高級心臟救命術(ACLS)、洗腎

這高級心臟救命術(ACLS)的訓練在透析院所的評鑑時，並不是常態要求的項目，但是對病人安全，則是相當重要的一部份。因為唯有「醫」、「護」人員皆熟悉於這高級心臟救命術(ACLS)，對病人的醫療品質才有更好的幫忙。因此我們主動要求院所內的人員，必須要通過這ACLS考試。在經過了2天的上課和實作教學，也感謝高雄榮總的急診科醫師群精彩上課。

ACLS Provider Course 成績(101.03.3-4高雄榮總)通過名單如下：
A04 張智鴻 C10 張貴雯  C12 吳佳芳
通過學員請利用郵政劃撥帳號：1511882-8，戶名：「中華民國急救加護醫學會」

鍵球菌(Group D Streptococci)、髂腰肌膿瘍(iliopsoas abscess)、洗腎

一位原先在本診所洗腎的患者，因為和工作人員一些小事不和而離開到別處院所透析，農曆年前得知，這患者已經到高雄長庚醫院住院幾個月。共住院約半年，農曆年後，患者出院了，希望回來本診所這裡繼續透析。因此我們查詢她的出院病歷摘要，得知原來是發生了罕見的感染，鍵球菌(Group D Streptococci)菌血症併發多處的軟組織膿瘍，而且還有髂腰肌膿瘍。

1.STREPTOCOCCUS Group D sepsis with multiple lower trunk soft tissue abscess， right iliopsoas abscess 

腰肌膿瘍是一種相當少見的疾病，不幸的是發生了，治療上感謝許國泰主任的細心照顧，並且長期治療。因為這鏈球菌通常寄生在口腔,，皮膚，腸道和上呼吸道，所以要去追查這感染的來源，因為這病人也合併貧血，所以就安排了胃鏡和大腸鏡檢查，發現有大腸息肉和逆流性食道炎。

2.Colon polyp s/p polypectomy (Pathology tubular adenoma)

3.Reflux esophagitis C/W GERD LA classification Gr-A

患者這次從高雄長庚醫院出院回來，半年來，瘦了10公斤，走路飄搖，除了抗生素的使用外，我們也盡力在透析照顧上讓患者得到最好的品質。

附中文資料供參考，只是這是克雷白氏菌，不是這次的鍵球菌。

[PDF] 

肺炎克雷白氏桿菌引起之猛暴性腰肌膿瘍--病例報告

www.tsim.org.tw/journal/jour11-4/P11_165.pdf

腎病症候群(nephrotic syndrome)、甲狀腺低能(hypothyroidism)

一位C型肝炎合併腎病症候群患者（切片報告是：MEMBRANOUS GLOMERULONEPHROPATHY），多年前有甲狀腺低能並且服用甲狀腺素，近來因為水份累積了10多公斤，影響到那開完冠狀動脈繞道手術（CABG），對利尿劑無反應，所以開始利用透析和純脫水模式，來排除水份。

除了水腫之外，這阿伯說話很慢，聲音很厚重是他的特點。看到附來的病歷資料有甲狀腺低能，隨口問起是否服用甲狀腺素補充，患者說停掉幾年了，於是乎就測了一下甲狀腺功能，報告如下：

T4	四碘甲狀腺素	2.20		4.87-11.72 ug/dL 動物: 2.5-5.0 ug/dl
TSH	甲狀腺促進素	224.4784		0.350-4.940 mIU/L(原廠參考值)

這是一個典型的甲狀腺功能不足，而且症狀也稍有，於是乎重新加入甲狀腺素來補充。
腎病症候群(nephrotic syndrome)和甲狀腺低能(hypothyroidism)在過去的文獻也常有被提及。

Thyroid dysfunction and kidney disease - European Journal of ...

www.eje-online.org/content/160/4/503.full - 

由 P Iglesias 著作 - 2009 - 被引用 54 次 - 

人工腎臟選擇(dialyzer, artificial kidney)、洗腎

一位因全身性紅斑性狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus, SLE）而透析10年的女性患者，一開始是在台中娘家住，後來結婚後搬到高雄來，因此到本診所來透析。患者平常的血壓約只有收縮壓90-100 mmHg，透析中常常下降到70-80 mmHg。在台中用的是CTA-1500的人工腎臟，因每個診所所備用的人工腎臟選擇(dialyzer, artificial kidney)不盡相同，而本診所沒有這個人工腎臟，因此必須更改為已有的來使用。一開始因為看到她的低血壓之故，所以選用的是初步的Fresenius polysulfone F8HPS系列，但是患者在用這人工腎臟時，會感覺透析中不適而且血壓下降的頻率較之前在台中為高。後來，再比較現有的AK，找到一個能讓患者於透析中較穩定的選項FX 60M。

Fresenius Polysulfone® Low-Flux HPS Dialysers

F4HPS F5HPS F6HPS F7HPS F8HPS F10HPS Ultrafiltration coefficeint(ml/h-mmHg) 4.3 6.2 8.5 9.8 11.1 18 Clearances:(ml/min) Urea 160/190/207 174/217/240 183/237/268 186/240/273 188/242/278 193/258/300 QB=200/300/400 ml/min Creatinene 131/155/164 152/182/197 167/206/228 172/214/240 175/220/248 180/226/255 Phosphate 95/115/122 120/145/158 140/170/190 150/182/202 156/190/210 170/210/233 Vitamin B12 50/56/58 65/74/78 80/92/98 90/105/112 102/118/125 125/142/151 Effective surface are (㎡) 0.7 1.0 1.3 1.6 1.8 2.4 Priming volume, blood (ml) 42 6.3 82 98 110 138 Membrane Low-Flux High Performance Fresenius Polysulfone® F4HPs-F8HPS: wall thickness 40μm/inner diameter 200 μm F10HPS: wall thickness 35 μm/inner diameter 185 μm Sterilisation method In-Line Steam

綠色鏈球菌(Viridans streptococcus)、齒源性感染、洗腎

一位60歲的糖尿病洗腎患者，5年前之前曾有mycotic abdominal mycotic aneurysm而開刀，近日間斷性的發燒數天，除了發燒當時畏寒發抖外，人無特別不適，一開始也覺得可能是當時的感冒病毒之故，後來一次夜晚發燒，帶至急診抽血（含血液細菌培養），當下急診也是無特別的發現，只約了3天後的感染科門診回診。然而，三天後門診時查報告發現，血液培養有長出細菌，因為簽入住治療。數天後，以下的報告回來：


檢驗(微生物)項目:
項目(檢體)                 細菌及生長狀態(日期)
=======================================================
Blood Culture(B)           Viridans streptococcus 4/4(0130)
Blood Culture(B)           Viridans streptococcus 4/4(0130)


因擔心有心膜炎，因此也安排了心臟超音波，幸好沒有，報告如下：
#Conclusion: dilated LA & LV, trivial MR & AR & TR，adequate LVP


只是這細菌是從那裡來的呢？經過高雄長庚感染科劉建衛內科部長和黃文琦醫師細心的檢查和照顧，發現可能是從不合用的假牙磨損牙齦產生傷口，讓細菌從這地方進入身體中，而引起敗血症。


以下高雄醫學大學附設中和紀念醫院 口腔顎面外科，所做出的研究報告，可以發現得確是如此：

[PDF] 

齒源性感染之細菌色及抗生素敏感性試驗之回溯性研究

www.aoms.org.tw/member/academic/academic01/.../16-1-17-29.pdf

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蘭氏陽性菌最多，有136 株(57.6%)，其中以Viridans streptococcus 最常見

交界處節律(junctional rhythm)、洗腎、瓣膜性心臟病(valvular heart disease)

寄件者 集放箱

一位剛出院的高血壓併有瓣膜性心臟病(valvular heart disease, moderate mitral valve regurgitation)的洗腎患者，量血壓時，發現心跳過慢，只有40多下/min。人是沒有什麼症狀，但是血壓低，收縮壓約110 mmHg。熱心的唐珮芳護理師馬上推來心電圖機，接上一看，如上圖，看不到P波。因為是剛開始洗腎時，心想是不是電解質異常（例如高血鉀），引起這樣的交界處節律(junctional rhythm)於是就再等等看透析的效果，到了當日透析要結束前，仍然是這樣的心律，於是再檢視出院的藥物，發現有可能引起心臟節侓改變的藥物，於是交代家屬回家後停用此藥。下次來，就看到下圖，除了左下角的偶發的AVB(Atrioventricular block)，心臟回復到正常的sinus rhythm。當患者有身體上的異常時，再次檢視藥物是必要的，才能發現問題並處理它。

心房顫動(Atrial Fibrillation)、支氣管擴張症(Bronchiectasis)、洗腎

一位合併有支氣管擴張症(Bronchiectasis)的洗腎患者剛出院，血壓不高，收縮壓只有約100 mmHg，心跳快，機警的護理師余秋慧立即推來心電圖機，看到以下的心電圖。

寄件者 集放箱

這是合併肺部疾病的患者常有的心房顫動(Atrial Fibrillation)，太快的心律會讓患者不適，也會讓血壓下降，讓透析過程不順利，所以必須要積極處理。因此我們給予藥物治療後，心律由最上約140/min，在透析快結束前降至約106/min。讓患者能安全的透析的重點在：找出問題所在並適切的處理。