

這對老夫妻，笑著回答，

“I take a bath every day,”
“He really does,” she confirmed.

每日行醫我們提供患者醫療服務，同時也以患者的狀況，自我反省。如以上好的長壽的習慣，就應該要學習，而不好的，就警惕自己不可，所謂見賢思齊焉，見不賢而內自省也。

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Dr. Mikkael Sekeres is director of the leukemia program at the Cleveland Clinic.

感控專輯（麻疹, MERS-CoV（Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus）)

繼上次的美國Disney Land麻疹傳染事件，這次台灣常接觸入出境旅客的昇恆昌員工也中標了，因為這是一個地球村的概念了。

7人群聚感染麻疹 都是免稅店員

2015-05-27

記者林惠琴／台北報導 自由時報

疾管署上週公布免稅店發生麻疹感染群聚事件，昨日宣布再新增3名個案，包含24歲女性、22歲與31歲男性，累計達7人，均為台北市內湖昇恆昌員工，相關接觸者擴大為1668人，已追蹤1452人，預計將持續監測至6月11日。

為防範疫情擴大，衛生單位已安排該店員工接種麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗（MMR），也發函各縣市政府，請鼓勵接觸外籍旅客頻繁的商店、旅館、觀光遊憩場所業者，可以提供員工接種MMR疫苗服務，以降低感染與傳播疾病風險。

新SARS 逼近台灣

致死率4成 韓暴增4例

2015年05月27日     

【綜合報導】死亡率高達4成的中東呼吸症候群冠狀病毒感染症（MERS-CoV，前稱新SARS），可在4小時內傳人！南韓一名女子因照顧感染該症的父親，在病房待了4小時，昨證實染上MERS-CoV，成為南韓第四起確診病例，昨並傳出有醫師及護士也疑遭感染。目前我和南韓一年有逾115萬人次交流，疾管署說，此症目前無疫苗及藥物可治療，不排除會傳入台灣。感染科醫師警告，MERS-CoV傳染力比SARS更強，是防疫警訊。

主要在沙烏地阿拉伯等中東國家流行的MERS-CoV（Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus），目前已知碰觸或吸入染病駱駝、病患的飛沫和分泌物會被傳染，其致死率約40.7%，遠高於SARS（Severe Acute Respiratory Syndrome，嚴重急性呼吸道症候群）的9.6%，現已在全球造成1142人感染、465人死亡。 

中東呼吸症候群冠狀病毒

我疾病管制署副署長周志浩昨說，目前無疫苗及藥物可治療，從南韓已證實的4起病例可觀察到傳染仍不脫親密接觸者範圍，研判當地疫情仍屬局限性人傳人，無社區流行跡象，該署暫不會提高對南韓的旅遊疫情建議等級，邊境將維持發燒監測做法，暫不對來台的南韓旅客有其他特殊措施。

但周志浩坦言，台灣未來也可能出現病例，該署現階段評估最大風險是來自中東，針對此症的旅遊疫情建議（第1級風險最低，第3級最高），沙烏地阿拉伯為第2級，建議避免去農場、可接觸駱駝的場所，阿拉伯聯合大公國、約旦、卡達、伊朗、阿曼、巴林為第1級，建議加強個人衛生。 

MERS-CoV和SARS比較表

傳染力比SARS更強

台大兒童醫院感染科主任黃立民說，SARS通常要等患者出現嚴重肺炎時才有強大傳染力，從南韓現況來看，第3例76歲男病患應該還沒病重到入住加護病房，僅住一般病房，女兒才能長時間陪伴，患者既未病重便可傳染，顯示MERS-CoV病毒傳染力比SARS更強，加上此症致死率遠高於SARS，若傳染力又高，對各國都是防疫考驗。

黃立民說，所幸目前此症病毒只傳給家人等密切相處者，尚未傳給鄰居，成為有效的人傳人，但若病毒突變，威脅勢必大幅提高。 

未提高南韓旅遊警示

周志浩表示，此症病毒有無突變還要分析，不過若已突變到傳染力大幅增強，中東以外地區的確診數應有明顯攀升，但目前非中東國家還是只有零星病例。

周志浩說，我國自SARS疫情後已建置傳染症醫療網，台灣一旦有此症確診病例，會優先轉送地區內專責醫院隔離治療，其接觸者也會隔離觀察，民眾不用擔心。

據統計，去年國人赴南韓62.6萬多人次，南韓來台52.7萬多人次；觀光局說，南韓出現病例是境外移入，並非流行地區，故南韓出團不受影響。外交部說，暫不提高南韓旅遊警示，但呼籲民眾在當地注意個人衛生。

至於風險最高的中東地區，觀光局說，台灣團一年約5千人，該局已發文給旅行社，提醒業者留意避免騎乘駱駝，並加強防疫，業者回報出團不受影響。 

MERS-CoV預防之道

★赴中東地區，應勤洗手，少到人群聚集或空氣不流通地方，避免前往當地農場、接觸駱駝或生飲駱駝等動物奶

★南韓已有4起確診病例、2起疑似病例，尚無社區流行跡象，民眾前往當地，只須注意個人衛生及勤洗手即可

★自中東返台，若出現發燒或急性呼吸道症狀，應通報港埠檢疫人員，配合檢疫、後送作業

★從中東返台14天內，如有呼吸道或發燒症狀，須戴外科口罩速就醫，並告知旅遊史

資料來源：疾管署 

透析院所評量證書 台灣腎臟醫學會

要不要加洗(腎) 次數？

HEALTH

Most Doctors Give In to Requests by Parents to Alter Vaccine Schedules

By CATHERINE SAINT LOUISMARCH 2, 2015

http://nyti.ms/1wHHQBm

這篇文章提到了美國多數的小兒科醫師都默許(acquiesce)過家長們要求延後疫苗注射時間，雖然這樣對小孩的健康防疫能力是不好的。這些默許家屬們的醫師說這是為了和家屬建立信任以及不要失去病人。現今的醫療慢慢走向視患者為"partners"，而非過往傳統的"patients"。

“It is sad that we are willing to let children walk out of our offices vulnerable to potentially fatal infections,” he said. “There’s a fatigue here, and there’s a kind of learned helplessness.”

作者在內容中提到的無助感、疲憊感，我們也是曾深有同感，尤其是在患者應該透析的狀況下，建議患者透析，卻被拒絕時。

看到這裡讓我最近遇到的一件事情浮上心頭，一位從開始進入透析最只洗二次的病人，近期來常會有單次體重增加4公斤以上，並且抽血報告尿素氮、血鉀、血磷等都過高，患者說話也都有不好的氣味，這符合透析劑量不足現象，建議患者應週四來加洗腎，對身體比較好，患者說「我們只是想賺錢」。聽到這樣的言論，我們只能表明立場說這是專業醫療上的建議，除此，對於患者這種偏差的想法，我們也是無言以對，也許這也是現今健保下，扭曲的醫療狀況之一。

會給這位患者加洗次數的建議，是有必要的，因為也曾經有幾位堅持每週一次或是二次的透析患者，在透析日前，因為過多的毒素或是水份，而發生不幸，司機也曾經要去接患者時，就看著救護車在眼前揚長而去，患者就走了。或是說一到院透析時，就發生緊急事件。上述這位患者因為家屬幾乎都沒有來了解病情，我們也不知道家屬了解患者狀況與否？最怕的是出事後，才來了解病情的家屬了。因此，我們只能把這次溝通的過程，仔細的記錄在病歷上。

然而幸運的是，並不是所有患者或是家屬都如以上這位一般，另一位也是一週洗二次的患者，也是透析劑量不足需要加次數 了，家屬也來過幾次和大家都認識。我在患者的聯絡本上寫上建議加洗的建議，家屬很客氣的回覆，文字中明理的陳述，讓我們在這樣的醫療環境下，就算繼續維持一週二次的透析治療，也覺得心安。

本文的作者提到，他能了解這些妥協並且繼續治療要求延後疫苗注射的小兒科醫師們的心情，並舉了一個例子，他說「你不能因為患者不戒菸，就把他踢出診間吧？」

The American Academy of Pediatrics advises doctors to keep skeptics in the fold, lest the doctors lose the opportunity to educate, cajole or persuade them.

美國的小兒醫學會也建議醫師，收起心中的批評或是懷疑不配合疫苗醫療的家屬，這樣才不會失去教育或是勸導他們的機會。看到這段文字，我心中真是會心的一笑，原來醫師們不皆國界，都是需要忍耐不了解或是不理性的家屬的。

麻疹(measles)、傳染病、肺結核(TB)

APRIL 17, 2015 | 

• PHYSICIAN'S FIRST WATCH

Disneyland-Associated Measles Outbreak Is EndingFREE

The California Disneyland measles outbreak that began in late December is "nearing an end," the Associated Press reports. That outbreak accounted for 111 of the...

剛才看到這新聞，去Disneyland玩，還會得到麻疹(measles)？真是始料未及，或是說樂極生悲？大家到Disneyland玩，應該是高高興興，完全放鬆，也許對於周遭的防禦（有人咳嗽或是自己要常洗手、或是出外玩，飲食就沒有那麼在意了）失去戒心。

Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6414a1.htm?s_cid=mm6414a1_w

提到，measles是一高度傳染性疾病，2000年，美國就宣佈排除於measles疫區，若有偶發病例，都是境外移入。這次Disneyland自2014年12月爆發的measles病例，至2015年4月初，共有159例， 這其中超過80%都是沒有打疫苗或是不知是否打過疫苗，或是infants年齡太小，還不能打疫苗。

當疑似measles病患來看診時，我們應該如停處置？CDC說
Patients with suspected measles should be promptly screened before entering waiting rooms and appropriately isolated (i.e., in an airborne isolation room or, if not available, in a separate room with the door closed), or have their doctor's office appointments scheduled at the end of the day to prevent exposure of other patients (9).

經過SARS或是之前H1N1的洗禮，以上的做法我們一點都不陌生。然而，對於measles這樣一個疾病，我們真的能做到如上嚴格的隔離標準？看診前，單獨的隔離或是安排於一天的最後一位看診。

然而，讓我想到的是之前某透析診所發生的事。一位B型肝炎加腎臟病患者從醫院出院，開始至住家附近的診所常規透析。2個月後來因為腹水和咳嗽又去住院，痰液Acid fast stain 1+。衛生單位（所），於是通知透析診所，要列出患者有密切接觸的醫護人員和病人名單，通知去照胸部X光。這件事對資深醫護人員應該是司空見慣的事了，因為在醫院時應該都會遇到。在診所內此患者隔壁床患者當然就被通知去照x-ray，當然是沒事，而且被衛生單位（所）順口衛教半年後要再回診追蹤，並且說「這是因為你的洗腎診所隔壁床患者有肺結核，這樣的病人應該要隔離洗腎」。

這位患者於是氣急敗壞地跑回來他的透析診所要找醫師算帳，說為什麼把他排在肺結核的隔壁床？若有什麼事（被傳染），要怎麼負責？

就透析院所而言，院所事前根本不知道這患者有AFS 1+（若有，沒治療前，誰敢接啊？），醫護人員也是和這位氣沖沖患者同時知道接觸到肺結核患者，醫護也同樣是受害者，怎麼被當作是加害者呢？任憑醫護們怎麼說明，這位患者還是聽不進去，只好電話連線至衛生單位（所），解鈴還須繫鈴人。這時候衛生單位人員電話一個接過一個，最後到了衛生所護理長出來處理，她說她就是當日處理的人，但是，她沒有說這樣的話啊？是患者誤解了。經過這樣的處理，患者總算有點了解這整個肺結核醫療處置過程，對於透析診所就沒有那麼的責怪。

在這件對患者的醫療處置上，再次驗證了醫療行為上，要謹言慎行，不然會對同樣醫療人員產生傷害，大家不得不慎乎！

下背痛用什麼藥？(acetaminohpen or NSAID?)

MEDICAL NEWS | PHYSICIAN'S FIRST WATCH
April 1, 2015

Acetaminophen Ineffective for Low Back Pain

之前聽腎臟科的老前輩開玩笑地說，醫院的腎臟科門診對面就是風濕科，左邊是骨科。每次看到這二科的病人領藥後一大包的帶回家，真是造就了許多胃腸科和腎臟科的病人啊！

而身為一位腎臟科醫師，我們所受到的訓練也是要減少NSAID止痛藥，因為它的腸胃道和腎臟方面副作用，是令人謹記在心。然而，我們洗腎病人因為年齡高下背痛的比例也不少，開acetaminophen真的效果不如NSAID來得好。有了這篇meta-analysis，我想不能再錯怪骨和風濕科同仁開的NSAID，而我們在遇到下背痛的患者，也許可以考慮開一下NSAID，因為

"Acetaminophen is not effective for relieving low back pain, according to a BMJ meta-analysis."

Researchers analyzed the results of 13 trials encompassing 5400 patients with either spinal pain or knee or hip osteoarthritis who were randomized to acetaminophen or placebo. In two studies on low back pain, acetaminophen did not appear to improve pain, disability, or quality of life. In the remaining studies on hip or knee osteoarthritis, acetaminophen appeared to provide a small — but not clinically significant — benefit in relieving pain and disability.

In addition, patients taking acetaminophen were nearly four times more likely than placebo recipients to have abnormal liver function test results.

醫師因為擔心患者腎或是胃腸副作用而開立acetaminophen，也不要忘了，這些人可能遭受肝功能的受損。

原文連結：

For Low-Back Pain, Acetaminophen Is No Better than Placebo http://shar.es/1gJAfk

Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials http://www.bmj.com/content/350/bmj.h1225

止痛劑(NSAID)和心臟病(MI, ACS)

MEDICAL NEWS | PHYSICIAN'S FIRST WATCH
February 25, 2015
Study Highlights Risks with NSAID Use After Myocardial Infarction

雖然這已經不能算是新聞了，NSAID在心臟病患者(MI)身上，使用上要小心。

A JAMA study raises specific concerns about the safety of nonsteroidal anti-inflammatory drugs among people who've had a recent myocardial infarction. (NSAID Use With Antithrombotic Therapy After MI http://ja.ma/1LMlVVP)

Using data from national registries, Danish researchers studied over 60,000 people with a first MI, one third of whom received a prescription for an NSAID following discharge. Overall, NSAID users had double the rate of bleeding events as nonusers. In particular, people taking standard dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel had 3.3 bleeding events per 100 person-years; the addition of an NSAID increased this risk to 7.6 events per 100 person-years. Increased bleeding risks were found even when NSAIDs were used for 3 days or fewer.

因為MI後，可能會服用ASPIRIN或是CLOPIDOGREL，再加上NSAID，更會加重出血的機會，有些人甚至會增加血栓的機會。甚至，用3天短期的NSAID也會有這樣的結果。

In addition, the rate of cardiovascular events was increased by the addition of an NSAID to other drugs.

The authors note that NSAID use in people with established heart disease remains common, despite guidelines discouraging this practice.

然而目前的醫療上，NSAID使用在一些已經確診心臟病患者身上，是很常見的（因為NSAID止痛效果還是比ACETAMINOPHEN好啊），雖然心臟醫學會是反對這樣開藥的。

Editorialists conclude that for now, "practitioners would do well to advise patients with cardiovascular disease against all NSAID use (except low-dose aspirin), especially patients with a recent acute coronary syndrome."

結論：還是請大家儘量不要在心臟病患者，特別是近期有MI(ACS)患者身上使用NSAID，這樣才能趨吉避凶啊！