止痛劑(NSAID)和心臟病(MI, ACS)

MEDICAL NEWS | PHYSICIAN'S FIRST WATCH
February 25, 2015
Study Highlights Risks with NSAID Use After Myocardial Infarction

雖然這已經不能算是新聞了，NSAID在心臟病患者(MI)身上，使用上要小心。

A JAMA study raises specific concerns about the safety of nonsteroidal anti-inflammatory drugs among people who've had a recent myocardial infarction. (NSAID Use With Antithrombotic Therapy After MI http://ja.ma/1LMlVVP)

Using data from national registries, Danish researchers studied over 60,000 people with a first MI, one third of whom received a prescription for an NSAID following discharge. Overall, NSAID users had double the rate of bleeding events as nonusers. In particular, people taking standard dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel had 3.3 bleeding events per 100 person-years; the addition of an NSAID increased this risk to 7.6 events per 100 person-years. Increased bleeding risks were found even when NSAIDs were used for 3 days or fewer.

因為MI後，可能會服用ASPIRIN或是CLOPIDOGREL，再加上NSAID，更會加重出血的機會，有些人甚至會增加血栓的機會。甚至，用3天短期的NSAID也會有這樣的結果。

In addition, the rate of cardiovascular events was increased by the addition of an NSAID to other drugs.

The authors note that NSAID use in people with established heart disease remains common, despite guidelines discouraging this practice.

然而目前的醫療上，NSAID使用在一些已經確診心臟病患者身上，是很常見的（因為NSAID止痛效果還是比ACETAMINOPHEN好啊），雖然心臟醫學會是反對這樣開藥的。

Editorialists conclude that for now, "practitioners would do well to advise patients with cardiovascular disease against all NSAID use (except low-dose aspirin), especially patients with a recent acute coronary syndrome."

結論：還是請大家儘量不要在心臟病患者，特別是近期有MI(ACS)患者身上使用NSAID，這樣才能趨吉避凶啊！

Epo (ESA) 和癌症 (「Z > B」)?

利大於弊 ?

Besides stimulating erythropoiesis, Epo has been shown to have both anti-apoptotic and pro-proliferative actions in endothelial cells, brain +/- spinal cord, kidney and heart. Furthermore, Epo has also been shown to promote angiogenesis in endothelial cells. These non-erythroid functions of Epo are not fully understood.

任何藥物都有利與弊，患者常會要求或是問他每週施打的Epo (ESA)劑量為多少？打少了還會抗議。然而，是不是打愈多的Epo愈好？是不是愈高的血色素(Hb)愈好？

過高的Hb會引起一些血栓性的疾病，所以在2010年FDA已下修Hb值為不要超過11 g/dl。
FDA Drug Safety Communication: Modified dosing recommendations to improve the safe use of Erythropoiesis-Stimulating Agents (ESAs) in chronic kidney disease

In controlled trials with CKD patients, patients experienced greater risks for death, serious adverse cardiovascular reactions, and stroke when administered ESAs to target a hemoglobin level of greater than 11 g/dL.

[6-24-2011] http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm259639.htm

然而，最近KI有篇文章整理了Epo和癌症的關係，因為Epo會引起血管新生(angiogenesis)，而這angiogenesis也是癌症是否惡化的關鍵因子。因此，建議有癌症病史的患者，Hb不要超過 10 g/dl，以免症狀惡化或是復發。

Kidney Int. 2014 Jul;86(1):34-9. 

Treatment with erythropoiesis-stimulating agents in chronic kidney disease patients with cancer.

Nephrology Literature on ESA usage in Patients with CKD and Cancer

• The TREAT trial was a landmark study in the field of nephrology which was published in 2009 in the NEJM. The TREAT (and CHOIR) trials changed how we treated anemia. In this study, more than 4000 diabetic CKD patients with anemia were randomized to either higher hemoglobin (Hb) target (13 g/dl) with darbepoetin or lower hb target (9 g/dl) in placebo arm. Surprisingly, there was a trend towards increased risk of death due to cancer in the Epo group (darbepoetin alfa group 39 deaths, placebo group 25 deaths, P=0.08). Also, in patients with a previous history of cancer, there was increased mortality due to malignancy in Epo group (darbepoeitin alpha 14/188 deaths, Control 1/160 deaths, P=0.002). 這是第一篇提醒我們Epo和癌症的相關性。

Clinical Implications and Recommendations for ESA use in Patients with CKD and Cancer 
1. The nondialysis CKD/ESRD patient with current cancer:

• Suggest generally limiting the Hb target to an upper level of 10 g/dl to prevent risk of stroke and mortality with higher Hb targets.

2. The nondialysis CKD/ESRD patient with a previous history of cancer:

• For up to 5 years after potential cure, treat with ESAs as if active cancer was present, maintaining an upper limit of Hb of 10 g/dl.

少即是多

Original Investigation | January 12, 2015
LESS IS MORE



MEDICAL NEWS | PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Diabetes Frequently Overtreated in Older Adults

老年或是體虛的糖尿病患者，不要把血糖控制得太好，這是早已知道的事，而然最近就發生在一位出院洗腎病人身上。在住了5個多月後，總算能出院了，當然身體瘦弱，住院即用insulin治療高血糖。

一次洗腎後到家，說昏迷（我們最擔心這樣的事...），原來是低血糖，說是等交通車太久，加上洗腎少灌一次牛奶，早上來洗腎時，家屬也是照打insulin的結果。因為這一次的經驗，家屬要求收針前測血糖，低的話，要注射葡萄糖，當然我們就教導家屬要減少注意insulin。

結果一次，來洗腎時低血糖（家屬當天早上也有打insulin)，收針補了葡萄糖，到家後說10分鐘後昏迷，就走了...

然而，年輕, 健康的DM患者，得確是值得嚴格控制血糖，hemoglobin A1c levels below 6.5%–7%。

Using 2001–2010 NHANES data, researchers studied a nationally representative sample of 1300 diabetics aged 65 or older. Approximately 50% were considered relatively healthy, 28% were in complex health, and 21% were in poor health. In each health category, roughly 60% of patients had an HbA1c measurement below 7%; of these, over half received treatments that can lead to severe hypoglycemia (insulin or sulfonylureas).

The authors point to the many poor outcomes with hypoglycemia, including death, heart disease, falls, and dementia. "Therefore," they conclude, "intensive strategies to lower glucose levels may result in more harm than benefit, especially among older, sicker patients."

醫生請閉嘴、仔細聽

The Opinion Pages | OP-ED CONTRIBUTOR

Doctor, Shut Up and Listen

By NIRMAL JOSHIJAN. 4, 2015

Photo

CreditJeannie Phan

Doctor, Shut Up and Listen
http://nyti.ms/14bgED2

這個標題吸引了我，什麼事要讓醫師閉嘴呢？

故事提到一位因為心悸看了6個醫師的女性，後來被轉給精神科。精神科醫師仔細的評估，發現患者在服用減肥藥，請她停用後，症狀就解決了 ，問患者為什麼沒有向之前醫師說有在服用減肥藥呢？患者說"she’d “never been asked."

文中提到，根據一個研究，大約一半的出院或是門診患者，對於醫師的診斷或是病情指示，仍然不清楚。醫師平均只聽患者18秒，就打斷患者的談話。

另外，缺乏同理心，也是一項問題，例如，有次患者淚流滿面談到自己親人的過世，醫師下一句話就問 “How is your abdominal pain?”

另外，「A good bedside manner is simply good medicine.」
醫師也是需要表現地有禮貌，具良好的溝通技巧的，例如作者的同事有一次就說了一個例子：一位控制很差的DM患者，遇到一位熱心的女meta醫師，

“I can’t continue to do this anymore,” he told her, on the verge of tears. “I’ve just given up.”

She placed a hand on his shoulder and just sat with him. After a pause, she said: “You have a heart that still beats, and legs you can still walk on — many of my patients don’t have that privilege.”

Five years later, recalling this episode, her patient credits her with inspiring him to take better care of himself. The entire encounter took less than five minutes.

患者還是非常需要醫師鼓勵的

舉我診所的例子，一位吐coffee ground的洗腎患者，請他去胃腸檢查，家屬猶豫，不是很急切，我心想真是奇怪。後來，問起原因，才知道不良於行的患者，出門還要兒子沒有上班時才能載送，家屬又不想影響兒子的工作，不想讓兒子請假，真是天下父母心啊！

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Nirmal Joshi is the chief medical officer for Pinnacle Health System.

醫院的假日

CreditiStock

Christmas in the Hospital
By HAIDER JAVED WARRAICH, M.D.  DECEMBER 25, 2014
Christmas in the Hospital http://nyti.ms/1H0W8Dk via @nytimeswell

聖誕節剛過，沒有人想要假日在醫院，然而，不管是患者或是醫護，假日在醫院出現都是不得已的。

Thanksgiving時，患者常因和家人吃大餐，鹽分太多，而有skyrocketing blood pressures。過年時的急診室，就像一個菜市場熱鬧。而Christmas是最peaceful的節目，這時候的患者也特別的grateful。

因為在Christmas時，護理站有吃不完的糖果和巧克力，甚至到bedside都有，吃到讓人牙齒痛。護理師或是住院醫師們會戴起聖誕老人的裝飾，或是麋鹿的鼻子逗弄大家開心，就像一個小型的萬聖節一般。

然而並不是所有事都是令人開心的，也有在Christmas Eve被診斷出brain cancer，但是患者又想急著出院回家過節。在美國，Christmas或是過年前後，醫院的死亡率是比較高的(是經由統計57 million official death certificates produced in the United States between 1979 and 2004)，此外交通意外也比較多。

在Mexico或是作者老家Pakistan，在特別的節日過世也是不錯的選擇。相對於美國人，他們和台灣人一樣，不喜歡在節日時有喪事，因為日後遇到這節日時會引起悲傷的回憶。

Haider Javed Warraich is a physician at the Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston and author of the novel “Auras of the Jinn.”

診所搬遷經驗談

搬來診所新地點後一週多了，拿到開業執照，一切漸漸上軌道，患者們習慣了環境，一致覺得一樓的格局動線比較方便，空間規劃也更佳（我心中OS: 當然，這是花大筆租金的結果啊）。回想這幾個月來的一切，真是如釋重負。

從診所的選址，要能容納30床的格局，至少要150坪的醫療空間（不含倉庫或是機械等物），最好能有污水納管，而不用自做污水處理系統，這樣的地點真是不好找。然而，最困難的問題是，因為診所遷移，會擔心患者是否流失？當時，護理人員不斷地的提醒我，我們從鳳山區移至苓雅區，大約相隔了3.5公里，這在高雄市區算是跨了很大的距離，在這透析戰區而言，中間會有多少的院所等待接收我們loss的腎友？甚至出現反遷移的聲音，這真是讓我天人交戰啊！

然而，隨著裝修工程的完工，衛生所，工務局一關一關的審查通過，確定了在11/29選舉日當天週六投票後傍晚，開始搬遷，大家一起來新診所看9合1選舉結果。因此，當晚透析機廠商先把機器搬過來，搬家公司開始搬這近8年來累積下來的物品，和病床。一車又一車的載送，本來想說開票結束，我們也應該搬完了。但是老到的搬家大哥說：「會搬到半夜12點」，天啊！

最後，拉下鐵門回家休息的時間是，半夜2點，連巡邏的警察都跑來問，你們在做什麼？

隔天是週日，大家中午又來整理物品，先準備隔天週一醫療用物，以及試機運轉是否順暢，和處理一下鄰居的問題，說要阻撓診所明天的開業，唉，說來話長...

隔日早上苓雅區衛生所承辦人員，7點半就來點床和機器（原本約8點，為了不影響病人，特地提早到），照相記錄，順利通過，可開始洗腎友，鳳山衛生所也在同時檢查舊診所是否拆除招牌和移走機器和床位，兩邊一致檢查通過。8點半開始打針，比平常時慢了一個半小時，腎友多數能諒解。

回首這近一年來選址到開業，和房東在房租上拉鋸戰，和大樓住戶們協商溝通開會（有幾戶反對透析行業進駐），和廠商們商談裝修細節，和政府單位往返聯絡法規細節。最後，溝通患者來遷移，這其中的辛酸真不是文字能表達的。然而，最重要的是腎友，這有賴診所內的護理、司機、和所有工作人員的同心協力，讓腎友全部順利的移動，完全沒有流失，真是要好好的感謝他們。

看到夜晚招牌燈亮起的時刻，心中真是感動！

診所遷移應注意事項及日本行感想

經營了七年多的診所，原本處在大樓五樓以上四層樓，沒有一樓的門面，雖然租金便宜，但是長久而言不易接觸到過路患者或是家屬，實在是一大弱點。在醫療市場經營壓力逐漸增加的此時，半年前決定找尋合適的一樓店面。從去年冬天起和房東拉鋸戰下，慢慢拉下房東所希望的租金，然後在夏天前承租下來，開始裝修。

接著才發現這棟約10戶住戶的住商混合大樓，住戶們中有幾位「非常」不希望洗腎診所來租，甚至有住戶說洗腎是「嫌惡設施」，這是讓醫療人員非常失望的，幫助人的行業竟然被誤解這麼深？但，這只是少數住戶的個人看法。

經過了之前幾家洗腎診所的設立，我們發現最重要的污水要有納入城市的污水下水道系統（這樣才不用煩惱自行處理污水），還有建物的使用執照是否為G3？（店舖，若無超過500 m2，則不用變更使用執照）除此之外，大致上都是一些老規定，大家已能掌握。我在今年6月承租前也問衛生所，承辦人員提醒我是否使用執照為G3？若是，就沒有問題了，因此我就放心開始裝修，這期間也是和住戶們不斷的溝通協調，努力達到他們的要求，甚至我被拱上當無給職管委會的主委。

結果，在裝修快要完成前，我去電衛生所準備做遷移的程序申請時，才知道之前住戶們也「幫」我行文問建管處和衛生局了，衛生所人員提醒我，今年7月17日又多了一條新規定，「以一戶為單元」，也就是不能承租過大的面積（超過500 m2），若一戶超過500 m2，一樣要去走變更建物使用執照的路線，儘管現場就是G3。經過了解，幸好，沒有超過這範圍，不然又要走另一條申請路線了。在此提出，供大家參考。

高雄市建築物免變更使用執照辦法
http://build.kcg.gov.tw/upload/0307260001.pdf
中華民國 103 年 07 月 17 日高市府工建字第 10335293300 號令修正

第六條 建築物依本辦法免辦理變更使用執照者，除小學教室符合附表所列兼作用途及範圍者外，以一戶為單元，並應符合下列規定：
一、變更使用項目為單一項目者，其實際使用面積不得逾附表所定之規模。
二、變更使用項目為二項以上者，其實際使用總面積不得逾附表所定各該使用項目中最小限制之規模。
三、同一樓層免變更使用項目以一項為限，且應以整層為之。

自行開業後，七年沒放過長假，這次參加高雄縣醫師公會每年的出國旅遊至日本京都賞楓，真是美不勝收，看到日本的這些美景、歷史古文物、古城、和溫泉，祖先們留下來這些資產讓他們大賺觀光財，我就想到台灣，我們留下什麼給下一代呢？

後記：這次到日本，五天四夜，每天早上皆起床晨跑2公里，看楓跑步的心情真是大好，也把吃的熱量消除掉一些。